Nomor :
Perihal :
Kepada
Yth. Inspektur Kab. Polewali Mandar
Di-
Polewali Mandar
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dalam rangka kelengkapan berkas usulan perpindahan dari Pemerintah Kabupaten Polewali
Mandar Sulawesi Barat ke Pemerintah Kota Makassar Sulawesi Selatan dengan ini mengajukan
permohonan kepada bapak agar kiranya dapat menerbitkan Keterangan Bebas Hukuman
Disiplin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Rekomendasi dari instansi yang bersangkutan
Menyetujui
Ka. Dinas Kesehatan Kab. PolMan Yang Bermohon