BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Satria

No. Kartu : 0000918339726

Diagnosa : KB (Suntik)

Alamat : Desa Lamadong II

No. Telp :-

Tgl. Pelayanan : 18 April 2015

Dengan ini menyatakan telah menerima Pelayanan KB di Polindes Lamadong II,

wilayah kerja UPTD. Puskesmas Momunu. Demikian surat pernyataan ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamadong II, 18 April

2015

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Momunu Nama
Peserta

Dian Hamid Madusila, SKM Ny. Satria

Nip. 19770510 200003 2 006

 BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Samsiar

No. Kartu : 0000918081729

Diagnosa : KB (Implant)

Alamat : Desa Lamadong I

No. Telp :-

Tgl. Pelayanan : 18 April 2015

Dengan ini menyatakan telah menerima Pelayanan KB di Polindes Lamadong II,

wilayah kerja UPTD. Puskesmas Momunu. Demikian surat pernyataan ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamadong II, 18 April

2015

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Momunu Nama
Peserta

Dian Hamid Madusila, SKM Ny. Samsiar

Nip. 19770510 200003 2 006

 BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Sauda

No. Kartu : 0000917476874

Diagnosa : KB (Suntik)

Alamat : Desa Taluan

No. Telp :-

Tgl. Pelayanan : 23 April 2015

Dengan ini menyatakan telah menerima Pelayanan KB di Poskesdes Taluan, wilayah

kerja UPTD. Puskesmas Momunu. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taluan, 23 April 2015

Mengetahui
Kepala UPTD. Puskesmas Momunu Nama
Peserta

Dian Hamid Madusila, SKM Ny. Sauda

Nip. 19770510 200003 2 006