SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amalia Yusairah Arham

Tempat, tanggal lahir : Tanjung redeb, 10 Desember 1995
Tanda pengenal : KTP No. 6403055012950001
Alamat :Jl. Murjani II, RT 017, Kelurahan Karang Ambun, Kecamatan
Tanjung Redeb, Kota Berau, Kalimantan Timur, 77311

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Memberi kuasa kepada :
Nama : Kevin Prasetya Raharjo
Tempat, tanggal lahir : Salatiga, 29 September 1996
Tanda pengenal : KTP no. 6371012909960006
Alamat : Jalan Banjar Permai III no 89 Kel. Pemurus Dalam, Banjarmasin,
Kalimantan Selatan, 70248

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk mengurus segala
sesuatunya yang berhubungan dengan pengurusan Ijazah Profesi Dokter dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : Amalia Yusairah Arham
Tempat, tanggal lahir : Tanjung redeb, 10 Desember 1995
Tanda pengenal : KTP No. 6403055012950001
Alamat :Jl. Murjani II, RT 017, Kelurahan Karang Ambun, Kecamatan
Tanjung Redeb, Kota Berau, Kalimantan Timur, 77311
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, 16 Agustus 2019

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kevin Prasetya Raharjo Amalia Yusairah Arham