Anda di halaman 1dari 1

Campalagian, November 2014

Nomor :
Perihal :
Kepada
Yth. Inspektur Kab. Polewali Mandar
Di-
Polewali Mandar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurpadlia Ekawati, AMd.Keb


NIP : 198808162010012014
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Katumbangan Kec. Campalagian

Dalam rangka kelengkapan berkas usulan perpindahan dari Pemerintah Kabupaten Polewali
Mandar Sulawesi Barat ke Pemerintah Kota Makassar Sulawesi Selatan dengan ini mengajukan
permohonan kepada bapak agar kiranya dapat menerbitkan Keterangan Bebas Hukuman
Disiplin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Rekomendasi dari instansi yang bersangkutan

Menyetujui
Ka. Dinas Kesehatan Kab. PolMan Yang Bermohon

Drg. Nurwan Katta Nurpadlia Ekawati, AMd.Keb

Anda mungkin juga menyukai