SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ida Bagus Dama Wisnumurti Palguna
No. KTP : 5103020504010009
Tempat/Tgl. Lahir : Denpasar, 05-04-2001
Alamat : BR. Kangkang Pererenan, RT000/RW000
: Kel. Pererenan Kec. Mengwi, Badung, Bali

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:

Nama Lengkap : Ngakan Made Cahaya Dwika Kusuma
No. KTP : 5104041006010002
Tempat/Tgl. Lahir : Gianyar, 10-06-2001
Alamat : BR. Manukaya Anyar, RT000/RW000
: Kel. Manukaya, Kec. Tampaksiring, Gianyar, Bali

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk melakukan pengembalian Toga Wisuda
PIHAK PERTAMA dengan ke Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Airlangga yang
bertempat di Jl. Dharmawangsa Dalam, Surabaya.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 13 Agustus 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ngakan Made Cahaya Dwika Kusuma Ida Bagus Dama Wisnumurti Palguna