BAB III

KASUS

A. Identitas

Penderita

Nama : By. Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal Lahir : Barabai, 06 September 2019

Umur : 0 hari

Orangtua

Nama ayah : Tn. AS Nama ibu : Ny. N

Usia : 28 tahun Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : Akademi Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Murakata Komplek DPRD

B. Anamnesis

Riwayat Kehamilan Ibu

• Hamil kedua (G2P1A0), UK 41-42 minggu + JTHIU + post date +

R/KPD> 12 jam

• Selama kehamilan ibu rajin kontrol ke bidan trimester 1 (kontrol 1x obat

yang diterima vit ) trimester kedua (kontrol 2x obat yang diterima vit ) dan

trimester ketiga (control 4x obat yg diterima vitamin dan Fe)

26
 • Pada usia kehamilan 15-16 mgg ibu pernah mengalami anemia dengan Hb

9,3 gr/dl

• Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat

• BB Ibu naik 19 kg selama kehamilan dari 50 kg menjadi 69 kg

Riwayat Persalinan

 Proses Persalinan di RSUD Damanhuri Barabai, bayi lahir tanggal 06 September

2019 jam 09.15 WITA

 Bayi lahir Spt BK Aterm/dokter spesialis kandungan/3090g/ AS 1/1/3

 Bayi lahir tidak langsung menangis, usaha bernafas lambat dan warna kulit

membiru

 Jenis kelamin Perempuan

 Bayi dikirim ke ruang perinatologi karena bayi tidak langsung bernafas spontan

atau menangis

Penilaian bayi dengan Skor Downe’s

0 1 2 Nilai

Frekuensi < 60 60-80 >80 1

nafas

Air entry Udara masuk Penurunan Penurunan Berat 1

bebas Ringan

Sianosis - Hilang dengan Menetap 1

O2

Retraksi - Ringan Berat 1

27
 Merintih - Dapat didengar Dapat didengar -

(Grunting) dengan stetoskop tanpa stetoskop

Total 4

C. Pemeriksaan Fisik Bayi

a. Tanggal : 06 September 2019

b. Umur : 0 hari

c. Berat badan : 3090 gram

Panjang badan : 55 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

d. APGAR score : 1-1-3

e. Score Down :4

f. Tanda vital

Kesadaran : tidak menangis kuat, gerak kurang aktif

Denyut jantung : 140 kali/menit, reguler

Suhu : 36,0 °C

Frekuensi napas : 70 kali/menit

Capillary Refill Time : <3 detik

Kepala/leher :

Rambut : rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata, karakteristik

lurus, tidak ada alopesia

28
Kepala : Bentuk bulat lonjong, simetris, UUB dan UUK belum

menutup, wajah simetris, terdapat kaput suksadeneum

Mata : Palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak mudah dicabut,

konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil berdiameter 2

mm/2 mm, isokor, reflek cahaya +/+.

Telinga : Simetris, pinna terbentuk sempurna, rekoil cepat kembali, tidak

ada auricula accessoria

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada pernapasan

cuping hidung

Mulut : tidak ada sianosis, tidak ada labiopalatoschizis, refleks sucking

(+) dan rooting (+), terpasang OGT

Lidah : Bentuk simetris, tidak anemis, warna merah muda

Tenggorokan : Uvula ditengah.

Leher : Kaku kuduk tidak ada, tidak tortikolis, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening

Toraks :

Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat retraksi di supraclavicula, tampak areola

tinggi tonjolan 3-4 mm.

a. Pulmo

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi supraclavicula

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

29
 Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, dan merintih , tidak ada

rhonki dan wheezing.

b. Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat.

Palpasi : Thrill tidak ditemukan.

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan

Batas kiri : ICS V linea midclavicula kiri

Batas atas : ICS II linea parasternal kanan

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada bising.

Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak distensi, tali pusat tampak segar

Palpasi : Tidak ada hepatomegali, lien sulit teraba, massa tidak teraba.

Perkusi : timpani, dan tidak ditemukan adanya asites

Auskultasi : Bising usus terdengar

Genital : Perempuan

Anus : Anus paten, tidak ada atresia ani, mekonium (+)

Ekstremitas : Kedua lengan dan tungkai dalam posisi fleksi, edema tidak ada,

goresan telapak kaki jelas pada 2/3 anterior

Denyut a. femoralis : teraba (+) regular, kuat angkat

Tulang belakang : tidak ada spina bifida, tidak ada meningokel, tidak ada

deformitas

Tanda-tanda fraktur : tidak ada

Tanda kelainan bawaan : tidak ada

30
Tanda Ortholani-Barlow : tidak ada

Neurologi : Refleks Moro (+), Refleks Hisap (+), Refleks

Pegang (+) Refleks Rooting (+)

Masa gestasi : 40-41 minggu

D. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
6 September 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.4 14.00-24.00 g/dl
Leukosit 56.86 4.00-19.5 ribu/ul
Eritrosit 4.69 4.80-7.10 juta/ul
Hematokrit 43.7 42.00-62.00 vol%
Trombosit 406 220-490 ribu/ul
RDW-CV 16.3 11.50-14.70 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 93.2 80.0-96.0 Fl
MCH 30.7 27.0-31.0 Pg
MCHC 32.9 32.0-36.0 %
HITUNG JENIS
Neutrofil% 36.4 50.0-70.0 %
Limfosit% 57.6 25.0-40.0 %
Monosit% 3.2 4.0-6.0 %
Eosinofil% 2.1 1.0-3.0 %
Basofil% 0.7 0.0-1.0 %
Neutrofil# 20.65 2.00-7.00 ribu/ul
Limfosit# 32.74 1.25-4.0 ribu/ul
Monosit# 1.84 0.30-1.00 ribu/ul

31
Eosinofil# 1.21 <3 ribu/ul
Basofil# 0.42 <1 ribu/ul

Radiologi

6 September 2019

Perselubungan pada paru kiri

Cor ukuran normal

32
Dilatasi usus, udara tidak sampai distal colon

Tulang-tulang yang dapat dilihat intak

Kesan :

1. Pneumonia

2. Susp. Enterocolitis

E. Resume

Nama : By. Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 0 hari

Berat badan : 3090 gr

Panjang badan : 52 cm

Suhu : 36,0ºC

Denyut jantung : 140 kali/menit

Frekuensi napas : 70 kali/menit

Skor Down : 6

CRT : <3 detik

Keluhan utama : Bayi lahir tidak langsung menangis.

Uraian :

33
1. Bayi lahir tanggal 06 September 2019 pukul 09.15 WITA di RSUD Damanhuri

barabai dengan spontan BK + BBLC+ BCB + SMK +Asfiksia Berat+ Distress

respiratory e.c. susp. Sepsis neonatorum awitan dini (SNAD)

2. Bayi lahir tidak langsung menangis, dengan AS/SD : 1,1,3/4.

3. Bayi lahir dengan berat 3090 gram, panjang badan 55 cm, lingkar kepala 34 cm

dan lingkar dada 33 cm.

4. Bayi tidak menangis kuat, dan gerak kurang aktif.

5. Ibu memiliki faktor risiko minor KPD > 12 jam dan bayi memiliki nilai

APGAR rendah

F. Diagnosis Kerja Awal

I. Gawat napas et causa susp Sepsis neonatorum awitan dini (SNAD)

II. Asfiksia Berat

III. Berat Badan Lahir Cukup

IV. Bayi Cukup Bulan

V. Sesuai Masa Kehamilan.

G. Penatalaksanaan

I. Termoregulasi (36,5-37,5 C)

II. O2 (+) neopuff peep 7

III. Infus D10% 180cc/hari

Asam amino 6% 30cc/hari

34
 IV. i.v Picyn 2x150mg

i.v Gentamicin 1x12mg

i.m. vit. K 1 mg

Gentamicin Zalf

V. Monitor : Keadaan umum, tanda vital, BAB, BAK

I. FOLLOW UP

Tanggal 07-09-19 08-09-19 09-09-19

Usia 1 hari 2 hari 3 hari
Subjective
Gerakan : aktif Lemah + +
Menangis : kuat + + +
Kuning + - -
Kejang + - -
Benjolan kepala - - -
BAB - + -
BAK + + +
Objective
Berat Badan 2935 2945 2885
Nadi 140 134 132
RRx/mnt 56 57 50
Suhu oC 37,1 36,7 36,8
Kulit : Kemerahan - + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik + - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik - - -
Hidung : Pernapasan
- - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Leher : Kaku kuduk - - -
Toraks : Retraksi + - -
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
BBLC, BCB, SMK, Gawat Naps e.c.susp SNAD,
Assessment Kejang neonatorum ec susp HIE+ Pasca asfiksia berat
35
Programs
Thermoregulator + + +
Terapi O2 0,5 LPM 0,5 LPM 0,5 LPM
Infus D10% 180cc/24jam 180cc/24jam 276cc/24jam
AA 6%
50 cc/24jam 60 cc/24jam 60 cc/24jam
i.v Picyn 2x150mg
+ + -

i.v Gentamicin
1x12mg + + +

Loading Sibital 60 mg + - -
Inj sibital 2x7,5 mg + + +
Feeding 5cc/2
1cc/ 2jam 3cc/2 jam
jam/ASI/SF
OGT OGT
OGT
Rencana - -
Hasil pemeriksaan
- - -
penunjang

Tanggal 10-09-19 11-09-19 12-09-19

Usia 4 hari 5 hari 6 hari
Subjective
Gerakan : aktif + + +
Menangis : kuat + + +
Kuning - - -
Kejang - - -
Benjolan kepala - - -
BAB + + -
BAK + + +
Objective
Berat Badan 2910 2980 3000
Nadi 120 129 124
RRx/mnt 58 56 57
Suhu oC 36.6 36,7 37,2
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Phlebolitis - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik - - -
36
Hidung : Pernapasan
- - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Leher : Kaku kuduk - - -
Toraks : Retraksi - - -
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
BBLC, BCB,
SMK, Gawat
Naps e.c.susp BBLC, BCB, SMK, post gawat
SNAD, Kejang nafas+ pneumonia + Kejang
Assessment neonatorum ec neonatorum ec susp HIE+ Pasca
susp HIE+ asfiksia berat
Pasca asfiksia
berat
Thermoregulator + + +
Terapi O2 0,5 LPM - -
Infus D5 ¼ NS 240cc/24jam 240cc/24jam 220cc/24jam
AA 6%
60 cc/24jam 60 cc/24jam -
i.v Picyn 2x150mg
+ + +

i.v Gentamicin
1x12mg + + +

Loading Sibital 60 mg - - -
Inj sibital 2x7,5 mg + + +
Feeding 10cc/ 2jam 15cc/2 jam
20cc/2
coba oral dan coba oral dan
jam/oral
OGT OGT
Rencana - -
Hasil pemeriksaan
- - -
penunjang

37