II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 10 21 22 20 21 23 22 20 21 20 21 24 23 19 21 18 21 23 21 20 22 12 23 21 24 513 0.8208
2) Konsul Pertama
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.08
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana
2) Sedang
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana 4 3 4 3 4 18 0.09
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 3 4 3 4 2 4 2 2 3 4 4 2 2 4 3 4 4 3 3 2 2 3 2 3 3 75 0.15
5
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat
g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium
2) Dengan pemeriksaan laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call 1 2 2 1 2 8 0.048
2) Di Tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
daerah penyakit menular
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
IV
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
5) Kompleks Tk. III
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap
g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium
2) Dengan pemeriksaan laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call
2) Di Tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
daerah penyakit menular
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana
2) Sedang
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap
g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium
2) Dengan pemeriksaan laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call
2) Di Tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
daerah penyakit menular
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana
2) Sedang
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap
g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium
2) Dengan pemeriksaan laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call
2) Di Tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
daerah penyakit menular
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana
2) Sedang
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap
g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium
2) Dengan pemeriksaan laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call
2) Di Tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
daerah penyakit menular
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis
1) Rawat JalanTingkat Pertama
2) Konsul Pertama
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
e. Melakukan tindakan spesialistik
1) Sederhana
2) Sedang
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
5) Kompleks Tk. III
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks Tk. 1
4) Kompleks Tk.II
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap
g. Melakukan Otopsi
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium
2) Dengan pemeriksaan laboratorium
h. Melakukan tugas jaga
1) Panggilan / on call
2) Di Tempat / RS
3) Di tempat sepi pasien
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
daerah penyakit menular
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lain di
bidang kesehatan
4 Menyusun pedoman pelayanan kesehatan
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 Menyusun juknis pelayanan kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Menyembuhkan penyakit
a. Melakukan Pelayanan Medik Umum
1) Rawat JalanTingkat Pertama 513
2) Konsul Pertama 0
b. Melakukan Pelayanan medik spesialis 0
1) Rawat JalanTingkat Pertama 0
2) Konsul Pertama 0
c. Melakukan Pelayanan Medik Sub spesialis 0
d. Melakukan tindakan khusus dokter umum 0
1) Sederhana 16
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
5) Kompleks Tk. III 0
e. Melakukan tindakan spesialistik 0
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
JUMLAH PRESTASI BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
5) Kompleks Tk. III 0
f. Melakukan tindakan medik sub spesialis 0
g. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 0
1) Sederhana 18
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
h. Melakukan kunjungan visit pasien ranap 75
0
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0
a. Melakukan pemulihan mental 0
1) Sederhana 5
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
b. Melakukan pemulihan fisik 0
1) Sederhana 5
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
0
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
0
pencegahan penyakit
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 140
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
27
balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 80
d. Melakukan pelayanan KB 7
e. Melakukan pelayanan imunisasi 9
f. Melakukan pelayanan gizi 4
g. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0
1) Mengumpulkan data 0
2) Mengolah data 0
JUMLAH PRESTASI BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JML KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
3) Menganalisa data 0
h. Melakukan penyuluhan medik 0
0
4 Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan
0
rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap 75
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 513
0
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat 0
a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 2
b. Melayani konsultasi dari dalam 13
c. Menguji kesehatan 60
1) Menguji kesehatan individu 0
2) Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0
d. Melakukan visum et repertum 0
1) Sederhana 0
2) Sedang 0
3) Kompleks Tk. 1 0
4) Kompleks Tk.II 0
e. Menjadi Saksi Ahli 0
g. Melakukan Otopsi 0
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0
h. Melakukan tugas jaga 0
1) Panggilan / on call 8
2) Di Tempat / RS 0
3) Di tempat sepi pasien 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0
daerah penyakit menular
g. Melakukan Otopsi 0 0 0 0 0 0 0
1) Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
2) Dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
h. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0
1) Panggilan / on call 8 0 0 0 0 0 8
2) Di Tempat / RS 0 0 0 0 0 0 0
3) Di tempat sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
i. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan/
0 0 0 0 0 0 0
daerah penyakit menular
0 0 0 0 0 0 0
6 Pembinaan Peran Serta Masyarakat dalam rangka
0 0 0 0 0 0 0
kemandirian di bidang kesehatan
a. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
1) Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
2) Sedang 0 0 0 0 0 0 0
3) Kompleks 0 0 0 0 0 0 0
4) Kompleks Tk.I 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0
1
Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
4
Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap
1) Sederhana
2) Sedang
3) Kompleks
4) Kompleks Tk.I
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /
wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, OlahRaga)
2 Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan.
a. Mengamati penyakit atau wabah di lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan
3 Pelaksanaan penanggulangan penyakit atau wabah tertentu
a. Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit atau wabah
tertentu.
1) Sebagai Ketua
2) Sebagai Anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1
Pembuatan Karya Tulis atau Karya Ilmiah di Bidang Kesehatan
(…………………………………………..)
NIP : ……………………………………
( ………………………………………………..)
NIP : ………………………………………………