SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : OKI ALFIN
Alamat : JLN. HR SUBRANTAS GG. DAHLIA, PERUMAHAN KING’S PARK
BLOK B NOMOR 10, RT 003 RW 004 KELURAHAN SIDOMULYO
BARAT, KECAMATAN TAMPAN, PEKANBARU-RIAU, 28294
No KTP : 1401 0219 1190 0002
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ERIK ADITYA GUNAWAN
Alamat : JLN. PUSPITA III BLOK E/7 KOMPLEK BUMI BINTARO PERMAI
JAKARTA SELATAN
No KTP : 3174 1026 1088 0003
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberi kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk mengambil Surat
Tanda Registrasi (STR) di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan data sebagai berikut :
Nomor Registrasi :
Nama : OKI ALFIN
Tempat/Tanggal Lahir: BANGKINANG, 19 NOVEMBER 1990
Kompetensi : DOKTER
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

Demikian surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Medan, 5 September 2015

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ERIK ADITYA GUNAWAN ) ( OKI ALFIN )