PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY MILI
Jln.Wijaya Kesuma Gg. III, Desa Way Mili Kec. Gunung Pelindung, Kode Pos 34198

SURAT IZIN INSTANSI

NOMOR : / / XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rohman Aribowo A, A.Md.KL
NIP/NRP : 19790914 200804 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Way Mili
Instansi : UPTD Puskesmas Way Mili
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : NOVA RATNA DEWI
Nomor Registrasi :1444202300019457
NIP/NRP :199612042019032001
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil
Pangkat Golongan : Pengatur (II c)
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Way Mili

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Lampung Timur Kepala UPTD Puskesmas Way Mili

dr. Satya Purna Nugraha Rohman Aribowo A, A.Md.KL

NIP.19760722 200604 1 008 NIP.19790914 200804 1 001

Pemohon

Nova Ratna Dewi,.A.Md.Farm

NIP.19961204 201903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY MILI
Jln.Wijaya Kesuma Gg. III, Desa Way Mili Kec. Gunung Pelindung, Kode Pos 34198

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : / / XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rohman Aribowo A, A.Md.KL
NIP/NRP : 19790914 200804 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Way Mili
Instansi : UPTD Puskesmas Way Mili
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : NOVA RATNA DEWI
Nomor Registrasi :1444202300019457
NIP/NRP :199612042019032001
Jabatan : Asisten Apoteker Terampil
Pangkat Golongan : Pengatur (II c)
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Way Mili

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS WAY MILI
terhitung tanggal …………………. s.d …………….. memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai ....................................................................................................................

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Lampung Timur Kepala UPTD Puskesmas Way Mili

dr. Satya Purna Nugraha Rohman Aribowo A, A.Md.KL

NIP.19760722 200604 1 008 NIP.19790914 200804 1 001

Pemohon

Nova Ratna Dewi,.A.Md.Farm

NIP.19961204 201903 2 001
Kategori : Kab/Kota : KAB. LAMPUNG
PPIH Provinsi : LAMPUNG
TIMUR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/TENAGA KEFARMASIAN dengan kelengkapan data
sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1807034412960001
Nama : NOVA RATNA DEWI
Tempat Lahir : JABUNG
Tanggal Lahir : 04-12-1996
Status : MENIKAH
DUSUN II DESA WAY MILI RT/RW 008/004
Alamat : KECAMATAN GUNUNG
PELINDUNG KABUPATEN
LAMPUNG TIMUR
Kode Pos 34388
No. HP 085377417973
Email : novard21@gmail.com
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG TIMUR

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 16.6.1.80143
Jurusan : D III FARMASI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 08-09-2016

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG FARMASI

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Pengelola Kes. Haji Prov./Kab. : 2022

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199612042019032001
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS WAY MILI
Bagian : PENUNJANG MEDIS
Sebagai : TENAGA KEFARMASIAN
Mulai Tugas : 01-03-2019
JL. WIAYA KUSUMA GG 03 DESA WAY
MILI RT/RW 008/004 KECAMATAN
Alamat Unit Kerja : GUNUNG PELINDUNG KABUPATEN
LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG TIMUR

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Lampung Timur Kepala UPTD Puskesmas Way Mili

dr. Satya Purna Nugraha Rohman Aribowo A, A.Md.KL

NIP.19760722 200604 1 008 NIP.19790914 200804 1 001

Pemohon

Nova Ratna Dewi,.A.Md.Farm

NIP.19961204 201903 2 001