LAMPIRAN I KEPEPUSAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR SIPIL NEGARA

NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

Masa penilaian Tanggal 06 Januari 2019 sd 31 Desember 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Wayan Megaputra Supancanata
2 NIP 19870516 201412 1 001
3 Nomor Seri KARPEG B 10017519
4 Tempat dan Tanggal Lahir Kupang, 16 Mei 1987
5 Jenis kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Dokter Umum ( Profesi )
angka kreditnya 207,25
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Penata/IIIc
8 Jabatan Dokter Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama 06 Tahun 06 Bulan
Baru 08 Tahun 06 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Kaputu
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan memperoleh gelar
1. Dokter 150 - 150
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 640 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama - - -
b. Konsul Pertama 1.76 3.08 4.84
2. Melakukan Pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama - - -
b. Konsul Pertama - - -
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan - - -
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum:
a. Tingkat sederhana - - -
b.Tingkat sedang - - -
c.Kompleks Tk.I 23.70 28.50 52.20
d. Kompleks Tk.II - - -
e. Kompleks Tk.III - - -
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana - - -
b.Tingkat sedang - - -
c.Kompleks Tk.I - - -
d. Kompleks Tk.II - - -
e. Kompleks Tk.III - - -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0 - 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K
a. Tingkat sederhana 1.75 4.2 5.95
b. Tingkat Sedang 0 0 0
c. Kompleks Tk.I 0 0 0
d.Kompleks TK.II 0 0 0
8. Melakukan Kunjungan ( Visiste ) pada pasien Rawat Inap 0 0 0
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat sederhana 1.35 2.4 3.75
b. Tingkat Sedang 0 0 0
c. Kompleks Tk.I 3.5 6.5 10
d. Kompleks Tk.II 0 0 0
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2.28 4 6.28
b. Tingkat Sedang 0 0 0
c. Kompleks Tk.I 6.1 10 16.1
d. Kompleks Tk.II 0 0 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 1.44 2.8 4.24
2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 1.36 2.8 4.16
3. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 1.44 2.8 4.24
4. Melakukan Pelayanan KB 1.36 2.8 4.16
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 1.02 2.1 3.12
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.9 3.15 4.05
7. Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
a. Mengumpulkan Data 3 9 12
 b. Mengolah Data 0 0 0
c. Menganalisa Data 0 0 0
8. Melakukan Penyuluhan Medik 2.4 8 10.4

D. Pembuatan Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0
2. Membuat catatan Medik pasien rawat jalan 1.7 2 3.7

E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultsi dari dalam 0 0 0
3. Menguji Kesehatan
a. Menguji Kesehatan Individu 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0
4. Melakukan Visum Et Rertum
a. Tingkat Sederhana 0 0 0
b. Tingkat Sedang 0 0 0
c. Kompleks Tk.I 0 0 0
d. Kompleks TK.II 0 0 0
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian Mayat untuk Pemeriksaan 0 0 0
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0
8. Melakukan Tugas jaga
a. Panggilan / on Call 1.44 2.4 3.84
b. Di Tempat / RS 0 0 0
c. Sepi Pasien 0 0 0
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0 0 0
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan bantuan/Partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana Alam/
wabah di lapangan 0 0 0
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kangker,
YPAC, Olah Raga, dll ) 0 0 0
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0
2. Supervisi di bidang Kesehatan 0 0 0
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua 0 0 0
2. Sebagai Anggota 0 0 0
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya Ilmiah bidang Kesehatan
1. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi
di bidang Kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nasional 0 0 0
b. Dalam majalah Ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia 0 0 0
2. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi
di bidang Kesehatan yang tidak dipublikasi
kan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing - masing :
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0
b. Dalam Majalah 0 0 0
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang Kesehatan yang dipbulikasikan :
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0
b. Dalam Majalah 0 0 0
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0
b. Dalam bentuk Makalah 0 0 0
5. Membuat tulisan Ilmiah Populer di Bidang Kesehatan yang
disebarluaskan lewat media massa. 0 0 0
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di Bidang Kesehatan pada pertemuan Ilmiah. 0 0 0
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan Bahan lainya dibidang Kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang Kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara Nasional 0 0 0
b. Dalam Majalah Ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia 0 0 0
2. Terjemahan/saduran di bidang Kesehatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku 0 0 0
b. Majalah 0 0 0
Jumlah 206.500 96.530 303.030
II PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Mengajar/Pelatih yang berkaitan dengan Kesehatan 0 0 0
B.Peran serta dalam seminar/Lokakarya dalam bidang Kesehatan
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus Aktif 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0
 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai :
a. Pengurus Aktif 0 0 0
b. Anggota Aktif 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Dokter
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota 0.75 0.75 1.5
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan fungsional Dokter 0 0 0

E. Memperoleh Gelar Sarnana lainnya

a. Doktor 0 0 0
b. Pasca Sarjana 0 0 0
c. Sarjana / Diploma IV 0 0 0
Jumlah 0.75 0.75 1.5
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang Layanan Keperawatan 207.250 97.28 304.530

Lampiran usul / bahan yang dinilai

1.
2.
3. Betun,
Pejabat Pengusul

Catatan Tim Penilai

Betun,
Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

Betun,
Pejabat Penilai
 0.12 0 0 0 0
0.022 80 1.76 140 3.08

0.04 0 0 0 0
0.12 0 0 0 0
0.12 0 0 0 0
0
0.17 0 0 0 0
0.17 0 0 0 0
0.3 79 23.7 95 28.5
0.17 0 0 0 0
0.17 0 0 0 0
#REF!
0.17 0 0 0 0
0.17 0 0 0 0
0.17 0 0 0 0
0.17 0 0 0 0
0.17 0 0 0 0
0.18 0 0 0 0
0
0.07 25 1.75 60 4.2
0.18 0 0 0 0
0.18 0 0 0 0
0.18 0 0 0 0
0.18 0 0 0 0
0
0
0.03 45 1.35 80 2.4
0.18 0 0 0 0
0.1 35 3.5 65 6.5
0.18 0 0 0 0
0
0.04 57 2.28 100 4
0.18 0 0 0 0
0.1 61 6.1 100 10
0.18 0 0 0 0
0
0.016 90 1.44 175 2.8
0.016 85 1.36 175 2.8
0.016 90 1.44 175 2.8
0.016 85 1.36 175 2.8
0.012 85 1.02 175 2.1
0.018 50 0.9 175 3.15

0.2 15 3 45 9
 0.2 0 0 0 0
0.1 50 5 0 0
0.4 6 2.4 20 8

0
0.1 50 5 0 0
0.02 85 1.7 100 2

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

0.012 120 1.44 200 2.4

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0
0
0
0.1 50 5 0 0
0
0.1 50 5 0 0
0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0
0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0
0
0
0
0
0.1 50 5 0 0
0
0.1 50 5 0 0
0
0
0
0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0
0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
0
0
0
0.1 50 5 0 0
0
0.1 50 5 0 0
0
0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
150 56.500

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
 0.1 50 5 0 0
0.75 0 0 0 0

0.1 50 5 0 0
0.75 1 0.75 1 0.75
0.1 50 5 0 0

0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0
0.1 50 5 0 0

207.25