2-Dupak Bidan Penyelia

CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN BIDAN
BULAN : JANUARI TAHUN 2015
NAMA : Jimmi Nurasiah Sabak, AM Keb UNIT ORGANISASI : Puskesmas Air Hitam Ulu
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21 KABUPATEN : Dinkes Kab Tanjab Timur
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d PROVINSI : Jambi
JABATAN : Bidan Penyelia
-
BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
Jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
-
-
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
-
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan -
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien

1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
-
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
-
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium
-
3) Melakukan pengambilan sekret vagina
-
4) Melakukan pengambilan sekret cervix
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil
pengkajian pada :
jumlah
2) Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan -
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Memperslapkan Pasien/klien pada :
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :

3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:

c. Kasus sedang -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan

Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
2. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan -
H. Pelaksanaan KIE
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah -
I. Rujukan asuhan kebidanan

Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. kasus fisiologis -
2. kasus patologis -
jumlah
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1. Kasus Fisiologis
-
. b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
L. Pengelolaan pelayanan asuhan

1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
d. Ketua Tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas

a. Penanggung jawab Puskesmas -
3. Melaksanakan tugas jaga/shif

a. Di tempat/ rumah sakif -
b. on call -
c. sepi pasien -
-
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
-
a. Membuat laporan asuhan ind ividu pada keluarga/Masy/Kelp.

jumlah
b. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan
1. Desa/Kecamatan -
-
2. Kabupaten/Kota
c. Melakukan pembinaan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan -
kelompok kesehatan masyarakat

d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
b. Tingkat Kabupaten/ Kota -
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada

b. lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan -
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku -
b. dalam bentuk makalah -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -

jumlah
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan
b. Dalam bentuk makalah -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- -
luaskan melalui media masa.

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang

2. Menerjemkan /menyadur Dlmbidang kebidanan yg tidak dipublikasikan

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan

Membuat buku pedoman/JUKLAKn/JUKNIS dibidang kebidanan -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran -
-
b. Pembahas moderator /narasumber
c. Peserta -

jumlah
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua -
b. Anggota -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a. Pengurus -
b. Anggota -
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan

Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua -
-
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa

Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
Mengetahui : Yang membuat,

Atas Langsung
Supriadi Yusuf, SKM, MM, M Kes Jimmi Nurasiah Sabak, AM Keb

0
0
1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2015
-
jumlah
-
-
-

-
-
-
-
pengkajian pada :
jumlah




c. Kasus sedang -

H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah -

jumlah
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis

1. Kasus Fisiologis
-
. b. Bermasalah
2. Kasus Patologis

a. Pengawas -


b. on call -
c. sepi pasien -
-
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular

-
a. Membuat laporan asuhan ind ividu pada keluarga/Masy/Kelp.

jumlah
1. Desa/Kecamatan -
-
2. Kabupaten/Kota







jumlah


2. Menerjemkan /menyadur Dlmbidang kebidanan yg tidak dipublikasikan


Membuat buku pedoman/JUKLAKn/JUKNIS dibidang kebidanan -


-
a. Pemrasaran -
-
c. Peserta -

jumlah
a. Ketua -
b. Anggota -

a. Pengurus -
b. Anggota -

-
b. Anggota
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


Atas Langsung

0
0
1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
BULAN : MARET TAHUN 2012
-
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
-
-
-

-
-
-
-
pengkajian pada :

Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada:



c. Kasus sedang -

H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah -

1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis

1. Kasus Fisiologis
-
. b. Bermasalah
2. Kasus Patologis

a. Pengawas -


b. on call -
c. sepi pasien -
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah peny. menular -

a. Membuat laporan asuhan ind ividu pada keluarga/Masy/Kelp. -

1. Desa/Kecamatan -
-
2. Kabupaten/Kota





a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan scr nasional -

Dg gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan


a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &diedarkan secara nasional -
2. Menerjem/menyadur dalam bidang kebidanan yg tdk dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional -

Membuat buku pedoman/JUKLAK/JUKNIS dibidang kebidanan -


Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. -
a. Pemrasaran -
b. Pembahas moderator /narasumber -
c. Peserta -
a. Ketua -
b. Anggota -

a. Pengurus -
b. Anggota -
b. Anggota -
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -

Atas Langsung

0
S
e
r
t
i
f
0 i
k
1 a
t
###
2
###
###
4
###
###
5
###
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
###
36
37
###
38
39
40
41
42
43
44
45
46
###
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
-
63
64
65
66
67
68
69
70
###
BULAN : APRIL TAHUN 2012
-
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan
4. Lamanya dan 161
antara Pelatihan (STTPP)
- 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II -

-
-
-
-
pengkajian pada :




c. Kasus sedang -

H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah -

1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis

1. Kasus Fisiologis
-
. b. Bermasalah
2. Kasus Patologis

a. Pengawas -


b. on call -
c. sepi pasien -
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah peny.menular -


1. Desa/Kecamatan -
-
2. Kabupaten/Kota



2. Menerjemahkan/menyadur Dlm bidang kebidanan yg tdk dipublikasikan
Membuat buku pedoman/JUKLAK/JUKNIS dibidang kebidanan -
-
a. Pemrasaran -
-
c. Peserta -

a. Ketua -
b. Anggota -

a. Pengurus -
b. Anggota -

-
b. Anggota
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


Atas Langsung

0S
e
r
t
i
f
0 i
1 k
### a
2 t
###
###
4
###
###
5
###
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
###
36
37
###
38
39
40
41
42
43
44
45
46
###
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
-
63
64
65
66
67
68
69
70
###
BULAN : MEI TAHUN 2012
-
Tamat Pendidikan
4. Lamanya dan 161
- 480 jam
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan -
3) Melakukan pengambilan sekret vagina -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix -
pengkajian pada :
c. Kasus sedang -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah -
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
. b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis
a. Pengawas -
b. on call -
c. sepi pasien -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular -
1. Desa/Kecamatan -
2. Kabupaten/Kota -

2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
-
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan

-
a. Pemrasaran -
-
c. Peserta -

a. Ketua -
b. Anggota -

a. Pengurus -
b. Anggota -

-
b. Anggota
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


Atas Langsung
0S
e
r
t
i
f
0 i
1 k
### a
2 t
###
###
4
###
###
5
###
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
###
36
37
###
38
39
40
41
42
43
44
45
46
###
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
-
63
64
65
66
67
68
69
70
###
BULAN : JUNI TAHUN 2012
-
Tamat Pendidikan
4. Lamanya dan 161
- 480 jam
3) Melakukan pengambilan sekret vagina -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix -
pengkajian pada :
c. Kasus sedang -
H. Pelaksanaan KIE
a. Kasus Fisiologis
2) Bermasalah -
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
. b. Bermasalah -
2. Kasus Patologis
a. Pengawas -
b. on call -
c. sepi pasien -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular -
1. Desa/Kecamatan -
2. Kabupaten/Kota -

2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. -

a. Pemrasaran -
b. Pembahas moderator /narasumber -
c. Peserta -

a. Ketua -
b. Anggota -
a. Pengurus -
b. Anggota -
b. Anggota -
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -
Mengetahui :
Atas Langsung Yang membuat,
0S
e
r
t
i
f
0 i
1 k
### a
2 t
###
###
4
###
###
5
###
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
###
36
37
###
38
39
40
41
42
43
44
45
46
###
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
-
63
64
65
66
67
68
69
70
###
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN
TAHUN 2012
-
VOLUME KEGIATAN / BULAN
BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat
4. Lamanya Tanda
antara 161Tamat
- 480 Pendidikan
jam dan Pelatihan (STTPP)
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - - -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - - - - - - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - - - - - - -
A. Persiapan pelayanan kebidanan -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - - - - - - -
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien - - - - - - -
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : - - - - - - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - - - - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : - - - - - - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - - - - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium -
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - - - - - - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - - - - - - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan - - - - - - -
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil - - - - - - -
pengkajian pada : - - - - - - -
2) Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan - - - - - - -
D. Pelaksanaan Kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada: -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - - - - - - -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : -
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada: -
c. Kasus sedang - - - - - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien -
2. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - - - - - - -
H. Pelaksanaan KIE - - - - - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - - - - -
a. Kasus Fisiologis - - - - - - -
2) Bermasalah - - - - - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : -
1. kasus fisiologis - - - - - - -
2. kasus patologis - - - - - - -
1. Kasus Fisiologis
b. Bermasalah - - - - - - -
2. Kasus Patologis -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: -
1. Kasus Fisiologis -
. b. Bermasalah - - - - - - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS -
a. Pengawas - - - - - - -
d. Ketua Tim kebidanan - - - - - - -
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas -
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - - - - -
3. Melaksanakan tugas jaga/shif - - - - - - -
a. Di tempat/ rumah sakif - - - - - - -
b. on call - - - - - - -
c. sepi pasien - - - - - - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular - - - - - - -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: -
a. Membuat laporan asuhan ind ividu pada keluarga/Masy/Kelp. - - - - - - -
b. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan -
1. Desa/Kecamatan - - - - - - -
2. Kabupaten/Kota - - - - - - -
c. melakukan pembinaan - - - - - - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan - - - - - - -
kelompok kesehatan masyarakat -
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan -
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan -
b. Tingkat Kabupaten/ Kota - - - - - - -
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - - - - -
b. lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - - - - - - -
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal - - - - - - -
PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - - - - - - -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey -
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku - - - - - - -
b. dalam bentuk makalah - - - - - - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah -
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan. -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- - - - - - - -
luaskan melalui media masa. - - - - - - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan - - - - - - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan -
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
- - - - - - -
nasional
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak
-
dipublikasikan
- - - - - - -
nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - - - - - - -
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan -

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
- - - - - - -
kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan - - - - - - -
UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN -
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - - - - - - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : -
a. Pemrasaran - - - - - - -
b. Pembahas moderator /narasumber - - - - - - -
c. Peserta - - - - - - -
a. Ketua - - - - - - -
b. Anggota - - - - - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
a. Pengurus - - - - - - -
b. Anggota - - - - - - -
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a. Ketua/Wakil Ketua - - - - - - -
b. Anggota - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya -
a. Doktor - - - - - - -
b. Master - - - - - - -
c. Sarjana - - - - - - -
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya -
a. 30 (tiga puluh ) ahun - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - - - -
Surabaya,
Kepala Puskesmas
Supriadi Yusuf, SKM, MM, M Kes

NIP. 1969 999 00 999 0000
###
0 ###
1 ###
###
2 ###
###
###
4 ###
###
###
5 ###
###
6 ###
###
###
7 ###
8 ###
###
###
###
9 ###
###
###
10###
###
###
11###
###
###
###
12###
###
13###
###
14###
###
###
15###
###
###
###
16###
17###
###
###
18###
19###
###
-
###
20###
###
21###
###
-
###
22###
###
23###
###
###
24###
25###
###
26###
###
27###
28###
29###
30###
###
###
31###
###
32###
33###
###
34###
###
###
###
35###
###
36###
37###
###
###
###
###
38###
39###
###
###
40###
41###
###
###
42###
43###
###
###
44###
45###
46###
###
47###
###
###
48###
49###
###
50###
51###
52###
###
53###
###
54###
###
###
55###
###
###
56###
57###
58###
###
59###
60###
###
###
61###
62###
###
###
63###
64###
###
###
65###
66###
67###
###
###
68###
69###
70###
###
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supriadi Yusuf, SKM, MM, M Kes
NIP : 1969 999 00 999 0000
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina IV .a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Air Hitam Ulu
Menyatakan bahwa :
Nama : Jimmi Nurasiah Sabak, AM Keb
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Bidan Penyelia
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan : 0.00

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0 0.005 - Surat tugas
JUMLAH 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien
pada :
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan 0 0.010 - Surat tugas
JUMLAH 0.00
Kampung Laut
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/
pasien pada :
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan 0 0.010 - Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan
laboratorium Klien/Pasien 0 0.003 - Surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan
laboratorium
4) Melakukan pengambilan sekret cervix Klien/Pasien 0 0.003 - surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai
dg hasil pengkajian pada :
2) Kasus Patologis 10 Kegiatan 0 0.010 - surat tugas
kegawatdaruratan kebidanan
JUMLAH 0.00
Nipah Panjang,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain pada : 10 kegiatan 0 0.010 - surat tugas
2. Kasus Patologis
kegawatdaruratan ketrdanan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun rencana operasional asuhan
kebidanan pada: 10 kegiatan 0 0.020 -
2. Kasus Patologis surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan (Mempersiapkan pasien/klien) 10 kegiatan 0 0.020 -
b. Kasus Patologis surat tugas
JUMLAH 0.00
Jambi,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
kebidanan (mempersiapkan alat &obat) 10 kegiaan 0 0.020 -
b. Kasus Patologis surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Mernpersiapkan tindakan operatif
gynecology & obstetri pada:
c. Kasus sedang kegiatan 0 0.005 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakanakan asuhan kebianan pada
klien/pasien
2. kasus patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0 0.060 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
pada :
2) Bermasalah kliean/ pasien 0 0.006 - surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kasus Patologis 10 kliean/

pasien 0 0.013 - surat tugas
JUMLAH 0.000
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
1. kasus fisiologis 10 rujukan 0 0.050 - surat tugas

JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. kasus patologis 10 rujukan 0 0.200 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Klien/pasien pada :
b. Bermasalah 10 laporan 0 0.060 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
Klien/pasien pada :
2. Kasus Patologis 10 laporan 0 0.020 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan: 10 laporan 0 0.050 - surat tugas
b. Bermasalah
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Kasus Patologis 10 laporan 0 0.020 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
RS tiap semeser 0 0.010 - surat tugas
a. Pengawas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
RS tiap semester 0 0.007 - surat tugas
d. Ketua Tim kebidanan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di
Puskesmas tiap semester 0 0.008 - surat tugas
a. Penanggung jawab Puskesmas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam 0 0.160 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
b. on call tiap 8 jam 0 0.040 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
1 2 3 4 5 6 7 8
c. sepi pasien tiap 8 jam 0 0.160 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/ daerah penyakit menular tiap kegiatan 0 2.000 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat laporan asuhan ind ividu pada
keluarga/Masy/Kelp. Laporan 0 0.050 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat Laporan 0 0.030 - surat tugas
a. Desa/Kecamatan
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
4. Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan
pelayanan kebidanan di tingkat klien/pasien 0 0.030 - surat tugas
b. Kabupaten/Kota
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
6. Melakukan pembinaan pada :
b. Kader kesehatan, dukun beranak,
keluarga risti kesehatan Laporan 0 0.050 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
7. Melaksanakan kegiatan penggalian,
penggerakkan dan peran serta masy. Laporan
dalam masalah kebidanan 0 0.030 - surat tugas
b. Tingkat Kabupaten/ Kota
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
8. Melaksanakan kegiatan advokasi
kebidanan pada
b. lintas sektor di tingkat desa dan
kecamatan Laporan 0 0.030 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
9. Melaksanakan audit maternal dan
perinatal Laporan 0 0.060 - surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
4
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
5
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
6
###
###
###
###
###
###
###
7
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
8
###
###
###
###
###
###
###
###
9
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
10
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
11
###
###
###
###
###
###
###
###
###
12
###
###
###
###
###
###
###
###
###
13
###
###
###
###
###
###
###
###
###
14
###
###
###
###
###
###
###
###
###
15
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
16
###
###
###
###
###
###
###
###
###
17
###
###
###
###
###
###
###
###
###
18
###
###
###
###
###
###
###
###
###
19
###
###
###
###
###
###
###
###
###
20
###
###
###
###
###
###
###
###
###
21
###
###
###
###
###
###
###
###
###
22
###
###
###
###
###
###
###
###
###
23
###
###
###
###
###
###
###
###
###
24
###
###
###
###
###
###
###
###
###
25
###
###
###
###
###
###
###
###
###
26
###
###
###
###
###
###
###
###
###
27
###
###
###
###
###
###
###
###
###
28
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
29
###
###
###
###
###
###
###
###
30
###
###
###
###
###
###
###
###
###
31
###
###
###
###
###
###
###
###
32
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
33
###
###
###
###
###
###
###
###
###
34
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
35
###
###
###
###
###
###
###
###
###
36
###
###
###
###
###
###
###
###
37
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut : 0.00

URAIAN KEGIATAN Satuan Jumlah Angka Jumlah
No PENGEMBANGAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
PROFESI Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkapan, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
secara nasional Buku 0 12.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Kampung Laut
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

1 2 3 4 5 6 7 8
penelitian, pengkapan, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Buku 0 6 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 8 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
b. dalam bentuk makalah Naskah 0 4.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Buku 0 8.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang dipublikasikan.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah 0 4 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang tidak dipublikasikan
b. Dalam bentuk makalah Makalah 0 3.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
5. Membuat tulisan ilmiah populer di
bidang kebidanan yang disebar- Karya 0 2.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
6. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 0 2.50 0
Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional Buku 0 7.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan yang
LIPI Naskah 0 3.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menerjemahkan/menyadur dalam
bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Buku 0 3.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menerjemahkan/menyadur dalam
bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
LIPI Nasakah 0 1.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Naskah 0 1.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kebidanan Naskah 0 2 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa :
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Menemukan teknologi tepat guna dibidang
kebidanan Karya 0 5 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
38
###
###
###
###
###
###
###
###
39
###
###
###
###
###
###
###
###
40
###
###
###
###
###
###
###
###
41
###
###
###
###
###
###
###
###
42
###
###
###
###
###
###
###
###
###
43
###
###
###
###
###
###
###
###
44
###
###
###
###
###
###
###
###
###
45
###
###
###
###
###
###
###
###
###
46
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
47
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
48
###
###
###
###
###
###
###
###
###
49
###
###
###
###
###
###
###
###
###
50
###
###
###
###
###
###
###
###
51
###
###
###
###
###
###
###
###
52
###
###
###
###
###
###
###
###
53
###
###
###
###
###
###
###
###
###
54
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
Menyatakan bahwa : -
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut : 0.000

No PENUNJANG TUGAS Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
KEBIDANAN Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengajar / melatih pada
pendidikan dan pelatihan
pegawai. 2 Jam pelajaran 0 0.3 0.0 Surat tugas
JUMLAH 0.0
Muara Sabak,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut :

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mengikuti seminar/ lokakarya
sebagai : Tiap kali
a. Pemrasaran 0 3 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
sebagai : Tiap kali
b. Pembahas moderator
/narasumber 0 2 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
sebagai : Tiap kali
c. Peserta 0 1 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai : Tiap kali 0 1.5 0.00 Surat tugas
a. Ketua
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Mengikuti delegasi ilmiah sbg: Tiap kali 0 1 0 Surat tugas
b. Anggota
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai:
a. Pengurus Tahun 0 1 0 Sk
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai:
b. Anggota Tahun 0 0.75 0.00 Sk
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota Tim Penilai,
sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 0 1 0 Sk
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota Tim Penilai,
sebagai:
b. Anggota Tahun 0 0.75 0.00 Sk
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang
tugasnya Ijazah 0 5 0
a. Doktor
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Master
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
c. Sarjana
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8
Memperoleh penghargaan / tanda

lasa Satya Lancana Karya Satya
Penghargaan 0 3 0 Sertifikat
a. 30 (tiga puluh ) tahun
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

1 2 3 4 5 6 7 8

Penghargaan 0 2 0 Sertifikat
b. 20 (dua puluh) tahun
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
1 2 3 4 5 6 7 8

c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 0 1 0 Sertifikat
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
55
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
56
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
57
###
###
###
###
###
###
###
###
###
58
###
###
###
###
###
###
###
###
###
59
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
60
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
61
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
62
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
63
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
64
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
65
###
###
###
###
###
###
###
###
###
66
###
###
###
###
###
###
###
###
###
67
###
###
###
###
###
###
###
###
###
68
###
###
###
###
###
###
###
###
###
69
###
###
###
###
###
###
###
###
###
70
###
###
###
###
###
###
###
###
###
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

Nama : -
NIP : -
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Supriadi Yusuf, SKM, MM, M Kes
Unit kerja : 1969 999 00 999 0000
Pembina IV .a
Menyatakan bahwa : Kepala Puskesmas
Nama : Puskesmas Air Hitam Ulu
NIP : -
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Jimmi Nurasiah Sabak, AM Keb
Unit kerja : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan, sebagai berikut : 0.00
No URAIAN KEGIATAN Waktu Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Pelaksanaan Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Foto Kopi
Mengikuti Pelatihan Sertifikat 0 2 0 Sertifikat
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan, sebagai berikut : 0.00
1 2 3 4 5 6 7 8
Foto Kopi
Mengikuti Pelatihan Sertifikat 0 1 0 Sertifikat
JUMLAH 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
-
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan, sebagai berikut :

1 2 3 4 5 6 7 8
Mengikuti Pra Jabatan Gol II Sertifika 0 1.50 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
JUMLAH 0.00
Surabaya,
Kepala Puskesmas
NIP. 1969 999 00 999 0000
0
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Unit kerja Puskesmas Air Hitam Ulu
Menyatakan bahwa
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Unit kerja : Puskesmas Air Hitam Ulu -

Satuan Jml Vol Angka Jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Tanggal Keterangan/B
Hasil Kegiatan Kredit A.K ukti Fisik
II PELAYANAN KEBIDANAN - - - -
A. Persiapan pelayanan kebidanan - - - - -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - kegiatan - 0.01 -
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien - - - - -
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : - - - - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 10 kegiatan - 0.01 -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : - - - - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 10 kegiatan - 0.01 -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - - -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium - - - -
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - klien/ pasien - 0.003 -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - klien/ pasien - 0.003 -
C. Penegakan diagnosa kebidanan - - - - -
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil - - - - -
pengkajian pada : - - - - -
2) Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan - 1 kegiatan - 0.01 -
D. Pelaksanaan Kolaborasi - - - -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : - - - -
2) Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan - 10 kegiatan - 0.01 -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan - - - -
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada: - - - -
2) Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan - 10 rencana - 0.02 -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : - - - -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - 10 kegiatan - 0.02 -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : - - - -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - 10 kegiatan - 0.02 -
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada: - - - -
c. Kasus sedang - kegiatan - 0.01 -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - - - -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien - - - -
2. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - 10 kegiatan - 0.06 -
H. Pelaksanaan KIE - - - - -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - - -
a. Kasus Fisiologis - - - - -
2) Bermasalah - klien/ pasien - 0.01 -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - 10 klien/ pasien - 0.01 -
I. Rujukan asuhan kebidanan - - - -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : - - - -
1. kasus fisiologis - 10 rujukan - 0.05 -
2. kasus patologis - 10 rujukan - 0.20 -
J. Evaluasi asuhan kebidanan - - - -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada : - - - -
1. Kasus Fisiologis - - - -
b. Bermasalah - 10 laporan - 0.06 -
2. Kasus Patologis - - - -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - 10 laporan - 0.02 -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - - - -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: - - - -
1. Kasus Fisiologis - - - -
. b. Bermasalah - 10 laporan - 0.05 -
2. Kasus Patologis - - - -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - 10 laporan - 0.02 -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan - - - -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS - - - -
a. Pengawas - tiap semester - 0.01 -
d. Ketua Tim kebidanan - tiap semester - 0.01 -
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas - - - -
a. Penanggung jawab Puskesmas - tiap semester - 0.01 -
3. Melaksanakan tugas jaga/shif - - - - -
a. Di tempat/ rumah sakif - tiap 8 jam - 0.16 -
b. on call - Tiap kali - 0.04 -
c. sepi pasien - tiap 8 jam - 0.16 -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit
- tiap kegiatan - 2.00 -
menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat - - - -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: - - - -
a. Membuat laporan asuhan ind ividu pada keluarga/Masy/Kelp. - laporan - 0.05 -
b. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan - - - - -
1. Desa/Kecamatan - laporan - 0.03 -
2. Kabupaten/Kota - laporan - 0.03 -
c. melakukan pembinaan - - - - -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan - laporan - 0.05 -
kelompok kesehatan masyarakat - - - -
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan - - - -
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan - - - -
b. Tingkat Kabupaten/ Kota - laporan - 0.03 -
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - - -
b. lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - laporan - 0.03 -
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal - laporan - 0.06 -
JUMLAH -
Yang membuat, Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
###
###
4
###
###
5
###
6
###
###
7
8
###
###
###
9
###
###
10
###
###
11
###
###
###
12
###
13
###
14
###
###
15
###
###
###
16
17
###
###
18
19
###
-
###
20
###
21
###
-
###
22
###
23
###
###
24
25
###
26
###
27
28
29
30
###
###
31
###
32
33
###
34
###
###
###
35
###
36
37
###
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

PENGEMBANGAN PROFESI - - - - -
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan - - - -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan,
- - - -
survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - buku - 12.50 -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - naskah - 6.00 -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
- - - -
survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan - - - -
a. Dalam bentuk buku - Bu ku - 8.00 -
b. dalam bentuk makalah - Naskah - 4.00 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan
- - - -
ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan. - - - -
- Buku - 8.00 -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - Naskah - 4.00 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah - - - -
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak
- - - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - Buku - 7.50 -
b. Dalam bentuk makalah - Makalah - 3.50 -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- - Karya - 2.00 -
luaskan melalui media masa. - - - - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan - Naskah - 2.50 -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
- - - -
kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang - - - -
- buku - 7.00 -
nasional
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak
- - - -
dipublikasikan
- buku - 3.00 -
nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - Naskah - 1.50 -
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan - - - -
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
- Naskah - 2.00 -
dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - - - -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan - karya - 5.00 -
JUMLAH -
Surabaya,
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
###
###
###
###
38
39
###
###
40
41
###
###
42
43
###
###
44
45
46
###
47
###
###
48
49
###
50
51
52
###
53
54
###
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21

UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN - - - -
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan - - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - 2 jam pelajaran - 0.30 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan - - - -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : - - - -
a. Pemrasaran - tia kali - 3.00 -
b. Pembahas moderator /narasumber - tia kali - 2.00 -
c. Peserta - tiap ali - 1.00 -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - - -
a. Ketua - tia kali - 1.50 -
b. Anggota - tia kali - 1.00 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - - - -
a. Pengurus - Tahun - 1.00 -
b. Anggota - Tahun - 0.75 -
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan - - - -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: - - - -
a. Ketua/Wakil Ketua - Tahun - 1.00 -
b. Anggota - Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya - - - -
a. Doktor - ijazah - 5.00 -
b. Master - ijazah - 4.00 -
c. Sarjana - ijazah - 3.00 -
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - - -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya - - - -
a. 30 (tiga puluh ) ahun - Penghargaan - 3.00 -
b. 20 (dua puluh) tahun - Penghargaan - 2.00 -
c. 10 (sepuluh) tahun - Penghargaan - 1.00 -
JUMLAH -
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
###
###
55
###
###
56
57
58
###
59
60
###
###
61
62
###
-
63
64
###
###
65
66
67
###
###
68
69
70
###
LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1969 999 00 999 0000
Menyatakan bahwa
NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan, sebagai berikut :

memperoleh
4. Lamanya Surat Tanda
antara 161Tamat
- 480 Pendidikan
jam dan Pelatihan (STTPP)
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - Sertifikat - 2.00 -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - Sertifikat - 1.00 -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - - - - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - Sertifikat - 1.50 -
JUMLAH 4.50 -
Kepala Puskesmas

NIP. 1969 999 00 999 0000
S
e
r
t
i
f
0 i
1 k
### a
2 t
###
LAMPIRAN 1-D
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PENYELIA
NOMOR :
Instansi : PUSKESMAS Hitam Ulu Kab Tanjab Timur Masa Penilaian Tgl : 1 JANUARI- 30 JUNI 2012
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Jimmi Nurasiah Sabak, AM Keb
2 NIP : 199999 00 66 777 00 00 21
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Penyelia
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Air Hitam Ulu
II
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDKAN
A . Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH-1 - -
II PELAYANAN KEBIDANAN -
A. Persiapan pelayanan kebidanan -
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - -
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien -
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada : -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium -
3) Melakukan pengambilan sekret vagina - -
4) Melakukan pengambilan sekret cervix - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan -
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil -
pengkajian pada : -
2) Kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan - -
D. Pelaksanaan Kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada: -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : -
b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : -
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada: -
c. Kasus sedang - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien -
2. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan - -
H. Pelaksanaan KIE -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
2) Bermasalah - -
I. Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : -
1. kasus fisiologis - -
2. kasus patologis - -
J. Evaluasi asuhan kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada : -
b. Bermasalah - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: -
. b. Bermasalah - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS -
a. Pengawas - -
d. Ketua Tim kebidanan - -
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas -
a. Penanggung jawab Puskesmas - -
3. Melaksanakan tugas jaga/shif -

a. Di tempat/ rumah sakif - -
b. on call - -
c. sepi pasien - -
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah peny.menular - -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: -
a. Membuat laporan asuhan ind ividu pada keluarga/Masy/Kelp. - -
b. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan -
1. Desa/Kecamatan - -
2. Kabupaten/Kota - -
c. Melakukan pembinaan -
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan - -
kelompok kesehatan masyarakat -
d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan -
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan -
b. Tingkat Kabupaten/ Kota - -
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada -
b. lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan - -
f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal - -
JUMLAH-2 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
a. Dalam bentuk buku - -
b. dalam bentuk makalah - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan - -
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang -
2. Menerjemahkan/menyadur dlm bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - -
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan -
Membuat buku pedoman/JUKLAK/JUKNIS dibidang kebidanan - -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan - -
JUMLAH-3 - -

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN -
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : -
a. Pemrasaran - -
b. Pembahas moderator /narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a. Ketua/Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya -
a. Doktor - -
b. Master - -
c. Sarjana - -
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya -
a. 30 (tiga puluh ) ahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH- (Penunjang) - -
JUMLAH 1+2+3 (UTAMA) - -
TOTAL - - -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan Kepala Puskesmas
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profesi
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan

NIP: 1969 999 00 999 0000
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
-----------------------------------------------
NIP.
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
-----------------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
-----------------------------------------------
NIP.
SATUAN HASIL AK PELAKSANA
4 5 6
KONTROL
Bln - ijazah 25 Semua Jenjang
DUPAK - ijazah 40 Semua Jenjang
SELISIH - ijazah 60 Semua Jenjang
Lampiran -
Sertifikat 15 Semua Jenjang
0 Sertifikat 2 Semua Jenjang
1 Sertifikat 1 Semua Jenjang
2 Sertifikat 1.5 Semua Jenjang
4 kegiatan 0.005 Bidan Penyelia
5 10 kegiatan 0.01 Bidan Penyelia

7 klien/ pasien 0.003 Bidan Penyelia

11 10 rencana 0.02 Bidan Penyelia
14 kegiatan 0.005 Bidan Penyelia

17 10 klien/ pasien 0.013 Bidan Penyelia
18 10 rujukan 0.05 Bidan Penyelia

19 10 rujukan 0.2 Bidan Penyelia
20 10 laporan 0.06 Bidan Penyelia
24 tiap semester 0.01 Bidan Penyelia


27 tiap 8 jam 0.16 Bidan Penyelia
28 Tiap kali 0.04 Bidan Penyelia
29 tiap 8 jam 0.16 Bidan Penyelia
30 tiap kegiatan 2 Bidan Semua jenjang
31 laporan 0.05 Bidan Penyelia

35 laporan 0.03 Bidan Pennyelia

38 buku 12.5 Bidan Semua jenjang

39 naskah 6 Bidan Semua jenjang
40 Bu ku 8 Bidan Semua jenjang

41 Naskah 4 Bidan Semua jenjang
42 Buku 8 Bidan Semua jenjang

44 Buku 7.5 Bidan Semua jenjang

45 Makalah 3.5 Bidan Semua jenjang
46 Karya 2 Bidan Semua jenjang
47 Naskah 2.5 Bidan Semua jenjang
48 buku 7 Bidan Semua jenjang

50 buku 3 Bidan Semua jenjang

54 karya 5 Bidan Semua jenjang
55 2 jam pelajaran 0.3 Bidan Semua jenjang
56 tia kali 3 Bidan Semua jenjang

58 tiap ali 1 Bidan Semua jenjang
59 tia kali 1.5 Bidan Semua jenjang

61 Tahun 1 Bidan Semua jenjang

62 Tahun 0.75 Bidan Semua jenjang
-
63 Tahun 1 Bidan Semua jenjang
64 Tahun 0.75 Bidan Semua jenjang
65 ijazah 5 Bidan Semua jenjang

68 Penghargaan 3 Bidan Semua jenjang


2-Dupak Bidan Penyelia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2-Dupak Bidan Penyelia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN BIDAN

BULAN : JANUARI TAHUN 2015

B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien

E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan

F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :

3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan

b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan -

I. Rujukan asuhan kebidanan

K. Dokumentasi pelayanan kebidanan

L. Pengelolaan pelayanan asuhan

d. Ketua Tim kebidanan -

2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas

3. Melaksanakan tugas jaga/shif

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

b. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan

kelompok kesehatan masyarakat

e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada

f. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

III PENGEMBANGAN PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan, survey

dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.

b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey

b. dalam bentuk makalah -

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

b. Dalam bentuk makalah -

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- -

luaskan melalui media masa.

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan

1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -

2. Menerjemkan /menyadur Dlmbidang kebidanan yg tidak dipublikasikan

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -

C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan

F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa

b. 20 (dua puluh) tahun -

Mengetahui : Yang membuat,

Supriadi Yusuf, SKM, MM, M Kes Jimmi Nurasiah Sabak, AM Keb

B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien

E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan

F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :

3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:

G. Pelaksanaan asuhan kebidanan

b. Kasus Patologis Kegawatdaurtan kebidanan -

I. Rujukan asuhan kebidanan

K. Dokumentasi pelayanan kebidanan

L. Pengelolaan pelayanan asuhan

d. Ketua Tim kebidanan -

2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas

3. Melaksanakan tugas jaga/shif

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL