KP 2019 Ok 2

NAMA : YASMIATI LAMPIRAN II-A
NIP : 19680128 198912 2 001 PERATURAN BERSAMA

GOL/RUANG : BIDAN PENYELIA / III D MENTRI KESHATAN DAN
JABATAN : PELK KEBIDANAN PUSK GURUN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BULAN : JANUARI 2017 NOMOR : 110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
Jumlah Prestasi Kerja Harian

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
4. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
5. Diploma II Kebidanan
6. Diploma III Kebidanan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
c Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Gol II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
- Mempersiapan pelayanan kebidanan
Pengkajiaan kepada klien/pasien
B 1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan
Pemeriksaan IVA
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
a. Melakukan pengambilan urin
b. Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana
Melakukan pemeriksaan HB
5. Melakukan pemeriksaan urine
Melakukan pemeriksaan urine protein
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Menyusun rencana operasional asuhan
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause, klimakterium, bayi, anak,
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
sederhana hormonal oral dan suntik

dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
Puskesmas
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas
dengan perawatan
2. Melaksanakan tugas jaga/shif :
Sepi pasien
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. individu di keluarga
b. keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu pada
keluarga/masyarakat/kelompok
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat :
a. Desa/Kecamatan
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko
kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada posyandu
dan dasa wisma
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakkan dan peran serta masyarakat
dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Desa/Kecamatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
pada :
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
JUMLAH TOTAL PELAYANAN
III PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
1. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
2. Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 31 Januari 2017

Ka. UPT Puskesmas Gurun
Dr.Ares Sumantri YASMIATI

NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
NAMA : YASMIATI MENTRI KESHATAN DAN
NIP : 19680128 198912 2 001 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
GOL/RUANG : BIDAN PENYELIA / III D NOMOR : 110/MENKES/PB/XII/2008
JABATAN : PELK KEBIDANAN PUSK GURUN NOMOR : 25 TAHUN 2008
BULAN : PEBRUARI 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 28 Pebruari 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : MARET 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 31 Maret 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : APRIL 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
B Pendidikan dan prlatihan fungsional dibidang
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 30 April 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : MEI 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 31 Mei 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : JUNI 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
Pengembangan Profesi
a.Pembuatan Karya tulis/Karya ilmiah dibidang
kebidanan :
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitan,
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kebidanan
yg diduplikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
yg tidak diduplikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang
kebidanan yang dipublikasikan
secara nasional

kebidanan yang tidak dipublikasikan
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang
kebidanan yang disebar luaskan melalui media
masaa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Juni 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : JULI 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Juli 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : AGUSTUS 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Agustus 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : SEPTEMBER 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, September 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : OKTOBER 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 31 Oktober 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : NOPEMBER 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
E
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 30 Nopember 2017


NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : DESEMBER 2017 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Pemeriksaan IVA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
kebidanan :
yg diduplikasikan
secara nasional
yg tidak diduplikasikan
kebidanan yang dipublikasikan
secara nasional

kebidanan yang tidak dipublikasikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
masaa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah

anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 30 Desember 2017

Dr.Aries Sumantri YASMIATI

NIP. 19700410 200604 1 005 NIP. 19680128198912 2 001
NAMA : YASMIATI
NIP : 19680128 198912 2 001
GOL/RUANG : BIDAN PENYELIA / III D
JABATAN : PELK KEBIDANAN PUSK GURUN
BULAN : JANUARI 2017
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
MENTRI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 110/MENKES/PB/XII/2008
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRIDIT

JABATAN BIDAN PENYELIA
NOMOR :
Masa penilaian bulan : : Juli s.d Desember 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : YASMIATI
2 NIP : 19680128 198912 2 001
3 Nomor Seri Karpeg : N.081460
4 Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 28 Januari 1968
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Bidan D. III
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk I / III. d/ 1 Oktoberl 2012
8 Jabatan Bidan : Bidan Penyelia
9 Masa Kerja Golongan Lama : tahun bulan
Baru : tahun bulan
10 Unit Kerja : UPT Puskesmas Gurun
II ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
2. Strata 1 (S1) Kebidanan/ D IV Kebidanan 40 40 40 40
4. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 25 25 25 25
6. Diploma III Kebidanan 35 35 35 35
kesehatan dan memperoleh Rurat Tanda Tamat
6. Lamanya antara 481 - 640 jam 3 3 3 3
8. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 1.3 3.3 2 1.3 3,3
JUMLAH 66 41.3 107.3 66 41.3 107.3
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 23.91 0.159 24.069 23.91 0.159 24.069
a. Kasus Fisiologis 20.5906 0.025 20.6156 20.5906 0.025 20.6298
Bermasalah 2.9434 0.155 3.0984 2.9434 0.155 3.1834
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 1.577 0.123 1.7 1.577 0.123 1.767
pada :
Bermasalah 1.587 0.058 1.645 1.587 0.058 1.677
b. Kasus Patologis
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
laboratorium
a. Melakukan pengambilan urin 2.3186 2.3186 2.3186 2.3186
sederhana
Melakukan pemeriksaan HB 1.3934 1.3934 1.3934 1.3934
Melakukan pemeriksaan urine protein 0.106 0.106 0.106 0.106
6.Melakukan Pemeriksaan IVA 0.051 0.033 0.084 0.051 0.033 0.102
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1.97 0.015 1.985 1.97 0.015 1.9945
b. Bermasalah 0.089 0.019 0.108 0.089 0.019 0.119
2. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan 0.978 0.012 0.99 0.978 0.012 0.997
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.236 0.015 0.251 0.236 0.015 0.2605
b. Bermasalah 4.069 0.058 4.127 4.069 0.058 4.159
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 21.3346 0.022 21.3566 21.3346 0.022 21.3689
b. Bermasalah 6.383 0.058 6.441 6.383 0.058 6.473
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 3.948 0.015 3.963 3.948 0.015 3.9725
2) Bermasalah 1.038 0.039 1.077 1.038 0.039 1.098
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 14.95 0.022 14.972 14.95 0.022 14.9843
2) Bermasalah 2.0088 0.039 2.0478 2.0088 0.039 2.0688
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
sederhana, hormonal oral dan suntik 22.0086 0.05 22.0586 22.0086 0.05 22.0586
dan KB AKDR 19.731 0.034 19.765 19.731 0.034 19.765

b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
sederhana hormonal oral dan suntik 2.9308 0.021 2.9518 2.9308 0.021 2.9638
dan KB AKDR 1.744 0.156 1.9 1.744 0.156 1.768
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu 18.8269 0.6 19.4269 18.8269 0.6 18.8389
b. Kelompok 4.05 0.046 4.096 4.05 0.046 4.122
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 9.016 0.019 9.035 9.016 0.019 9.046
2) Bermasalah 1.042 0.093 1.135 1.042 0.093 1.186
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis 0.565 0.013 0.578 0.565 0.013 0.585
2. Kasus Patologis 0.661 0.073 0.734 0.661 0.073 1.081
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 12.296 0.191 12.487 12.296 0.191 12.59
b. Bermasalah 2.062 0.117 2.179 2.062 0.117 2.242
2. Kasus Patologis
Melakukan dokumentasi pada asuhan 0.4 0.024 0.424 0.4 0.024 0.438
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 18.8976 0.025 18.9226 18.8976 0.025 18.9368
b. Bermasalah 1.1 0.097 1.197 1.1 0.097 1.25
2. Kasus Patologis
Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas 3.834 0.023 3.857 3.834 0.023 3.87
dengan perawatan
Sepi pasien
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 16.0592 16.0592 16.0592 16.0592
a. individu di keluarga 1.912 0.01 1.922 1.912 0.01 1.928
b. keluarga 2.079 0.052 2.131 2.079 0.052 2.159
keluarga/masyarakat/kelompok 9.79 9.79 9.79 9.79
a. Desa/Kecamatan
kebidanan 7.9768 0.003 7.9798 7.9768 0.003 7.9976
dan dasa wisma 17.231 0.022 17.253 17.231 0.022 17.511

a. Tingkat Desa/Kecamatan 3.96 3.96 3.96 3.96
pada :
C PENGEMBANGAN PROFESI
kebidanan :
pengkajian, survey dan evaluasi dibidang
kebidanan yg diduplikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
kebidanan yg tidak diduplikasikan
b. Dalam bentuk makalah 2 4 6 2 4 6
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dibidang kebidanan yang dipublikasikan

dibidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
masaa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
JUMLAH TOTAL PELAYANAN 321.1758 7.099 328.2748 321.1758 7.099 328.2748
1. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 11 3 14 11 3 14
2. Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 11.8 0.375 12.175 11.8 0.375 12.175
anggota
Jumlah Total Penunjang 22.8 3.375 26.175 22.8 3.375 26.175
JUMLAH TOTAL 409.976 51.774 461.75 409.976 51.774 461.75
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Batusangkar, 30 Desember 2017

1 Surat Peryataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2 Surat Peryataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang
4 dan Seterusrnya
Yasmiati, A.Md.Keb
Nip.19680128 198912 2 001
IV Catatatan Pejabat Pengusul Batusangkar,

1. ............................. Ka.UPT Puskesmas Wilker Gurun
2. ............................
Dr. Aries Sumantri

NIP.19700410 200604 1 005
V Catatan Anggota Tim Penilai
1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai

1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................
NIP.
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA

NOMOR :
Masa penilaian bulan : : Januari s.d Desember 2018
1 Nama : YASMIATI
2 NIP : 19680128 198912 2 001
Baru : tahun bulan

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
6. Diploma III Kebidanan 35 35 35 35
Pendidikan dan prlatihan fungsional dibidang
B
8. Lamanya antara 81 - 160 jam 3.3 3.3 3.3 3.3
JUMLAH 107.3 107.3 107.3 107.3
Bermasalah 3.0984 1.776 4.8744 3.0984 1.776 4.8744
b. Kasus Patologis
pada :
Bermasalah 1.645 0.666 2.311 1.645 0.666 2.311
b. Kasus Patologis

laboratorium
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1.985 0.067 2.052 1.985 0.067 2.052
b. Bermasalah 0.108 0.222 0.33 0.108 0.222 0.33
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.251 0.067 0.318 0.251 0.067 0.318
b. Bermasalah 4.127 0.666 4.793 4.127 0.666 4.793
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 21.3566 0.094 21.4506 21.3566 0.094 21.4506
b. Bermasalah 6.441 0.666 7.107 6.441 0.666 7.107
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 3.963 0.067 4.03 3.963 0.067 4.03
2) Bermasalah 1.077 0.444 1.521 1.077 0.444 1.521
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 14.972 0.094 15.066 14.972 0.094 15.066
2) Bermasalah 2.0478 0.440 2.4878 2.0478 0.440 2.4878
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III 0.005 0.005 0.005 0.005
- Kala IV 0.005 0.005 0.005 0.005
dan KB AKDR 19.765 0.031 19.796 19.765 0.031 19.796

b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III 0.006 0.006
- Kala IV 0.006 0.006
dan KB AKDR 1.9 0.025 1.925 1.9 0.025 1.925
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu 19.4269 0.030 19.4569 19.4269 0.030 19.4569
b. Kelompok 4.096 0.072 4.168 4.096 0.072 4.168
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 9.035 0.030 9.065 9.035 0.030 9.065
2) Bermasalah 1.135 0.144 1.279 1.135 0.144 1.279
b. Kasus Patologis
2. Kasus Patologis 0.734 0.420 1.154 0.734 0.420 1.154
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 12.487 0.804 13.291 12.487 0.804 13.291
b. Bermasalah 2.179 1.332 3.511 2.179 1.332 3.511
2. Kasus Patologis
Melakukan dokumentasi pada asuhan 0.424 0.424 0.424 0.424
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 18.9226 0.107 19.0296 18.9226 0.107 19.0296
b. Bermasalah 1.197 1.110 2.307 1.197 1.110 2.307
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga 2.131 0.080 2.211 2.131 0.080 2.211
keluarga/masyarakat/kelompok 9.79 1.150 10.94 9.79 1.150 10.94
a. Desa/Kecamatan
kebidanan 7.9798 0.062 8.0418 7.9798 0.062 8.0418
dan dasa wisma 17.253 0.500 17.753 17.253 0.500 17.753

pada :
kebidanan :
b. Dalam bentuk makalah 6 6 6 2 8

masaa
anggota
JUMLAH TOTAL 456.976 18.215 475.191 461.75 20.215 481.965
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Batusangkar, 30 Desember 2018

4 dan Seterusrnya
Yasmiati, A.Md.Keb
Nip.19680128 198912 2 001
IV Catatatan Pejabat Pengusul Batusangkar,31 Juli 2018

1. ............................. Ka.UPT Puskesmas Gurun
2. ............................
Dr. Mahdalena Lubis

NIP.19700410 200604 1 005
1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................ ( Osninelli, S.ST.M.Kes )
NIP.19730510 199302 2 002

1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................
NIP.
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA

NOMOR :
Masa penilaian bulan : : Januari s.d Desember 2018
1 Nama : YASMIATI
2 NIP : 19680128 198912 2 001
Baru : tahun bulan

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
6. Diploma III
Pendidikan Kebidanan
dan prlatihan fungsional dibidang 35 35 35 35
B kesehatan dan memperoleh Rurat Tanda Tamat
8. Lamanya antara 81 - 160 jam 3.3 3.3 3.3 3.3
JUMLAH 107.3 107.3 107.3 107.3
Bermasalah 3.0984 1.776 4.874 3.0984 1.776 4.874
b. Kasus Patologis
pada :
Bermasalah 1.645 0.666 2.311 1.645 0.666 2.311
b. Kasus Patologis

laboratorium
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1.985 0.067 2.052 1.985 0.067 2.052
b. Bermasalah 0.108 0.222 0.33 0.108 0.222 0.33
2. Kasus Patologis
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0.251 0.067 0.318 0.251 0.067 0.318
b. Bermasalah 4.127 0.666 4.793 4.127 0.666 4.793
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 21.3566 0.094 21.451 21.3566 0.094 21.4506
b. Bermasalah 6.441 0.666 7.107 6.441 0.666 7.107
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 3.963 0.067 4.03 3.963 0.067 4.03
2) Bermasalah 1.077 0.444 1.521 1.077 0.444 1.521
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 14.972 0.094 15.066 14.972 0.094 15.066
2) Bermasalah 2.0478 0.440 2.488 2.0478 0.440 2.4878
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III 0.005 0.005 0.005 0.005
- Kala IV 0.005 0.005 0.005 0.005
dan KB AKDR 19.765 0.031 19.796 19.765 0.031 19.796

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III 0.006 0.006 0.006 0.006
- Kala IV 0.006 0.006 0.006 0.006
dan KB AKDR 1.9 0.025 1.925 1.9 0.025 1.925
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu 19.4269 0.030 19.457 19.4269 0.030 19.457
b. Kelompok 4.096 0.072 4.168 4.096 0.072 4.168
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 9.035 0.030 9.065 9.035 0.030 9.065
2) Bermasalah 1.135 0.144 1.279 1.135 0.144 1.279
b. Kasus Patologis
2. Kasus Patologis 0.734 0.420 1.154 0.734 0.420 1.154
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 12.487 0.804 13.291 12.487 0.804 13.291
b. Bermasalah 2.179 1.332 3.511 2.179 1.332 3.511
2. Kasus Patologis
Melakukan dokumentasi pada asuhan 0.424 0.424 0.424 0.424
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 18.9226 0.107 19.030 18.9226 0.107 19.030
b. Bermasalah 1.197 1.110 2.307 1.197 1.110 2.307
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga 2.131 0.080 2.211 2.131 0.080 2.211
keluarga/masyarakat/kelompok 9.79 1.150 10.94 9.79 1.150 10.94
a. Desa/Kecamatan
kebidanan 7.9798 0.062 8.042 7.9798 0.062 8.042
dan dasa wisma 17.253 0.500 17.753 17.253 0.500 17.753

pada :
kebidanan :
b. Dalam bentuk makalah 6 6 6 6

masaa
anggota
JUMLAH TOTAL 456.976 18.215 475.766 456.976 18.215 475.766
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Batusangkar, Juni 2018 2018

4 dan Seterusrnya
Yasmiati, A.Md.Keb
Nip.19680128 198912 2 001
IV Catatatan Pejabat Pengusul Batusangkar,31 Juni 2018

1. ............................. Ka.UPT Puskesmas Gurun
2. ............................
Dr. Mahdalena Lubis

NIP.19700410 200604 1 005
1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................ ( Osninelli, S.ST.M.Kes )
NIP.19730510 199302 2 002

1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................
NIP.
3.1944
0.1072
1.776
0.21
0.1072
0.666
0.21
0.051
0.005
0.005
0.075
0.034
326.876 16.84 343.716
456.976 18.215 475.191
456.976 18.215 475.191

LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA

JABATAN BIDAN MADYA
NOMOR :
Masa penilaian bulan : : Juli s.d Desember 2019
1 Nama : YASMIATI
2 NIP : 19680128 198912 2 001
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Bidan D. IV
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV.a/ 1 Oktoberl 2019
8 Jabatan Bidan : Bidan Madya
Baru : tahun bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Gurun

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
2. Strata 1 (S1) Kebidanan/ D IV KEBIDANAN
B Pendidikan dan Pelatihan

JUMLAH
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
Patologis dengan penyakit peryerta kebidaan
pada :
a. Kasus Fisiologis
Bermasalah
b. Kasus Patologis
laboratorium
sederhana
6.Melakukan Pemeriksaan IVA
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis Kebidanan
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu
b. Kelompok
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Puskesmas
dengan perawatan
Sepi pasien
masyarakat
b. keluarga
a. Desa/Kecamatan
kebidanan
dan dasa wisma
pada :
kebidanan :
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil
penelitan, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang kebidanan yg diduplikasikan

dibidang kebidanan yg tidak diduplikasikan

tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan
tinjauan
b. Dalamatau ulasan
majalah ilmiah
ilmiah dengan
yang diakuigagasan
oleh LIPI
sendiri dibidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan

masaa
anggota
Jumlah Total Penunjang
JUMLAH TOTAL
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Batusangkar, 31 Desember i 2019
4 dan Seterusrnya
Yasmiati, A.Md.Keb
Nip.19680128 198912 2 001
IV Catatatan Pejabat Pengusul Batusangkar, 2 Januari 2020
1. ............................. Ka.UPT Puskesmas Sungai Tarab I
2. ............................
Dr. Jonefi
NIP.19801209 200901 1 007
1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................
NIP.
1............................................
2. .........................................
3. .........................................
4. ........................................
NIP.
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
NAMA : YASMIATI MENTRI KESEHATAN DAN
BULAN : JANUARI s/d JUNI 2018 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI KET
JAN PEB MAR APR MEI JUN
1 2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
1. Strata 3 (S3) Kebidanan 200
4. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 25
5. Diploma II Kebidanan 40
6. Diploma dan
kesehatan III Kebidanan
memperoleh Surat Tanda Tamat 60
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 9
4. Lamanya antara 161 - 480 jam 4-3
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Gol II 1.5
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 73 74 73 63 60 30 373 3.200 0.005
a. Kasus Fisiologis 25 23 22 28 25 11 134 0.107 0,008/10
Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 1.776 0.008
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 4 3 4 3 4 21 0.210 0.01
pada :
a. Kasus Fisiologis 25 23 22 28 25 11 134 0.107 0,008/10
Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 0.666 0.003
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 4 3 4 3 4 21 0.210 0.01
Pemeriksaan IVA 3 4 9 1 2 0 19 0.057 0.003
a. Melakukan pengambilan urin 0,003/10
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium 0.001
sederhana
Melakukan pemeriksaan HB 0,006/10
Melakukan pemeriksaan urine protein 0,005/10
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.067 0,005/10
b. Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 0.222 0.001
2. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan 3 4 3 4 3 4 21 0.021 0,01/10


lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.067 0,005/10
b. Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 0.666 0.003
2. Kasus Patologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.094 0,007/10
b. Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 0.666 0.003
2. Kasus Patologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.067 0,005/10
2) Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 0.444 0.002
b. Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan 3 4 3 4 3 4 21 0.420 0.02
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.094 0,007/10
2) Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 0.444 0.002
b. Kasus Patologis
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 1 1 0.005 0.005
- Kala II 1 1 0.005 0.005
- Kala III 0.005
- Kala IV 0.006
sederhana, hormonal oral dan suntik 45 12 17 12 11 8 105 0.105 0.001
menopause, klimakterium, bayi, anak, 3 7 5 5 5 6 31 0.031 0.001
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0.006
- Kala II 0.006
- Kala III 1 1 0.006 0.006
- Kala IV 1 1 0.006 0.006
sederhana hormonal oral dan suntik 15 47 48 35 32 15 192 0.192 0.001
menopause, klimakterium, bayi, anak, 6 4 3 4 4 4 25 0.025 0.001
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Pelaksanaan KIE
a. Individu 3 25 3 2 3 2 38 0.030 0,008/10
b. Kelompok 3 3 4 2 3 3 18 0.072 0.004


a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 2 3 2 3 2 3 15 0.030 0.002
2) Bermasalah 4 5 4 3 4 4 24 0.144 0.006
b. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis 1 1 1 0 1 0 4 0.020 0,05/10
2. Kasus Patologis 3 4 3 4 3 4 21 0.420 0.02
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.804 0,06/10
b. Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 1.332 0,06/10
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 3 4 3 4 3 4 21 0.042 0,02/10
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 25 23 22 28 25 11 134 0.107 0,008/10
b. Bermasalah 45 47 48 35 32 15 222 1.110 0,05/10
2. Kasus Patologis
Puskesmas
Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas 1 1 1 1 1 1 6 0.036 0.006
dengan perawatan
Sepi pasien
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0.001
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0
a. individu di keluarga 7 5 7 6 5 3 33 0.033 0.001
b. keluarga 3 2 3 2 3 3 16 0.080 0.005
keluarga/masyarakat/kelompok 10 2 3 2 3 3 23 1.150 0.05
a. Desa/Kecamatan - 0.03
kebidanan 12 12 14 13 17 9 77 0.062 0,008/10
dan dasa wisma 6 3 7 4 4 1 25 0.500 0.02
a. Tingkat Desa/Kecamatan 0.008
b. Tingkat Kabupaten/Kota 0.03
pada :
a. Lintas program di tingkat desa 0.01
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.01
III Pengembangan Profesi
kebidanan :


dibidang kebidanan yg diduplikasikan

dibidang kebidanan yg tidak diduplikasikan
b. Dalam bentuk makalah 1 1 2.000 3.5

sendiri dibidang kebidanan yang dipublikasikan

sendiri dibidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan

masaa

JUMLAH TOTAL PELAYANAN 18.845

1. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1.000
2. Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 1 0.375 0.375
anggota
Jumlah Total Penunjang 1.375
JUMLAH TOTAL 20.220
Batusangkar Batusangkar, 31 Juli 2018

Ketua Tim Penilai Kepala UPT Puskesmas Wilker Gurun
( Osninelli, S.ST.M.Kes ) ( Dr.Mahdalena Lubis )

NIP.19730510 199302 2 002 NIP 19760828 200604 2 012
Batusangkar,
Pejabat Penilai
( ………………………………………….)
NIP
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
GOL/RUANG : BIDAN Madya / IV.a NOMOR : 110/MENKES/PB/XII/2008
BULAN : JULI 2018 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008
I Jumlah Prestasi Kerja Harian

1 NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal JUMLAH NILAI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 200
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 2 2 37 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 1 1 4 0.003
Patologis dengan Penyakit Peryerta 1 1 1 3 0,005/10
Kegawatdaruratan kebidanan 0,015/10
pada :
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,003*50/100
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 1 1 1 3 0.007
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal JUMLAH NILAI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 4 0.007
Patologis dengan penyakit peryerta 1 1 1 3 0.01
kegawatdaruratan kebidanan 0,02/10
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 4 0.005
kegawatdaruratan kebidanan 0.03
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 4 0,04
Patologisdengan penyakit peyerta 1 1 1 3 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 1 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 3 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 4 0,004
Patologis dengan penyakit peryrta 1 1 1 3 0,017
kegawatdaruratan kebidanan 0,2
1. Kasus Fisiologis 1 1 1 3 0,08/10
2. Kasus Patologis 1 1 1 3 0.03

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 15 0,05/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 1 1 1 3 0,2
Puskesmas
a.Penanggung Jawab Puskesmas 0,011/Semester
b. Koordinator KIA/Rawat Inap Pusk.dengan
Rawat Inap 0,013/Semester
Sepi pasien 0,24/ 8 Jam
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0,,001*50/100
a. individu di keluarga 1 1 1 1 1 1 7 0.012
b. keluarga 1 1 1 3 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 7 0.05*50/100
a. Desa/Kecamatan 0.03
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 7 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 7 0.02*50/100
a. Tingkat Desa/Kecamatan 0.008*50/100
b. Tingkat Kabupaten/Kota 0.03*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :
a. Lintas program di tingkat desa 0.01*50/100
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0.01*50/100
8. Melakuakan Pembinaan Padabidan Praktek
Swasta, Pustu,Polindes, 0,03/kegiatan
a. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kebidanan
4. Membuat karya tulis /kaya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dibidang kebidanan yg tidak di publikasaikan
b.Makalah
1. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1
2. Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0.0375
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 31 Juli 2018

Plt. Ka. UPT Puskesmas Gurun
Dr.Mahdalena Lubis YASMIATI

NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : Agustus 2018 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008
II Jumlah Prestasi Kerja Harian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
4. Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan i 40
Pendidikan dan Pelatihan z
3. Lamanya antara 481 - 640 jam i 6
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Gol II n 1.5
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 4 2 3 4 4 2 2 4 1 4 2 1 3 2 38 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,008*50/100
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 0,015/10
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 38
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,003*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,001*50/100
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 0,02/10
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 14 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 4 0.006
Patologis dengan penyakit peryerta 4 0.01
kegawatdaruratan kebidanan 1 0,02/10
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,002*50/100
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 0.03
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 2 2 2 2 3 2 2 2 1 1 20 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,001*50/100
dan KB AKDR 0
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 1 5 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 1 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 2 1 4 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 4 0,004
Patologis dengan penyakit peryrta 4 0,017
kegawatdaruratan kebidanan 1 0,2
1. Kasus Fisiologis 3 0,08/10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0,05/10*50/100
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 1 1 1 1 4 0.012
b. keluarga 1 1 2 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 1 1 4 0.05*50/100
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko 1 1 1 1 1 1 1
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 4 0.02*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun,31 Agustus 2018

Dr.Mahdalena Lubis YASMIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : SEPTEMBER 2018 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 5 5 1 3 1 2 1 2 1 1 2 3 2 4 2 2 4 2 1 44 0.005
Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 1 1 1 5 0.003
pada :
Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,003*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA 1 1
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0.007
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0.006
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0.006
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0.004
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0,04
Pelaksanaan KIE
a. Individu 0,008/10*50/100
b. Kelompok 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 5 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 3 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0,004

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,06/10*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0,002
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 19 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,05/10*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0,09
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 1 1 1 1 4 0.012
b. keluarga 1 1 1 3 0.005*50/100
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 4 0.02*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Septemberi 2018

NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : Oktober 2018 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
B

JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 39 0.005
a. Kasus Fisiologis 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 17 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 5 0.003
Patologis dengan Penyakit Peryerta 3 0,005/10
Kegawatdaruratan kebidanan 1 0,015/10
pada :
a. Kasus Fisiologis 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 17 0,003*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 5 0.004
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 3 0.007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 17 0,001*50/100
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 17 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 17 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 17 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 5 0.005
kegawatdaruratan kebidanan 1 0.03
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 17 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Kasus Patologis 5 0.004
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 18 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 19 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 17 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 17 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 5 0,04
Patologisdengan penyakit peyerta 3 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 7 0,008/10*50/100
b. Kelompok 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0.002*50/100
2) Bermasalah 17 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 3 0,004
kegawatdaruratan kebidanan 1 0,2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 17 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 17 0,05/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 3 0,2
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 0.012
b. keluarga 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 0.05*50/100
kebidanan 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 0.02*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Oktober 2018

NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : Nopember 2018 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 2 2 2 3 4 3 3 3 2 4 2 4 3 3 1 1 1 2 1 1 2 1 1 51 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,008*50/100
Patologis dengan Penyakit Peryerta 1 1 1 1 4 0,005/10
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,003*50/100
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 1 1 1 1 4 0.007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemeriksaan IVA 2 2
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,001*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 1 1 1 1 4 0.01
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 7 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,002*50/100
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 0.03
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 20 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 20 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,001*50/100
dan KB AKDR
Patologisdengan penyakit peyerta 1 1 1 1 4 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 8 0,008/10*50/100
b. Kelompok 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 4 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 3 0,004 3
Patologis dengan penyakit peryrta 1 1 0,017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,06/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryrta 1 1 1 1 4 0,02
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 2 3 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 25 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0,05/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 1 1 1 1 4 0,2
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.012
b. keluarga 1 1 1 3 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.05*50/100
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.02*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pada :
2
kebidanan
4. Membuat karya tulis /kaya ilmiah berupa tinjauan 1

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, 30 November 2018


NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
NAMA : YASMIATI, S.Tr.Keb MENTRI KESHATAN DAN
BULAN : Desember 2018 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 2 3 2 4 3 1 4 2 2 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 4 1 1 49 0.005
Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.003
Patologis dengan Penyakit Peryerta 2 1 3 0,005/10
pada :
Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,003*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.004
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 2 1 3 0.007
Tanggal JUMLAH NILAI KET
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA 1 1
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.007
Patologis dengan penyakit peryerta 2 1 3 0.01
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.006
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.006
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0.004
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0,04
Patologisdengan penyakit peyerta 2 1 3 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 1 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 7 0.002*50/100
2) Bermasalah 2 1 3 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0,004
Patologis dengan penyakit peryrta 2 1 3 0,017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,06/10*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0,002
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,05/10*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 1 1 7 0,09
Patologis dengan penyakit peryerta 2 1 3 0,2
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.012
b. keluarga 1 1 1 3 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.05*50/100
kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.02*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :
Swasta, Pustu,Polindes, 2 0,03/kegiatan
kebidanan

b.Makalah 1 3,5
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Desember 2018


NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : JANUARI 2019 TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 0.005
a. Kasus Fisiologis 0,008/10*50/100
Bermasalah 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 0.003
Patologis dengan Penyakit Peryerta 0,005/10
pada :
a. Kasus Fisiologis 0,008/10*50/100
Bermasalah 0,003*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 0.004
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 0.007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 0.007
Patologis dengan penyakit peryerta 0.01
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 0,002*50/100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 0,04
Patologisdengan penyakit peyerta 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 0,008/10*50/100
b. Kelompok 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.002*50/100
2) Bermasalah 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 0,004
Patologis dengan penyakit peryerta 0,017
1. Kasus Fisiologis 0,08/10

pasien pada
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah 0,06/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryrta 0,02
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah 0,05/10*50/100
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 0.005*50/100
kebidanan 0,008/10*50/100

pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun, Juli 2018


NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
1
2
3
4
5
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2018 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
II JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

1 NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI NILAI
JUL AGUS SEP OKT NOP DES
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis 15 15 19 15 20 25 109 0.044 0,008/10*50/100
Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.396 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 4 4 5 5 7 4 29 0.087 0.003
Patologis dengan Penyakit Peryerta 3 4 3 3 3 4 20 0.010 0.005/10
Kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3 0.005 0,015/10
pada : 37 38 44 41 49 51
Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.015 0,003*50/100
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 3 4 3 3 3 4 20 0.140 0.007
Pemeriksaan IVA 2 0 1 2 5 0.008 0.003*50/100
sederhana
Melakukan pemeriksaan HB 0 - 0,006/10
Melakukan pemeriksaan urine protein 0 - 0,005/10
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.027 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.050 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 0.203 0.007
Patologis dengan penyakit peryerta 3 4 3 3 3 4 20 0.200 0.01
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3 0.006 0,02/10
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI NILAI

lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 11 11 9 10 11 62 0.016 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 7 5 7 11 9 7 46 0.069 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 0.174 0.006
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.038 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.149 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 0.174 0.006
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.027 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 0.145 0.005
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3 0.090 0.03
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.038 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0,002*50/100

pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,005*50/100
- Kala II 0 - 0,005*50/100
- Kala III 0 - 0,005*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 15 15 19 18 20 21 108 0.054 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 19 20 19 19 20 25 122 0.061 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,006*50/100
- Kala II 0 - 0,006*50/100
- Kala III 0 - 0,006*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 15 14 15 17 18 19 98 0.049 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 1.160 0,04
Patologisdengan penyakit peyerta 3 4 3 3 3 4 20 2.000 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 10 5 6 7 8 6 42 0.017 0,008/10*50/100
b. Kelompok 3 3 3 3 3 3 18 0.450 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 4 5 5 6 7 4 31 0.031 0.002*50/100
2) Bermasalah 3 4 3 4 3 4 21 0.063 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 0.116 0,004
Patologis dengan penyakit peyerta 3 4 3 3 3 3 19 0.323 0,017
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 3 0.600 0,2
2. Kasus Patologis 3 3 3 3 3 3 18 0.540 0.03
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.327 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.297 0,06/10*50/100
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 0.058 0,002
Patologis dengan penyakit peryrta 3 4 3 3 3 4 20 0.400 0,02
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.491 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.248 0,05/10*50/100
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 2.610 0,09
Patologis dengan penyakit peryerta 3 4 3 3 3 4 20 4.000 0,2
Puskesmas
a.Penanggung Jawab Puskesmas 0 - 0,011/Semester
Rawat Inap 1 1 0.013 0,013/Semester
Sepi pasien 0 0 - 0,24/ 8 Jam
masyarakat
1. Membuat kantong persalinan 0 - 0,,001*50/100
b. keluarga 3 2 3 3 3 3 17 0.043 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 7 4 4 9 9 9 42 1.050 0.05*50/100
a. Desa/Kecamatan 0 - 0.03
kebidanan 7 8 9 7 8 10 49 0.020 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 7 4 4 9 9 9 42 0.420 0.02*50/100
a. Tingkat Desa/Kecamatan 0 - 0.008*50/100
b. Tingkat Kabupaten/Kota 0 - 0.03*50/100


pada :
a. Lintas program di tingkat desa 0 - 0.01*50/100
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0 - 0.01*50/100
8. Melakuakan Pembinaan Pada bidan Praktek
Swasta, Pustu,Polindes, 0 0 0 0 2 2 4 0.120 0.03
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 - 0.09
kebidanan
4. Membuat karya tulis /kaya ilmiah berupa
sendiri dibidang kebidanan yg tidak di
publikasaikan
b.Makalah 1 1 2 7.000 3.5

2. Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0.375 0.375
anggota
JUMLAH TOTAL 28.705


NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
NIP : 19680128 198912 2 001 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
GOL/RUANG : BIDAN Madya / IV.a NOMOR
JABATAN : PELK KEBIDANAN PUSK GURUN NOMOR
BULAN : 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2018 TANGGAL
II
1 NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 37 38 44
a. Kasus Fisiologis 15 15 19
Bermasalah 15 14 17
b. Kasus Patologis Kebidanan 4 4 5
Patologis dengan Penyakit Peryerta 3 4 3
Kegawatdaruratan kebidanan 1
pada : 37 38 44
a. Kasus Fisiologis 15 15 19
Bermasalah 15 14 17
b. Kasus Patologis Kebidanan 4 4 5
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 3 4 3
Pemeriksaan IVA 2
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 15 15 19
b. Bermasalah 15 14 17
2. Kasus Patologis 4 4 5
Patologis dengan penyakit peryerta 3 4 3
kegawatdaruratan kebidanan 1
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
JUL AGUS SEP

lain pada :
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah 7 5 7
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 15 19
2) Bermasalah 15 14 17
b. Kasus Patologis 4 4 5
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 15 14 17
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
sederhana, hormonal oral dan suntik 15 15 19
menopause, klimakterium, bayi, anak, 19 20 19
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
sederhana hormonal oral dan suntik 15 14 15
menopause, klimakterium, bayi, anak, 15 14 17
dan KB AKDR
Patologisdengan penyakit peyerta 3 4 3
JUL AGUS SEP
Pelaksanaan KIE
a. Individu 10 5 6
b. Kelompok 3 3 3
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah 3 4 3
Patologis dengan penyakit peyerta 3 4 3
1. Kasus Fisiologis 3 3 3
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
Patologis dengan penyakit peryrta 3 4 3
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
Puskesmas
a.Penanggung Jawab Puskesmas
Rawat Inap
Sepi pasien 0
masyarakat
a. individu di keluarga 7 4 4
b. keluarga 3 2 3
keluarga/masyarakat/kelompok 7 4 4
a. Desa/Kecamatan
kebidanan 7 8 9
dan dasa wisma 7 4 4

JUL AGUS SEP

pada :
Swasta, Pustu,Polindes, 0 0 0
kebidanan
kebidanan yg tidak di publikasaikan
b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Gurun
Dr.Mahdalena Lubis Y
NIP. 19760828 200604 2 012 NIP.
URAN BERSAMA
KESEHATAN DAN
A BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 110/MENKES/PB/XII/2008
: 25 TAHUN 2008
: 1 DESEMBER 2008
JUMLAH NILAI NILAI
200
150
100
25
40
60
15
9
6
4-3
2
1
1.5
41 49 51 260 1.300 0.005
15 20 25 109 0.044 0,008/10*50/100

17 19 17 99 0.396 0,008*50/100
5 7 4 29 0.087 0.003
3 3 4 20 0.010 0.005/10
1 1 3 0.005 0,015/10
41 49 51
15 20 25 109 0.044 0,008/10*50/100
17 19 17 99 0.015 0,003*50/100
5 7 4 29 0.116 0.004
3 3 4 20 0.140 0.007
1 1 3 0.006 0,02/10
0 1 2 5 0.008 0.003*50/100
0 - 0,006/10
0 - 0,005/10
15 20 25 109 0.027 0,005/10*50/100

17 19 17 99 0.050 0,001*50/100
5 7 4 29 0.203 0.007
3 3 4 20 0.200 0.01
1 1 3 0.006 0,02/10
AH PRESTASI KERJA BULANAN
JUMLAH NILAI NILAI
OKT NOP DES
9 10 11 62 0.016 0,005/10*50/100
11 9 7 46 0.069 0,003*50/100
5 7 4 29 0.174 0.006
3 3 4 20 0.200 0.01
1 1 3 0.006 0,02/10
15 20 25 109 0.038 0,007/10*50/100

17 19 17 99 0.149 0,003*50/100
5 7 4 29 0.174 0.006
3 3 4 20 0.200 0.01
1 1 3 0.006 0,02/10
15 20 25 109 0.027 0,005/10*50/100

17 19 17 99 0.099 0,002*50/100
5 7 4 29 0.145 0.005
3 3 4 20 0.200 0.01
1 1 3 0.090 0.03
15 20 25 109 0.038 0,007/10*50/100

17 19 17 99 0.099 0,002*50/100
5 7 4 29 0.116 0.004
3 3 4 20 0.500 0.025
1 1 3 0.007 0,024/10
0 - 0,005*50/100
0 - 0,005*50/100
0 - 0,005*50/100
0 - 0,006*50/100
18 20 21 108 0.054 0,001*50/100
19 20 25 122 0.061 0,001*50/100
0 - 0,006*50/100
0 - 0,006*50/100
0 - 0,006*50/100
0 - 0,006*50/100
17 18 19 98 0.049 0,001*50/100
17 19 17 99 0.050 0,001*50/100
5 7 4 29 1.160 0,04
3 3 4 20 2.000 0,1
1 1 3 0.030 0,1/10
JUMLAH NILAI NILAI
OKT NOP DES
7 8 6 42 0.017 0,008/10*50/100
3 3 3 18 0.450 0,025
6 7 4 31 0.031 0.002*50/100
4 3 4 21 0.063 0.006*50/100
5 7 4 29 0.116 0,004
3 3 3 19 0.323 0,017
1 1 3 0.600 0,2
3 3 3 18 0.144 0,08/10
3 3 3 18 0.540 0.03
15 20 25 109 0.327 0,06/10*50/100

17 19 17 99 0.297 0,06/10*50/100
5 7 4 29 0.058 0,002
3 3 4 20 0.400 0,02
1 1 3 0.006 0,02/10
15 20 25 109 0.491 0,09/10*50/100

17 19 17 99 0.248 0,05/10*50/100
5 7 4 29 2.610 0,09
3 3 4 20 4.000 0,2
1 1 3 0.060 0,2/10
0 - 0,011/Semester
1 1 0.013 0,013/Semester
0 - 0,24/ 8 Jam
0 - 0,,001*50/100
9 9 9 42 0.504 0.012
3 3 3 17 0.043 0.005*50/100
9 9 9 42 1.050 0.05*50/100
0 - 0.03
7 8 10 49 0.020 0,008/10*50/100
9 9 9 42 0.420 0.02*50/100
0 - 0.008*50/100
0 - 0.03*50/100

JUMLAH NILAI NILAI
OKT NOP DES
0 - 0.01*50/100
0 - 0.01*50/100
0 2 2 4 0.120 0.03
0 - 0.09
1 1 2 7.000 3.5
28.330
1
0.375 0.375
28.705
Gurun, 31 Desember 2018
YASMIATI, S.Tr.Keb
NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : JULI 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal JUMLAH NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,008*50/100
Patologis dengan Penyakit Peryerta 1 1 1 1 4 0,005/10
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,003*50/100
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 1 1 1 1 4 0.007
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Tanggal JUMLAH NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 1 1 1 5 0.007
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 2 2 4 2 0 0 4 2 2 2 2 0 0 0 3 0 3 3 0 0 2 3 0 2 2 0 0 2 3 2 47 0,005/10*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 0,002*50/100
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 0,002*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 0,001*50/100
dan KB AKDR
Patologisdengan penyakit peyerta 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 0,008/10*50/100
b. Kelompok 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0.002*50/100
2) Bermasalah 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 0,004
1. Kasus Fisiologis 0,08/10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah 0,05/10*50/100
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 0.005*50/100
kebidanan 0,008/10*50/100
NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :

kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Rao Rao, Juli 2019

Ka. UPT Puskesmas Sungai Tarab I
Dr.Jonefi YASMIATI
NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : AGUSTUS 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 2 2 2 2 1 3 2 2 37 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 4 0.003
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 1 1 4 0.007
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 4 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 0,002*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 1 1 4 0,04
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 1 10 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 3 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 4 0,004
1. Kasus Fisiologis 1 3 0,08/10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 15 0,05/10*50/100
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 1 1 7 0.012
b. keluarga 1 3 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 7 0.05*50/100
kebidanan 1 1 1 7 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 7 0.02*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Rao Rao , Agustus 2019

Dr.Jonefi YASMIATI
NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : SEPTEMBER 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 1 2 2 2 2 2 1 3 3 2 1 2 37 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 1 4 0.003
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 1 1 4 0.004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 4 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 0,002*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 1 1 1 4 0,04
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 1 1 1 10 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 3 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 1 1 4 0,004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,05/10*50/100
Puskesmas
masyarakat
a. individu di keluarga 1 1 1 7 0.012
b. keluarga 1 1 3 0.005*50/100
kebidanan 1 1 1 1 7 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 7 0.02*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Rao Rao, 30 September 2019

Dr.Jonefi YASMIATI
NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : OKTOBER 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 37 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 8 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008*50/100
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,002*50/100
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 0,002*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 1 1 10 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 3 0.006*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0,05/10*50/100
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 1 1 3 0.005*50/100
kebidanan 1 1 1 7 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 7 0.02*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Rao Rao, 31 Oktober 2019

Dr.Jonefi YASMIATI
NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : NOPEMBER I 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 37 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,008*50/100
Patologis dengan Penyakit Peryerta 1 3 0,005/10
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 1 3 0.007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 20 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 1 3 0.01
lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,002*50/100
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 0,002*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
Patologisdengan penyakit peyerta 1 3 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 1 1 10 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 3 0.006*50/100
2. Kasus Patologis 1 3 0.03
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 1 15 0,05/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 1 3 0,2
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 1 3 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 7 0.05*50/100
kebidanan 1 1 7 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 7 0.02*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pada :
kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Rao Rao, 30 Nopember 2019

Dr.Jonefi YASMIATI
NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : DESEMBER 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019

JUMLAH
- Mempersiapan pelayanan kebidanan 1 1 1 37 0.005
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 15 0,008*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 4 0.003
Patologis dengan Penyakit Peryerta 1 3 0,005/10
pada :
a. Kasus Fisiologis 1 1 1 15 0,008/10*50/100
Bermasalah 1 1 1 15 0,003*50/100
b. Kasus Patologis Kebidanan 1 4 0.004
c. Patologis dengan Penyakit Peryeta 1 3 0.007
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pemeriksaan IVA
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 15 0,001*50/100
lain pada :
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019

1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 15 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 15 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 15 0,003*50/100
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 1 1 15 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 1 1 1 15 0,002*50/100
b. Kasus Patologis 1 4 0.005
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 0,002*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis 1 4 0.004
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0,005*50/100
- Kala II 0,005*50/100
- Kala III 0,005*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0,006*50/100
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019

- Kala II 0,006*50/100
- Kala III 0,006*50/100
- Kala IV 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 1 1 1 15 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 1 1 1 15 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 1 4 0,04
Patologisdengan penyakit peyerta 1 3 0,1
Pelaksanaan KIE
a. Individu 1 1 10 0,008/10*50/100
b. Kelompok 1 1 3 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 1 4 0.002*50/100
2) Bermasalah 1 3 0.006*50/100
b. Kasus Patologis 1 4 0,004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 15 0,06/10*50/100
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 15 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 1 1 1 1 15 0,05/10*50/100
Patologis dengan penyakit peryerta 1 3 0,2
Puskesmas
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019

masyarakat
a. individu di keluarga 1 7 0.012
b. keluarga 1 1 3 0.005*50/100
keluarga/masyarakat/kelompok 1 1 1 7 0.05*50/100
kebidanan 1 1 1 7 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 7 0.02*50/100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pada :
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019
CUTI TAHUN 2019

kebidanan

b.Makalah
anggota
JUMLAH TOTAL
Diketahui : Rao Rao, 31 Desember 2019

Dr.Jonefi YASMIATI
NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan
JUMLAH
Bermasalah 20 17 20 19 20 17 113 0.452 0,008*50/100
pada :
Bermasalah 20 17 20 19 20 17 113 0.017 0,003*50/100
Pemeriksaan IVA 0 - 0.003*50/100
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.036 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 20 17 20 19 20 17 113 0.057 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.238 0.007

lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.036 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.149 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.204 0.006
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.051 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.149 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.204 0.006
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.036 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0,002*50/100
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.038 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0,002*50/100
pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,005*50/100
- Kala II 0 - 0,005*50/100
- Kala III 0 - 0,005*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,006*50/100
- Kala II 0 - 0,006*50/100
- Kala III 0 - 0,006*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 1.160 0,04
Pelaksanaan KIE
a. Individu 20 25 25 25 25 25 145 0.058 0,008/10*50/100
b. Kelompok 3 3 3 3 3 3 18 0.450 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0.002*50/100
2) Bermasalah 6 7 3 4 3 4 27 0.081 0.006*50/100
2. Kasus Patologis 3 3 3 3 3 3 18 0.540 0.03
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.435 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.297 0,06/10*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.068 0,002
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.653 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.248 0,05/10*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 3.060 0,09
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.015 0.005*50/100
kebidanan 10 9 9 8 9 10 55 0.022 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.060 0.02*50/100


pada :
8. Melakuakan Pembinaan Pada bidan
Praktek Swasta, Pustu,Polindes, 0 0 0 0 0 - 0.03
kebidanan
4. Membuat karya tulis /kaya ilmiah berupa
sendiri dibidang kebidanan yg tidak di
publikasaikan
b.Makalah 1 1 3.500 3.5

anggota
JUMLAH TOTAL 25.628


NIP. 19760828 200604 2 012 NIP. 19680128198912 2 001
UNSUR,SU
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : JANUARI S/D JUNI 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
6. Diploma dan
kesehatan III Kebidanan
memperoleh Surat Tanda Tamat
JUMLAH
Bermasalah 20 17 20 19 20 17 113 0.452 0,008*50/100
pada :
Bermasalah 20 17 20 19 20 17 113 0.017 0,003*50/100
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.036 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 20 17 20 19 20 17 113 0.057 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.238 0.007

lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 5 7 9 8 9 7 45 0.011 0,005/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.149 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.204 0.006
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.051 0,007/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.149 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.204 0.006
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.036 0,005/10*50/100
2) Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0,002*50/100
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 15 19 15 20 25 109 0.038 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0,002*50/100

pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,005*50/100
- Kala II 0 - 0,005*50/100
- Kala III 0 - 0,005*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,006*50/100
- Kala II 0 - 0,006*50/100
- Kala III 0 - 0,006*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 4 4 5 5 7 4 29 1.160 0,04
Pelaksanaan KIE
a. Individu 20 25 25 25 25 25 145 0.058 0,008/10*50/100
b. Kelompok 3 3 3 3 3 3 18 0.450 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 15 14 17 17 19 17 99 0.099 0.002*50/100
2) Bermasalah 6 7 3 4 3 4 27 0.081 0.006*50/100
2. Kasus Patologis 3 3 3 3 3 3 18 0.540 0.03
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.435 0,06/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.297 0,06/10*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.068 0,002
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 20 25 25 25 25 25 145 0.653 0,09/10*50/100
b. Bermasalah 15 14 17 17 19 17 99 0.248 0,05/10*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 3.060 0,09
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.015 0.005*50/100
kebidanan 10 9 9 8 9 10 55 0.022 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.060 0.02*50/100


pada :
Swasta, Pustu,Polindes, 0 0 0 0 0 - 0.03
kebidanan
b.Makalah 1 1 3.500 3.5
anggota
JUMLAH TOTAL 25.603
Diketahui : Rao - Rao, juni 2019

Dr.Jonefi YASMIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001
LAMPIRAN II-A
PERATURAN BERSAMA
BULAN : JULI S/D DESEMBER 2019 TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

JULI AGUS SEP OKT NOP DES
2
UNSUR UTAMA
I A PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Kasus Fisiologis - 0,008/10*50/100
Bermasalah - 0,008*50/100
pada :
a. Kasus Fisiologis - 0,008/10*50/100
Bermasalah - 0,003*50/100
sederhana
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah - 0,005/10*50/100
b. Bermasalah - 0,001*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.238 0.007

lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah - 0,005/10*50/100
b. Bermasalah - 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.204 0.006
kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah - 0,007/10*50/100
b. Bermasalah - 0,003*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.204 0.006
kebidanan
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah - 0,005/10*50/100
2) Bermasalah - 0,002*50/100
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0 - 0,007/10*50/100
2) Bermasalah 0 - 0,002*50/100

pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,005*50/100
- Kala II 0 - 0,005*50/100
- Kala III 0 - 0,005*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
sederhana, hormonal oral dan suntik 0 - 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 0 - 0,001*50/100
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0 - 0,006*50/100
- Kala II 0 - 0,006*50/100
- Kala III 0 - 0,006*50/100
- Kala IV 0 - 0,006*50/100
sederhana hormonal oral dan suntik 0 - 0,001*50/100
menopause, klimakterium, bayi, anak, 0 - 0,001*50/100
dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 1.360 0,04
Pelaksanaan KIE
a. Individu - 0,008/10*50/100
b. Kelompok - 0,025
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah - 0.002*50/100
2) Bermasalah - 0.006*50/100
kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 2 1 7 1.400 0,2
1. Kasus Fisiologis - 0,08/10
2. Kasus Patologis - 0.03
pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah - 0,06/10*50/100
b. Bermasalah - 0,06/10*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 0.068 0,002
kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah - 0,09/10*50/100
b. Bermasalah - 0,05/10*50/100
2. Kasus Patologis 5 6 7 5 7 4 34 3.060 0,09
Puskesmas
masyarakat
b. keluarga 1 1 1 1 1 1 6 0.015 0.005*50/100
kebidanan 1 1 1 1 1 1 6 0.002 0,008/10*50/100
dan dasa wisma 1 1 1 1 1 1 6 0.060 0.02*50/100

pada :
Swasta, Pustu,Polindes, 0 0 0 0 0 - 0.03
4. Membuat
kebidanankarya tulis /kaya ilmiah berupa tinjauan
b.Makalah 1 1 3.500 3.5
anggota
JUMLAH TOTAL 29.035
Diketahui : Rao - Rao, 31 Desember 2019

Dr.Jonefi YASMIATI, S.Tr.Keb

NIP. 19801209 200901 1 007 NIP. 19680128198912 2 001

KP 2019 Ok 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KP 2019 Ok 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA : YASMIATI LAMPIRAN II-A

NIP : 19680128 198912 2 001 PERATURAN BERSAMA

Jumlah Prestasi Kerja Harian

3) Kesehatan reproduksi remaja dan

Diketahui : Gurun, 31 Januari 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Diketahui : Gurun, 28 Pebruari 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Diketahui : Gurun, 31 Maret 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

Diketahui : Gurun, 30 April 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

Diketahui : Gurun, 31 Mei 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan

Diketahui : Gurun, Juni 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

Diketahui : Gurun, Juli 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

Diketahui : Gurun, Agustus 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

Diketahui : Gurun, September 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Diketahui : Gurun, 31 Oktober 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Diketahui : Gurun, 30 Nopember 2017

Dr.Ares Sumantri YASMIATI

Jumlah Prestasi Kerja Harian

4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan

JUMLAH TOTAL PELAYANAN

Diketahui : Gurun, 30 Desember 2017

Dr.Aries Sumantri YASMIATI

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRIDIT

Masa penilaian bulan : : Juli s.d Desember 2017

II ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK Batusangkar, 30 Desember 2017

IV Catatatan Pejabat Pengusul Batusangkar,

Dr. Aries Sumantri

VI Catatan Ketua Tim Penilai

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KRIDIT

Masa penilaian bulan : : Januari s.d Desember 2018

II ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA KREDIT MENURUT