Singaparna, 02 April 2018

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Tinewati
Di
Singaparna

Perihal : Permohonan Pindah Kerja

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : JAJAT SUDRAJAT
NIP : 198206152014
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Tempat Kerja :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pindah bekerja ke Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya. Adapun
alasaan saya mengajukan pindah kerja tersebut adalah keinginan untuk dapat lebih mengembangkan diri dan
menambah wawasan.

Besar harapan saya, kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan saya tersebut dan atas kebijaksanaan
serta pengertiannya saya ucapkan terimakasih.

Dengan Surat Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, Atas dikabulkannya saya Ucapkan
Terimakasih

Singaparna, 02 April 2018

Pemohon,

Mirwan Setiawan, S.ST

NIP. 19812712 200902 1 001

Singaparna, 20 Maret 2017

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
 Kabupaten Tasikmalaya
Di

Singaparna

Hal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan hormat

Yang Bertandatangan Dibawah ini :

Nama : Mirwan Setiawan, S.ST
Pendidikan Terakhir : D IV Analis Kesehatan
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 27 Desember 1981
NIP : 19811227 200902 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pranata LabKes Muda / III c
Unit Kerja : DTP Puskesmas Tinewati Kec. Singaparna

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Pindah Kerja dari UPT Puskesmas DTP Tinewati Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya ke Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya adapun alasan Kepindahan sebagai berikut:

1. Sudah bekerja di UPT Puskesmas DTP Tinewati Kabupatyen Tasikmalaya dengan masa Kerja 08
Tahun 01 Bulan
2. Untuk menambah pengalaman dan wawasan

Sebagai bahan pertimbangan Saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK 100% PNS
3. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Foto copy Ijazah Terakhir
5. Foto copy Kartu Pegawai Negeri Sipil
6. Surat Keterangan tidak sedang dalam proses hukuman disiplin dan/ atau tidak sedang menjalani
hukuman disiplin pegawai
7. Surat Keterangan riwayat penjatuhan hukuman disiplin yang ditandatangani kepala SKPD
8. Surat Keterangan tidak sedang mengikuti tugas belajar yang di tanda tangani kepala SKPD
9. Surat Keterangan bebas permasalahan hutang /piutang yang di tanda tangani bendahara gaji
10. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
11. Surat Keterangan bebas narkoba dari Laboratorium Kesehatan
12. Penilaian prestasi kerja PNS (PPKPNS) tahun 2015 dan 2016
Demikian surat Permohonan Saya buat dengan sesungguhnya, Atas dikabulkannya saya ucapkan
terimakasih
Hormat saya,

Mirwan Setiawan, S.ST

NIP. 19811227 200902 1 001

Singaparna, 20 Maret 2017

Kepada
Yth.Walikota Tasikmalaya
Kota Tasikmalaya
Di Tasikmalaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan ini saya mengajukan permohonan alih tugas dari UPT Puskesmas DTP Tinewati
ke Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya dengan alasan Mendekati Keluarga dan pindah domisili ke
Tasikmalaya, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mirwan Setiawan, S.ST
Pendidikan Terakhir : D IV Analis Kesehatan
NIP : 19811227 200902 1 001
Pangkat/Gol Ruag : Penata/ IIIc
Jabatan : Pranata LabKes Muda
Alamat : Kp. Mekarsari RT 002 RW 002 desa Singasari Kec. Singaparna Kabupaten
Tasikmalaya
No Telp/HP : 082121863632
Dengan ini saya mengajukan permohonan ini agar dapat kiranya diterima menjadi karyawan
di Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya, Saya akan bekerja seoptimal mungkin rajin, jujur,
bertanggung jawab dan akan memberikan yang terbaik.
Sebagai bahan pertimbangan Saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK 100% PNS
3. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Foto copy Ijazah Terakhir
5. Foto copy Kartu Pegawai Negeri Sipil
6. Surat Keterangan tidak sedang dalam proses hukuman disiplin dan/ atau tidak sedang menjalani
hukuman disiplin pegawai
7. Surat Keterangan riwayat penjatuhan hukuman disiplin yang ditandatangani kepala SKPD
8. Surat Keterangan tidak sedang mengikuti tugas belajar yang di tanda tangani kepala SKPD
9. Surat Keterangan bebas permasalahan hutang /piutang yang di tanda tangani bendahara gaji
10. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah
11. Surat Keterangan bebas narkoba dari Laboratorium Kesehatan
12. Penilaian prestasi kerja PNS (PPKPNS) tahun 2015 dan 2016
Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya sampaikan, besar harapan saya agar
Bapak/ Ibu dapat mengabulkannya, persyaratan lain akan menyusul bila diperlukan,
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Mirwan Setiawan, S.ST

NIP. 19811227 200902 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP TINEWATI
Jl.Raya Barat Singaparna Tlp. (0265) 543630
 Nomor : 440 / 033 /PKM/ 2016
Sifat : Biasa Tinewati, 20 Maret 2017
Lamp : 1 (satu) Berkas K e p ad a
Perihal : REKOMENDASI Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tasikmalaya
di
TASIKMALAYA

Merujuk Surat Permohonan dari :

Nama : Mirwan Setiawan, S.ST

NIP : 19811217 200902 1 001

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 27 Desember 1981

Pangkat/Gol.Ruang : Penata / IIIc

Jabatan : Pranata Lab Pada UPT Puskesmas DTP Tinewati Kabupaten Tasikmalaya

Alamat : Kp. Mekarsari RT 002/RW 002 Desa Singasari

Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya

Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk pindah tugas dari UPT Puskesmas
DTP Tinewati Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya ke Dinas Kesehatan Kota
Tasikmalaya, dengan pertimbangan surat pemohon terlampir.

Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih

Singaparna, 20 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Tinewati

dr.Hj.Saidah,MH.Kes
NIP. 19710801 200212 2 005