SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Devita Nur Amelia
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 29 Mei 1995
Alamat : Jln. Panglayungan 3 no 18-20 04/01 Panglayungan kecamatan
Cipedes
NIK : 3278026905960007
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada:
Nama : Muhammad Adam Zulqarnain
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 11 Januari 1998
Alamat : Jl. Adipati Kertamanah No. 39R, Baleendah
NIK : 3204321101980006
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil STR milik PIHAK PERTAMA,
di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK
PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 4 September 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Muhammad Adam Zulqarnain Devita Nur Amalia