Buntok, 18 Agustus 2020

Kepada
Y
Nomor : Lepas. th. Kepala Badan Kepegawaian
Lampira : 1 (satu) Eksemplar. dan Pengembangan Sumber
n : Permohonan surat pernyataan Daya Manusia (BKPSDM)
Perihal untuk kelengkapan mutasi Kabupaten Barito Selatan.
luar daerah atas nama
Slamet Rezki Albar, S.IP di-
NIP. 19961025 201708 1 001
Sanggu

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SLAMET REZKI ALBAR, S.IP

NIP : 19961025 201708 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Ajudan Bupati Barito Selatan
Instansi : Sekretariat Daerah Kab. Barito Selatan
Alamat Domisili : JL. Pelita Raya No. 305 F
No. telp/HP : 082115155022

Mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Pernyataan dalam

bentuk:

1. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses atau menjalani hukuman

disiplin; dan
2. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau ikatan
dinas.

Sebagai bagian dari kelengkapan persyaratan mutasi keluar daerah ke

Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat sebagaimana termuat dalam
Peraturan Kepala BKN Nomor 5 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 1 Poin f & i.

Bersama surat ini saya lampirkan juga surat pernyataan pribadi saya
diatas materai 6000 dan surat pernyataan dari pimpinan/atasan langsung
sebagai dasar pertimbangan pemberian surat pernyataan sebagaimana
tersebut pada poin 1 & 2 diatas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan

bantuan dari Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

SLAMET REZKI ALBAR, S.IP

NIP. 19961025 201708 1 001