LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NAMA : Ruwaida NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
NIP : 19760404 200701 2 004 TANGGAL : 28 Januari 2008
JABATAN : Bidan Pelaksana Masa Penilaian : 01 Januari S/d 31 Januari 2016
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
J U M LAH
II PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

1. Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan 2 3 4 5 3 2 3 4 5 1 2 3 4 4 2 3 4 5 6 3 4 5 2 3 82

B. Pengkajian kepada Klien / Pasien

1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 2 103
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 2
2. Bermasalah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboraturium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboraturium
a. Melakukan Pengambilan darah tepi
b. Melakukan Pengambilan darah vena
c. Melakukan Pemgambilan sekret vagina
d. Melakukan Pemgambilan sekret cervix
e. Melakukan Pengambilan urin
f. Melakukan Pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboraturium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Gol darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 2
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kalaborasi
1. Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 2
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien / Klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 2
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 2
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan Asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / psien
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
a. Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
b. Ibu hamil, ibu nifas , bayi baru lahir , KB sederhana hormonol
oral dan suntik 2
c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
bayi , anak dan KB AKDR
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksankan tugas di kamar bedah kebidanan
1. Instrumentator tindakan bedah / operasi
2. Asisten tindakan bedah / operasi
3. Petgas on loop tindakan bedah / operasi
4. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
H. Pelaksanaan KIE
1. Malakukan KIE Klien / Pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1. Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / Rawat inap Puskesmas dengan perawat
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Membuat kantong persalinan
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
1. Individu di keluarga
2. Keluarga
c. Membuat laporan asuhan individu pada
keluarga / masyarakat / kelompok
d. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
1. Desa / Kecamatan
2. Kabupaten / Kota
e. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
f. Melakukan pembinaan :
1. Posyandu dan dasa wisma
2. Kader kesehatan , dukun beranak , keluarga risti kesehatan kelompok
kesehatan masyarakat
g. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
1. Tingkat Desa / Kecamatan
2. Tingkat Kabupaten / Kota
i. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
1. Lintas program di tingkat desa dan kecamatan
2. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
j. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
J U M LA H
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat absrtak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitkan
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis / di bidang kebidanan
1. Membuata buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
J U M LA H
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakraya sebagai :
 a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. Menjadi anggota organisasi profesi , sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
1. Menjadi anggota Tim Penilai , sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarajana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 ( tia puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
J U M LA H
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

Mengetahui : ................................, ....................................................................

Ka.Bag. / Kasie / Ka. Puskesmas Pemangku Jabatan Fungsional
BIDAN TERAMPIL

( .............................................................................................. ) ( ..................................................................................................... )
Nip. Nip.
 0.082

0.824
( ..................................................................................................... )
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : JANUARI 2016

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN :Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I TUGAS POKOK
1 Mengikuti Apel 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Membuat laporan JKN 1
3 Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten 1
4 Pengarsipan dan Melengkapi Pertangung Jawaban JKN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Bimbingan dan Pengambilan Aplikasi Persediaan SIMDA ke Dinkes Kabupaten 1 1
6 Bimbingan Lanjutan ttg Pengisian Aplikasi Persediaan SIMDA di Dinkes Kabupaten 1
7 Membayar Rekening Internet 1
8 Mengikuti Rapat Rutin Puskesmas ( Sosialisasi Pengisian LKH PNS ) 1

II TUGAS TAMBAHAN

Kepala Ruangan Administrasi Madat, 29 Januari 2016

UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19780714 200604 2 005

Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat

SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : FEBRUARI 2016

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
I TUGAS POKOK
1 Mengikuti Apel Pagi 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Membuat laporan JKN 1 1 1 1 1 1
3 Menyusun RPK JKN 1 1 1 1 1 1
4 Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten 1
5 Pengisian Aplikasi Persediaan SIMDA Obat-Obatan JKN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Konsultasi RPK / POA JKN Ke Dinkes Kabupaten 1
7 Membayar Rekening Internet 1
8 Koordinasi Pelaksanaan PIN dengan TIM Manajemen Puskesmas 1
9 Koordinasi dan Sosialisasi Pelaksanaan PIN dengan Lintas Program Puskesmas 1

II TUGAS TAMBAHAN
1 Memberikan Pelayanan Kesehatan di Ruang Imunisasi 3 4
2 Membuat Data Imunisasi utk Presentasi Sosialisasi PIN 1 1

Kepala Ruangan Administrasi Madat, 29 Februari 2016

UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19780714 200604 2 005
Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat

SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : MARET 2016

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I TUGAS POKOK
1 Mengikuti Apel 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Membuat laporan JKN 1 1 1 1
3 Membuat Revisis RPK JKN 1 1 1 1
4 Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten 1
5 Pengisian Aplikasi Persediaan SIMDA Obat-Obatan JKN 1 1 1 1
6 Konsultasi RPK / POA JKN Ke Dinkes Kabupaten 1 1
7 Membayar Rekening Internet 1
8 Sosialisasi Pelaksanaan PIN dengan Lintas Sektor di Kecamatan 1
9 Membayar Service Komputer 1
10 Membuat SPT/SPPD Konsul JKN 1
11 Menghitung Jumlah Belanja JKN 1 1
12 Mengikuti Rapat Rutin dengan Bidan Desa 1
13 Mencatat Notulensi 1 1
14 Konsultasi dan Koordinasi Usulan Pembelian Obat-obatan JKN dengan Pengelola Obat 1
15 Membuat Rekening Baru JKN ke Kabupaten 1
16 Membuat Surat Permintaan 3 2
17 Membuat Form Usulan Kebutuhan tahun 2017 1
18 Mengikuti Pertemuan Pendampingan Akreditasi PKM 1
19 Koordinasi Usulan untuk RKA 2017 dengan TIM Manajemen Puskesmas 1
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
NO JUMLAH KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Koordinasi dan Bimbingan Pengisian Usulan kebutuhan untuk RKA 2017 dengan
20 1
Staf Puskesmas dan Pustu
21 Mengikuti rapat Koordinasi JKN di Dinkes Kabupaten 1

II TUGAS TAMBAHAN
1 Mempersiapkan Vaksin dan Logistik Imunisasi utk Pelaksanaan PIN 5
2 Memberikan Pelayanan Imunisasi saat Pelaksanaan PIN 15
3 Melakukan Supervisi Pelaksanaan PIN 5
4 Memberikan Pelayanan Imunisasi di Ruang Imunisasi 4 2 2
5 Memberikan Pelayanan Pengobatan Keliling ( Pusling ) 50 40
6 Koordinasi ttg Pembuatan SOP Imunisasi bersama Pengelola Imunisasi 1

Kepala Ruangan Administrasi Madat, 31 Maret 2016

UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19780714 200604 2 005
Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat

SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NAMA : ....................................... NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
NIP : ....................................... TANGGAL : 28 Januari 2008
JABATAN : ....................................... Masa Penilaian : S/d
GOLONGAN / RUANG : .......................................
UNIT KERJA :

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
J U M LAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
1. Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.082 0.984
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah 0.824
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboraturium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboraturium
a. Melakukan Pengambilan darah tepi
b. Melakukan Pengambilan darah vena
c. Melakukan Pemgambilan sekret vagina
d. Melakukan Pemgambilan sekret cervix
e. Melakukan Pengambilan urin
f. Melakukan Pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboraturium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Gol darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kalaborasi
1. Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien / Klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan Asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / psien
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
a. Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
b. Ibu hamil, ibu nifas , bayi baru lahir , KB sederhana hormonol
oral dan suntik
c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
bayi , anak dan KB AKDR
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksankan tugas di kamar bedah kebidanan
1. Instrumentator tindakan bedah / operasi
2. Asisten tindakan bedah / operasi
3. Petgas on loop tindakan bedah / operasi
 4. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
H. Pelaksanaan KIE
1. Malakukan KIE Klien / Pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1. Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
 a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / Rawat inap Puskesmas dengan perawat
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Membuat kantong persalinan
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
1. Individu di keluarga
2. Keluarga
c. Membuat laporan asuhan individu pada
keluarga / masyarakat / kelompok
d. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
1. Desa / Kecamatan
2. Kabupaten / Kota
e. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
f. Melakukan pembinaan :
1. Posyandu dan dasa wisma
2. Kader kesehatan , dukun beranak , keluarga risti kesehatan kelompok
kesehatan masyarakat
g. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
1. Tingkat Desa / Kecamatan
2. Tingkat Kabupaten / Kota
i. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
1. Lintas program di tingkat desa dan kecamatan
2. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
j. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
J U M LAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
 A. Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat absrtak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitkan
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis / di bidang kebidanan
1. Membuata buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
J U M LAH
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
 1. Mengikuti seminar / lokakraya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. Menjadi anggota organisasi profesi , sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
1. Menjadi anggota Tim Penilai , sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarajana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 ( tia puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
J U M LAH
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

Mengetahui : ................................, ....................................................................

Ka.Bag. / Kasie / Ka. Puskesmas Pemangku Jabatan Fungsional
BIDAN TERAMPIL

( .............................................................................................. ) ( ..................................................................................................... )
Nip. Nip.
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
TANGGAL : 28 Januari 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN TERAMPIL
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal ..................... S/d ..........................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 Nip :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT :
8 Jabatan Bidan Terampil :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
J U M LAH
II PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

1. Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan

B. Pengkajian kepada Klien / Pasien

1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboraturium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboraturium
a. Melakukan Pengambilan darah tepi
b. Melakukan Pengambilan darah vena
c. Melakukan Pemgambilan sekret vagina
d. Melakukan Pemgambilan sekret cervix
e. Melakukan Pengambilan urin
f. Melakukan Pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboraturium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Gol darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kalaborasi
1. Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
 1. Tanpa Masalah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien / Klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan Asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / psien
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
a. Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
b. Ibu hamil, ibu nifas , bayi baru lahir , KB sederhana hormonol
oral dan suntik
c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
 bayi , anak dan KB AKDR
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksankan tugas di kamar bedah kebidanan
1. Instrumentator tindakan bedah / operasi
2. Asisten tindakan bedah / operasi
3. Petgas on loop tindakan bedah / operasi
4. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Malakukan KIE Klien / Pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1. Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
 2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / Rawat inap Puskesmas dengan perawat
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Membuat kantong persalinan
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
1. Individu di keluarga
2. Keluarga
c. Membuat laporan asuhan individu pada
keluarga / masyarakat / kelompok
d. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
1. Desa / Kecamatan
2. Kabupaten / Kota
e. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
f. Melakukan pembinaan :
1. Posyandu dan dasa wisma
 2. Kader kesehatan , dukun beranak , keluarga risti kesehatan kelompok
kesehatan masyarakat
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
g. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
1. Tingkat Desa / Kecamatan
2. Tingkat Kabupaten / Kota
i. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
1. Lintas program di tingkat desa dan kecamatan
2. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
j. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
J U M LA H
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan
melalui media massa
 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat absrtak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitkan
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis / di bidang kebidanan
1. Membuata buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
J U M LA H
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakraya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. Menjadi anggota organisasi profesi , sebagai :
a. Pengurus
 b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
1. Menjadi anggota Tim Penilai , sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarajana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 ( tia puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
J U M LA H
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
Lampiran Usul / Bahan Yang dinilai
1
2
3
.........................., Tanggal ..........................
Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

.........................., Tanggal ..........................

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

 .........................., Tanggal ..........................
Pejabat Penilai

NIP.

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

NO

I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NO

20

21

II
1
2
3
4
5
6
 L

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
TUGAS POKOK
Mengikuti Apel
Membuat laporan JKN
Membuat Revisis RPK JKN
Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten
Pengisian Aplikasi Persediaan SIMDA Obat-Obatan JKN
Konsultasi RPK / POA JKN Ke Dinkes Kabupaten
Membayar Rekening Internet
Sosialisasi Pelaksanaan PIN dengan Lintas Sektor di Kecamatan
Membayar Service Komputer
Membuat SPT/SPPD Konsul JKN
Menghitung Jumlah Belanja JKN
Mengikuti Rapat Rutin dengan Bidan Desa
Mencatat Notulensi
Konsultasi dan Koordinasi Usulan Pembelian Obat-obatan JKN dengan Pengelola Obat
Membuat Rekening Baru JKN ke Kabupaten
Membuat Surat Permintaan
Membuat Form Usulan Kebutuhan tahun 2017
Mengikuti Pertemuan Pendampingan Akreditasi PKM
Koordinasi Usulan untuk RKA 2017 dengan TIM Manajemen Puskesmas

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
Koordinasi dan Bimbingan Pengisian Usulan kebutuhan untuk RKA 2017 dengan
Staf Puskesmas dan Pustu
Mengikuti rapat Koordinasi JKN di Dinkes Kabupaten

TUGAS TAMBAHAN
Mempersiapkan Vaksin dan Logistik Imunisasi utk Pelaksanaan PIN
Memberikan Pelayanan Imunisasi saat Pelaksanaan PIN
Melakukan Supervisi Pelaksanaan PIN
Memberikan Pelayanan Imunisasi di Ruang Imunisasi
Memberikan Pelayanan Pengobatan Keliling ( Pusling )
Koordinasi ttg Pembuatan SOP Imunisasi bersama Pengelola Imunisasi

Kepala Ruangan Administrasi

UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK
NIP : 19770510 200801 2 004
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : MARET 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
1 1 1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5
15
5
4 2

Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat
 SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
TANGGAL :
JUMLAH KET
23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1

1
3 2
1
1
 1

TANGGAL :
JUMLAH KET
23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
50 40
1

Madat, 31 Maret 2016

Pegawai UPT PKM Madat

MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : MEI 2016

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JML KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I TUGAS POKOK
1 Mengikuti Apel 1 1 1 1 1 1 1
2 Serah Terima Barang dengan Pengurus Barang 1 1
3 Membuat SPT/SPPD 1 1 1 1
4 Membuat laporan JKN 1 1
5 Melakukan Pembayaran Uang Makan dan TPK Pegawai 1 1
6 Melakukan Pembayaran Jasa JKN 1 1 1
7 Bimbingan Pengisian LKH 1
8 Mengikuti Rapat PKM 1 1
9 Mencatat Notulensi 1 1
10 Mengikuti Pertemuan / Rapat JKN di Dinkes Kabupaten 1 1 1
11 Kaonsultasi Program JKN / POA / RKA 1
12 Membuat Daftar Pembayaran Kleim Non Kapitasi 1 1
13 Membuat Laporan Keuangan JKN 1
14 Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten 1
15 Membuat LPJ JKN 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Memberikan Data dan Informasi kepada Petugas Sensus Ekonomi 1
17 Membuat Surat Pemberitahuan Penarikan Dana JKN 1 1
18 Melakukan Penarikan Dana JKN ke Kabupaten 1 1
19 Melakukan Pembayaran Belanja JKN 1
20 Menghitung Jumlah PPN dan PPH 1
21 Mengisi Formulir SSP ( Surat Setoran Pajak Manual ) 1 1
22 Membuat Revisi POA Bulanan 1 1
23 Koordinasi dengan TIM Manajemen Puskesmas ttg POA Bulanan 1
24 Membuat POA Bulanan 1
25 Melakukan Pembayaran Biaya Bantuan Transport Petugas Pusling 1 1 1
26 Pengarsipan LPJ dan Laporan JKN 1
27 Menyetor Pajak 1
28 Membayar Rekening Internet 1
II TUGAS TAMBAHAN
1 Memberikan Pelayanan Imunisasi di Ruang Imunisasi
2 Memberikan Pelayanan Pengobatan Keliling ( Pusling )
3 Memberikan Pelayanan Kesehatan di UGD / Tugas Jaga Malam

Kepala Ruangan Administrasi Madat, 31 Mei 2016

UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19780714 200604 2 005
Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat

SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : JUNI 2016

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JML KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I TUGAS POKOK
1 Mengikuti Apel 1 1
2 Membuat Perencanaan Belanja 1
3 Belanja Barang 1
4 Serah Terima Barang dengan Pengurus Barang 1
5 Membuat SPT/SPPD 1 1 1
6 Membuat laporan JKN 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Penggandaan Laporan JKN 1
8 Melakukan Pembayaran Uang Makan dan TPK Pegawai
9 Melakukan Pembayaran Jasa JKN 1
10 Melengkapi Data Peserta JKN ( Print Out Dari Aplikasi P Care ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Mengikuti Rapat PKM / LOKMIN 1 1
12 Mencatat Notulensi 1
13 Mengikuti Pertemuan / Rapat JKN di Dinkes Kabupaten 1
14 Pengumpulan Data RUK 1
15 Membuat POA / RUK / RKA 1
16 Membuat Revisi POA Bulanan
17 Kaonsultasi Program JKN / POA / RUK / RKA
18 Membuat Daftar Pembayaran Kleim Non Kapitasi
19 Membuat Laporan Keuangan JKN
20 Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten
21 Membuat LPJ JKN ( melengkapi, mengoreksi ) 1 1 1 1 1
22 Membuat Surat Pemberitahuan Penarikan Dana JKN 1
23 Membuat Surat Permohonan / Persetujuan Pembelian Obat dan BMHP 1
24 Melakukan Penarikan Dana JKN ke Kabupaten 1
25 Melakukan Pembayaran Belanja JKN 1
26 Menghitung Jumlah PPN dan PPH
27 Mengisi Formulir SSP ( Surat Setoran Pajak Manual ) 1
28 Koordinasi dengan TIM Manajemen Puskesmas 1 1 1
29 Pengarsipan LPJ dan Laporan JKN 1 1 1
30 Melaporkan SPT Masa Pajak Ke Kantor Pajak Pratama ( Luar Kabupaten ) 1
31 Membayar Rekening Internet 1
II TUGAS TAMBAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET
1 Memberikan Pelayanan Imunisasi di Ruang Imunisasi 1 1
2 Memberikan Pelayanan Pengobatan Keliling ( Pusling )
3 Memberikan Pelayanan Kesehatan di UGD / Tugas Jaga Malam 1

Kepala Ruangan Administrasi Madat, 30 Juni 2016

UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19780714 200604 2 005
Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat

SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : JULI 2016

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JML KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I TUGAS POKOK
1 Mengikuti Apel 1 1 1
2 Membuat Perencanaan Belanja
3 Belanja Barang
4 Serah Terima Barang dengan Pengurus Barang
5 Membuat SPT/SPPD
6 Membuat laporan JKN 1 1 1 1
7 Penggandaan Laporan JKN
8 Melakukan Pembayaran Jasa JKN
9 Mengikuti Rapat PKM / LOKMIN
10 Mencatat Notulensi
11 Mengikuti Pertemuan / Rapat JKN di Dinkes Kabupaten 1
12 Bimbingan Pengisian Form RUK ( manual ) 1 1 1
13 Pengumpulan Data RUK 1 1
14 Mengisi Form RUK Ruangan / PUSTU / POLINDES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Merekap RUK PKM / PUSTU / POLINDES 1 1 1
16 Membuat POA / RUK / RKA 1
17 Membuat Revisi POA Bulanan
18 Kaonsultasi Program JKN / POA / RUK / RKA
19 Membuat Daftar Pembayaran Kleim Non Kapitasi
20 Membuat Laporan Keuangan JKN
21 Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten
22 Membuat LPJ JKN ( melengkapi, mengoreksi ) 1 1 1
23 Membuat Surat Pemberitahuan Penarikan Dana JKN
24 Membuat Surat Permohonan / Persetujuan Pembelian Obat dan BMHP
25 Melakukan Penarikan Dana JKN ke Kabupaten
26 Melakukan Pembayaran Belanja JKN
27 Menghitung Jumlah PPN dan PPH
28 Mengisi Formulir SSP ( Surat Setoran Pajak Manual )
29 Koordinasi dengan TIM Manajemen Puskesmas 1
30 Pengarsipan LPJ dan Laporan JKN
31 Membayar Rekening Internet
II TUGAS TAMBAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET
1 Memberikan Pelayanan Imunisasi di Ruang Imunisasi
2 Memberikan Pelayanan Pengobatan Keliling ( Pusling )
3 Memberikan Pelayanan Kesehatan di UGD / Tugas Jaga Malam

Kepala Ruangan Administrasi Madat, 30 Juli 2016

UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19780714 200604 2 005
Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat

SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

NO

I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

NO

20

21

II
1
2
3
4
5
6
 L

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur Tk.I (II/d)
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
TUGAS POKOK
Mengikuti Apel
Membuat laporan JKN
Membuat Revisis RPK JKN
Mengantar Laporan JKN ke Dinkes Kabupaten
Pengisian Aplikasi Persediaan SIMDA Obat-Obatan JKN
Konsultasi RPK / POA JKN Ke Dinkes Kabupaten
Membayar Rekening Internet
Sosialisasi Pelaksanaan PIN dengan Lintas Sektor di Kecamatan
Membayar Service Komputer
Membuat SPT/SPPD Konsul JKN
Menghitung Jumlah Belanja JKN
Mengikuti Rapat Rutin dengan Bidan Desa
Mencatat Notulensi
Konsultasi dan Koordinasi Usulan Pembelian Obat-obatan JKN dengan Pengelola Obat
Membuat Rekening Baru JKN ke Kabupaten
Membuat Surat Permintaan
Membuat Form Usulan Kebutuhan tahun 2017
Mengikuti Pertemuan Pendampingan Akreditasi PKM
Koordinasi Usulan untuk RKA 2017 dengan TIM Manajemen Puskesmas

SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
Koordinasi dan Bimbingan Pengisian Usulan kebutuhan untuk RKA 2017 dengan
Staf Puskesmas dan Pustu
Mengikuti rapat Koordinasi JKN di Dinkes Kabupaten

TUGAS TAMBAHAN
Mempersiapkan Vaksin dan Logistik Imunisasi utk Pelaksanaan PIN
Memberikan Pelayanan Imunisasi saat Pelaksanaan PIN
Melakukan Supervisi Pelaksanaan PIN
Memberikan Pelayanan Imunisasi di Ruang Imunisasi
Memberikan Pelayanan Pengobatan Keliling ( Pusling )
Koordinasi ttg Pembuatan SOP Imunisasi bersama Pengelola Imunisasi

Kepala Ruangan Administrasi

UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK
NIP : 19770510 200801 2 004
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN : MARET 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
1 1 1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5
15
5
4 2

Mengetahui
Ka. UPT PKM Madat
 SOFIAN, SKM
NIP : 19750517 199702 1 001
TANGGAL :
JUMLAH KET
23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1

1
3 2
1
1
 1

TANGGAL :
JUMLAH KET
23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
50 40
1

Madat, 31 Maret 2016

Pegawai UPT PKM Madat

MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PEGAWAI
BULAN :

NAMA : MARLINA
NIP : 19780714 200604 2 005
JABATAN : Bidan Pelaksana / Bendahara JKN
GOLONGAN / RUANG : Pengatur / III A
UNIT KERJA : UPT. Puskesmas Madat

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JML KET
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I TUGAS POKOK

Kepala Ruangan Administrasi Mengetahui Madat, 2016

UPT PKM Madat Ka. UPT PKM Madat Pegawai UPT PKM Madat

HAMAMAH, AMK SOFIAN, SKM MARLINA

NIP : 19770510 200801 2 004 NIP : 19750517 199702 1 001 NIP : 19780714 200604 2 005