SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : I Komang Ery Purnama Warsana Putra

Tempat, Tanggal Lahir : Lebih, 06 Januari 1996
Alamat : Jalan Gunung Patas gg VIII no 5 Padangsambian kelod, Bali
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:

Nama : Ni Made Lintya Andani

Tempat, Tanggal Lahir : Singaraja,
Alamat : banjar dinas widarbasari, ds padangbulia, kec sukasada buleleng
NIK : 5108056301950006

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil STR milik PIHAK PERTAMA, di
Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 4 September 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Ni Made Lintya Andani I Komang Ery Purnama Warsana Putra

 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Natalia Jennifer Handika

Tempat, Tanggal Lahir : Singaraja, 12 Januari 1996
Alamat : Jalan Danau Tamblingan no 87, Batujimbar, Sanur
NIK : 5108065201960001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:

Nama : Made Adhyatma Prawira Natha K

Tempat, Tanggal Lahir : Singaraja, 23 Maret 1995
Alamat : Jl. P.Obi Gg Melon Banyuning Utara
NIK : 5108062303950007

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil STR milik PIHAK PERTAMA, di
Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 2 September 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Made Adhyatma Prawira Natha K Natalia Jennifer Handika