1-Dupak Bidan Pelaksana I 2022

CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : JANUARI TAHUN 2022
NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

NIP : 19920429 201505 2 001 KABUPATEN : JOMBANG
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tingkat I/II d PROPVINSI : JATIM
JABATAN : Bidan Pelaksana
- 0
BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
4. Lamanya antara 161 - 480 jam - Sertifikat
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - 1 Sertifikat
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - Sertifikat
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
MempersiapKan pelayanan kebidanan - 3 kegiatan
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa masalah - 4 10 kegiatan
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 5 10 kegiatan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada :
a. Kasus Fislologis
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi - 8
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana klien/ pasien
a. Melakukan pemeriksaan darah klien/ pasien
1) Melakukan pemeriksaan Hb - 9 10 kegiatan
10
1
jumlah
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada : kegiatan
1) Kasus Fisiotogis 1 kegiatan

b. Tanpa masalah - 11 10 kegiatan
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan - 12
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kegiatan
1. Kasus fisiologis
2. Kasus Patologis
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada: rencana
1. Kasus Fisiologis
b. Tanpa masalah - 15 10 rencana
2. Kasus Patologis
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : kegiatan
a. Kasus Fisiologis
2. Tanpa masalah - 17 10 kegiatan
b. Kasus Patologis
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : kegiatan
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan -
2
jumlah
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan 20
1. Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien kegiatan
1. kasus fisiologis 10 kegiatan
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
- Kala I - 21 klien/ pasien
- Kala II - 22 klien/ pasien
- Kala III - 23 klien/ pasien
- Kala IV - 26 klien/ pasien
b) Kesehatan reprodksi remaja dan menopase, -
klien/ pasien
klimakterim,bayi,anak dan KB AKDR 27
2) Bermasalah -
a) Persalinan 10 rujukan
- Kala I - 10 rujukan
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
b) Ib hamil, Ib nifa,bayi bar lahir, KB sederhana hormonal dan suntik - 10 laporan
2. Kasus Patologis Kegawatdarratan Kebidanan -
3. Melakanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrmentator tindakan bedah/operasi -
b. Asisten tindakan bedah/operasi - 10 laporan
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi -
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi -
H. Pelaksanaan KIE tiap semester
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : tiap semester
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan - 28
I. Rujukan asuhan kebidanan tiap semester
Melakukan rujukan klien/pasien pada : tiap semester
1. kasus fisiologis - 29
2. kasus patologis - 32 tiap 8 jam
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah - 34 10 laporan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan:
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah - 47 10 laporan
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 - 38 tiap 8 jam
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan tiap kegiatan
kegiatan
laporan
laporan
3
jumlah
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas buku
b. Penanggung jawab tgas sore malam - 39 naskah
3. Melaksanakan tugas jaga/shif
a. Di tempat/ rumah sakif - 40
b. on call - Bu ku
c. sepi pasien - Naskah
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah peny.menular -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: 41 Buku
b. Individu di Keluarga - 42 Naskah
a. Melakukan danmencatat deteksindini resiko kebidanan -
8. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta
masyarakat dalammasalah kebidanan
a. Tingkat desa dan kecamatan - 43 Buku
III PENGEMBANGAN PROFESI 44 Makalah
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan Karya
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. Naskah
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku -
b. dalam bentuk makalah -
buku
45 Naskah
46
buku
Naskah
4 47 Naskah
BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 48
jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 49 Naskah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah

dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan. karya
50
-
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
-
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 2 jam pelajaran
51
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan
52
-
a. Dalam bentuk buku
-
b. Dalam bentuk makalah
53 tia kali
-
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar-
tia kali
luaskan melalui media masa. tiap ali
-
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan

tia kali
tia kali
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
-
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
54
-
55
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
Tahun
-
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tahun
56
57 -
4 Tahun
jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 58
-
-
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan

59
-
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan
60
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
61
-
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 62

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 63 Tahun
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : 64 ijazah
a. Pemrasaran - 65 ijazah
b. Pembahas moderator /narasumber - ijazah
c. Peserta -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 66
a. Ketua - 67 Penghargaan
b. Anggota - Penghargaan
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan Penghargaan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
a. Pengurus - Tahun
b. Anggota - Tahun
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a. Ketua/Wakil Ketua - Tahun
b. Anggota - Tahun
68
69
70

jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 72
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 73
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor - ijazah
b. Master - ijazah
c. Sarjana - ijazah
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun - Penghargaan
b. 20 (dua puluh) tahun - Penghargaan
c. 10 (sepuluh) tahun - Penghargaan
Yang membuat, Mengetahui :

Kepala Puskesmas Megaluh
PRESCILIA DEBORA dr. FITRIJAH,M.M
199204292015052001 197211022006042020
3 Semua Jenjang -
2 Semua Jenjang -
1 Semua Jenjang -
-
1.5 Semua Jenjang -
-
-
0.001 Bidan Pelaksana -
-
-
0.008 Bidan Pelaksana Lanjutan -
-
-
-
0.002 Bidan Pelaksan Lanjutan -
-
-
-
-
-
-
-
-
0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan
0.005 Bidan Pelaksan Lanjutan

0.005 Bidan Pelaksan Lanjutan -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

0.003 Bidan Pelaksana

-
-
-
- -
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 Bidan Semua jenjang -
-
-
-
-
-
-
12.5 Bidan Semua jenjang -
-
-
-

-
-
2 Bidan Semua jenjang
2.5 Bidan Semua jenjang

-
-
-
-
-
-
-
-
-

Bidan Semua jenjang

0.3
Bidan Semua jenjang

3 -
Bidan Semua jenjang

2 -

-
Bidan Semua jenjang

1.5
Bidan Semua jenjang

1

-
-


-



-
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2022

- 0
jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
4. Lamanya antara 161 - 480 jam -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - 0
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - 2
MempersiapKan pelayanan kebidanan - 3
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa masalah - 4
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 5
a. Kasus Fislologis
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan Hb - 9
10
jumlah
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada :
1) Kasus Fisiotogis
b. Tanpa masalah - 11
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
1. Kasus fisiologis
2. Kasus Patologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
1. Memperslapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
2. Tanpa masalah - 17
b. Kasus Patologis
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
20
jumlah
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
1. Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
- Kala I - 21
- Kala II - 22
- Kala III - 23
- Kala IV - 26
klimakterim,bayi,anak dan KB AKDR
27
2) Bermasalah -
a) Persalinan
- Kala I -
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
b) Ib hamil, Ib nifa,bayi bar lahir, KB sederhana hormonal dan suntik -
b. Asisten tindakan bedah/operasi -
H. Pelaksanaan KIE
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
2. kasus patologis - 32
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah - 34
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah - 47
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 - 38
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

jumlah
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas
b. Penanggung jawab tgas sore malam - 39
b. on call -
c. sepi pasien -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: 41
b. Individu di Keluarga - 42
a. Tingkat desa dan kecamatan - 43
III PENGEMBANGAN PROFESI 44
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. 45
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - 46
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan 47
a. Dalam bentuk buku - 48
b. dalam bentuk makalah - 49
50

jumlah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah 51
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan. 52
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 53
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 54
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan 55
b. Dalam bentuk makalah - 56
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- -
luaskan melalui media masa. 57
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan -
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang 58
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan 59
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - 60
61
62
jumlah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 64
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan 65
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan - 66
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran -
b. Pembahas moderator /narasumber -
c. Peserta -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua -
b. Anggota - 68
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan 69
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: 70
a. Pengurus -
b. Anggota -
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan 71
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: 72
a. Ketua/Wakil Ketua - 73
b. Anggota -

jumlah
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -
a. 30 (tiga puluh ) ahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -


199204292015052001 197211022006042020
Ke-BCP-H1
Semua
Sertifikat 3 -
Jenjang
Semua
Sertifikat 2 -
Jenjang
Semua
Sertifikat 1 -
Jenjang
-
Semua
Sertifikat 1.5 -
Jenjang
-
-
kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana -
-
-
Pelaksana
10 kegiatan 0.008 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
klien/ pasien 0.003 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
-
-
-
-
-
-
-
-
Pelaksana
kegiatan 0.001 Bidan
Lanjutan
Pelaksan
1 kegiatan 0.005 Bidan
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
rencana 0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
10 rencana 0.007 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
kegiatan 0.002 Bidan -
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan

Pelaksana
Lanjutan
klien/ pasien 0.005 Bidan Pelaksana -

-
Pelaksana
10 rujukan 0.03 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
10 laporan 0.008 Bidan -
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
tiap semester 0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
tiap semester 0.004 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
tiap 8 jam 0.08 Bidan -
Lanjutan
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
tiap kegiatan 2 Bidan Semua jenja -
-
-
Pelaksana
Lanjutan
laporan 0.02 Bidan Pelaksana La -
-
-
-
-
Semua
buku 12.5 Bidan -
jenjang
Semua
naskah 6 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
Bu ku 8 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 4 Bidan -
jenjang
-
Semua
Buku 8 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 4 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
Buku 7.5 Bidan -
jenjang
Semua
Makalah 3.5 Bidan -
jenjang
Semua
Karya 2 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 2.5 Bidan
jenjang
-
-
-
-
-
-
-
-
Semua
buku 7 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 3.5 Bidan -
jenjang
-
Semua
buku 3 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 1.5 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 1.5 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 2 Bidan
jenjang
Semua
karya 5 Bidan
jenjang
Semua
2 jam pelajaran 0.3 Bidan
jenjang
-
Semua
tia kali 3 Bidan -
jenjang
Semua
tia kali 2 Bidan -
jenjang
Semua
tiap ali 1 Bidan -
jenjang
-
Semua
tia kali 1.5 Bidan
jenjang
Semua
tia kali 1 Bidan
jenjang
Semua
Tahun 1 Bidan
jenjang
Semua
Tahun 0.75 Bidan -
jenjang
-
- -
Semua
Tahun 1 Bidan -
jenjang
Semua
Tahun 0.75 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 5 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 4 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 3 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 3 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 2 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 1 Bidan
jenjang
-
BULAN : MARET TAHUN 2022

-
jumlah
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II -
MempersiapKan pelayanan kebidanan -
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa masalah -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan -
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa masalah -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi -
1) Melakukan pemeriksaan Hb -
1
jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1) Kasus Fisiotogis
b. Tanpa masalah -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan -
1. Kasus fisiologis
b. Tanpa masalah -
2. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
b. Tanpa masalah -
2. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
2. Tanpa masalah -
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah -
2
jumlah
1. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
- Kala I -
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
2) Bermasalah -
a) Persalinan
- Kala I -
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
H. Pelaksanaan KIE
1. kasus fisiologis -
2. kasus patologis -
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah -
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah -
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 -
3
jumlah
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2
b. Penanggung jawab tgas sore malam -
a. Di tempat/ rumah sakif -
b. on call -
c. sepi pasien -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat:
b. Individu di Keluarga -
8. Melaksanakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran serta masyarakat
dalammasalah kebidanan
a. Tingkat desa dan kecamatan -
III PENGEMBANGAN PROFESI
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan.
4
jumlah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan.
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
b. Dalam bentuk makalah -
luaskan melalui media masa.
4
jumlah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan -
IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
a. Ketua -
b. Anggota -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
a. Pengurus -
b. Anggota -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua -
b. Anggota -
jumlah
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


199204292015052001 197211022006042020
0
Semua
Sertifikat 3 -
Jenjang
Semua
Sertifikat 2 -
Jenjang
Semua
1 Sertifikat 1
Jenjang -
-
Semua
2 Sertifikat 1.5 Jenjang -
-
-
3 kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana -
-
-
Pelaksana
4 10 kegiatan 0.008 Bidan
Lanjutan -
Pelaksana
Lanjutan -
-
-
Pelaksana
Lanjutan -
Pelaksana
Lanjutan -
8 -
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan -
10 -
-
-
-
-
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan -
12
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan -
14
Pelaksana
rencana 0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
15 10 rencana 0.007 Bidan
Lanjutan -
16
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan -
18 -
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan -
-
20 -
-
-
-
-
-
-
-

Pelaksana
Lanjutan
21 klien/ pasien 0.005 Bidan Pelaksana -

-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
28 -
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
29
Pelaksana
32 tiap 8 jam 0.08 Bidan
Lanjutan
-
-
-
Pelaksana
34 10 laporan 0.05 Bidan
Lanjutan -
35 -
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan -
Pelaksana
Lanjutan -
-
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
Semua
buku 12.5 Bidan
jenjang
Semua
39 naskah 6 Bidan
jenjang
40
Semua
Bu ku 8 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 4 Bidan
jenjang
Semua
41 Buku 8 Bidan
jenjang
Semua
42 Naskah 4 Bidan
jenjang
Semua
43 Buku 7.5 Bidan
jenjang
Semua
44 Makalah 3.5 Bidan
jenjang
Semua
Karya 2 Bidan
jenjang
Semua
45 Naskah 2.5 Bidan
jenjang
46
47
48
49
50
Semua
buku 7 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 3.5 Bidan
jenjang
Semua
buku 3 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 1.5 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 1.5 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 2 Bidan
jenjang
Semua
karya 5 Bidan
jenjang
51
52
Semua
jenjang
53
54
Semua
55 tia kali 3 Bidan
jenjang
Semua
tia kali 2 Bidan
jenjang
Semua
56 tiap ali 1 Bidan
jenjang
Semua
57 tia kali 1.5 Bidan
jenjang
Semua
tia kali 1 Bidan
jenjang
58
Semua
Tahun 1 Bidan
jenjang
Semua
Tahun 0.75 Bidan
jenjang
59
60 -
Semua
61 Tahun 1 Bidan
jenjang
62
63
64
65
Semua
66 Tahun 0.75 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 5 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 4 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 3 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 3 Bidan
jenjang
Semua
67 Penghargaan 2 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 1 Bidan
jenjang
-
68
69
70
71
72
73
BULAN : APRIL TAHUN 2022

- 0
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jumlah
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - 2
MempersiapKan pelayanan kebidanan - 3
a. Kasus Fislologis
a. Kasus Fislologis
1``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````q
q
1) Melakukan pemeriksaan Hb - 9
10
jumlah
1) Kasus Fisiotogis
1. Kasus fisiologis
2. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
2. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
2. Tanpa masalah - 17
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
20
jumlah
1. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
- Kala I - 21
- Kala II - 22
- Kala III - 23
- Kala IV - 26
27
2) Bermasalah -
a) Persalinan
- Kala I -
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
H. Pelaksanaan KIE
2. kasus patologis - 32
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah - 34
- 47
- 38

jumlah
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
b. Penanggung jawab tgas sore malam - 39
b. on call -
c. sepi pasien -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: 41
b. Individu di Keluarga - 42
a. Tingkat desa dan kecamatan - 43
III PENGEMBANGAN PROFESI 44
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. 45
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan 47
50
51
52

jumlah
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 54
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak dipublikasikan 55
b. Dalam bentuk makalah - 56
luaskan melalui media masa. 57
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang 58
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan 59
61
62
jumlah
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan 65
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
a. Ketua -
b. Anggota -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: 68
a. Pengurus - 69
b. Anggota - 70
b. Anggota - 72
73
jumlah
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


199204292015052001 197211022006042020
Ke-BCP-H1
Semua
Sertifikat 3 -
Jenjang
Semua
Sertifikat 2 -
Jenjang
Semua
Sertifikat 1 -
Jenjang
-
Semua
Sertifikat 1.5 -
Jenjang
-
-
kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana -
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
-
-
-
-
-
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
rencana 0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
10 rencana 0.007 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Pelaksana
Lanjutan

-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
Semua
buku 12.5 Bidan -
jenjang
Semua
naskah 6 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
Bu ku 8 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 4 Bidan -
jenjang
-
Semua
Buku 8 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 4 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
Buku 7.5 Bidan -
jenjang
Semua
Makalah 3.5 Bidan -
jenjang
Semua
Karya 2 Bidan
jenjang
Semua
Naskah 2.5 Bidan
jenjang
-
-
-
-
-
-
-
-
Semua
buku 7 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 3.5 Bidan -
jenjang
-
Semua
buku 3 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 1.5 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 1.5 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 2 Bidan
jenjang
Semua
karya 5 Bidan
jenjang
Semua
jenjang
-
Semua
tia kali 3 Bidan -
jenjang
Semua
tia kali 2 Bidan -
jenjang
Semua
tiap ali 1 Bidan -
jenjang
-
Semua
tia kali 1.5 Bidan
jenjang
Semua
tia kali 1 Bidan
jenjang
Semua
Tahun 1 Bidan
jenjang
Semua
Tahun 0.75 Bidan -
jenjang
-
- -
Semua
Tahun 1 Bidan -
jenjang
Semua
Tahun 0.75 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 5 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 4 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 3 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 3 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 2 Bidan
jenjang
Semua
Penghargaan 1 Bidan
jenjang
-
BULAN : MEI TAHUN 2022

-
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II -
MempersiapKan pelayanan kebidanan -
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa masalah -
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa masalah -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambilan darah tepi -
1) Melakukan pemeriksaan Hb -
1
jumlah
1) Kasus Fisiotogis
b. Tanpa masalah -
1. Kasus fisiologis
b. Tanpa masalah -
2. Kasus Patologis
1. Kasus Fisiologis
b. Tanpa masalah -
2. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
2. Tanpa masalah -
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah -
2
jumlah
1. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
- Kala I -
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
2) Bermasalah -
a) Persalinan
- Kala I -
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
H. Pelaksanaan KIE
2. kasus patologis -
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah -
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah -
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 -
3
jumlah
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
b. Penanggung jawab tgas sore malam -
b. on call -
c. sepi pasien -
b. Individu di Keluarga -
a. Tingkat desa dan kecamatan -
4
jumlah
b. Dalam bentuk makalah -
4
jumlah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan -
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
a. Ketua -
b. Anggota -
a. Pengurus -
b. Anggota -
a. Ketua/Wakil Ketua -
b. Anggota -
jumlah
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


199204292015052001 197211022006042020
Ke-BCP-H1
Semua
Sertifikat 3 -
Jenjang
Semua
0 Sertifikat 2
Jenjang -
Semua
1 Sertifikat 1
Jenjang -
-
Semua
2 Sertifikat 1.5 Jenjang -
-
-
3 kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana -
-
-
Pelaksana
Lanjutan -
Pelaksana
Lanjutan -
-
-
Pelaksana
Lanjutan -
Pelaksana
Lanjutan -
8 -
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan -
10 -
-
-
-
-
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan
Pelaksan
Lanjutan -
12
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan -
14
Pelaksana
rencana 0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
15 10 rencana 0.007 Bidan
Lanjutan -
16
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan -
18 -
Pelaksana
Lanjutan
-
Pelaksana
Lanjutan -
-
20 -
-
-
-
-
-
-
-

Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan

-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
28 -
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
Lanjutan
29 -
Pelaksana
Lanjutan -
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan -
35 -
-
-
-
Pelaksana
Lanjutan -
Pelaksana
Lanjutan -
-
-
Pelaksana
Lanjutan
-
-
-
Semua
buku 12.5 Bidan -
jenjang
Semua
39 naskah 6 Bidan
jenjang -
-
40 -
Semua
Bu ku 8 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 4 Bidan -
jenjang
-
Semua
41 Buku 8 Bidan
jenjang -
Semua
42 Naskah 4 Bidan
jenjang -
-
-
Semua
43 Buku 7.5 Bidan
jenjang -
Semua
44 Makalah 3.5 Bidan
jenjang -
Semua
Karya 2 Bidan
jenjang
Semua
45 Naskah 2.5 Bidan
jenjang
46 -
-
47
48 -
49 -
-
-
-
-
Semua
buku 7 Bidan -
jenjang
Semua
Naskah 3.5 Bidan -
jenjang
-
Semua
buku 3 Bidan -
jenjang
Semua
50 Naskah 1.5 Bidan
jenjang -
Semua
Naskah 1.5 Bidan -
jenjang
Semua
51 Naskah 2 Bidan
jenjang
52
Semua
karya 5 Bidan
jenjang
53
54
Semua
55 2 jam pelajaran 0.3 Bidan
jenjang
56 -
Semua
tia kali 3 Bidan -
jenjang
Semua
57 tia kali 2 Bidan
jenjang -
Semua
tiap ali 1 Bidan -
jenjang
-
Semua
58 tia kali 1.5 Bidan
jenjang
Semua
tia kali 1 Bidan
jenjang
59
Semua
60 Tahun 1 Bidan
jenjang
Semua
61 Tahun 0.75 Bidan
jenjang -
-
62 - -
Semua
63 Tahun 1 Bidan
jenjang -
64
65
66
67
Semua
Tahun 0.75 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 5 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 4 Bidan
jenjang
Semua
ijazah 3 Bidan
jenjang
68
Semua
jenjang
Semua
jenjang
Semua
Penghargaan 1 Bidan
jenjang
-
71
72
73
BULAN : JUNI TAHUN 2022

- 0
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 jumlah
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
4. Lamanya antara 161 - 480 jam - Sertifikat
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - 2 Sertifikat
MempersiapKan pelayanan kebidanan - 3 kegiatan
a. Kasus Fislologis
a. Kasus Fislologis
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana klien/ pasien
a. Melakukan pemeriksaan darah klien/ pasien
1) Melakukan pemeriksaan Hb - 9 10 kegiatan
10
jumlah
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada : kegiatan
1) Kasus Fisiotogis 1 kegiatan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : kegiatan
1. Kasus fisiologis
2. Kasus Patologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada: rencana
1. Kasus Fisiologis
b. Tanpa masalah - 15 10 rencana
2. Kasus Patologis
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : kegiatan
a. Kasus Fisiologis
2. Tanpa masalah - 17 10 kegiatan
b. Kasus Patologis
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : kegiatan
a. Kasus Fisiologis
20
jumlah
1. Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien kegiatan
1. kasus fisiologis 10 kegiatan
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
- Kala I - 21 klien/ pasien
- Kala II - 22 klien/ pasien
- Kala III - 23 klien/ pasien
- Kala IV - 26 klien/ pasien
27 klien/ pasien
2) Bermasalah -
a) Persalinan 10 rujukan
- Kala I - 10 rujukan
- Kala II -
- Kala III -
- Kala IV -
b) Ib hamil, Ib nifa,bayi bar lahir, KB sederhana hormonal dan - 10 laporan
suntik
b. Asisten tindakan bedah/operasi - 10 laporan
H. Pelaksanaan KIE tiap semester
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : tiap semester
I. Rujukan asuhan kebidanan tiap semester
Melakukan rujukan klien/pasien pada : tiap semester
2. kasus patologis - 32 tiap 8 jam
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah - 34 10 laporan
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah - 47 10 laporan
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 - 38 tiap 8 jam
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan tiap kegiatan
kegiatan
laporan
laporan

jumlah
1. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas buku
b. Penanggung jawab tgas sore malam - 39 naskah
b. on call - 41 Bu ku
c. sepi pasien - 42 Naskah
4. Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/ daerah peny.menular - 43
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: Buku
b. Individu di Keluarga - 44 Naskah
a. Melakukan danmencatat deteksindini resiko kebidanan - 45
a. Tingkat desa dan kecamatan - 46 Buku
III PENGEMBANGAN PROFESI Makalah
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan Karya
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. Naskah
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 48
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey 49
buku
Naskah
buku
Naskah
Naskah
jumlah
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Naskah
dengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang dipublikasikan. karya
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 2 jam pelajaran
b. Dalam bentuk makalah - 55 tia kali
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- - 56 tia kali
luaskan melalui media masa. tiap ali
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan - 57
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan tia kali
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang tia kali
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan Tahun
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - 60 Tahun
-
Tahun
jumlah
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang -
kebidanan 63
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan Tahun
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - 65
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : ijazah
a. Pemrasaran - 66 ijazah
b. Pembahas moderator /narasumber - 67 ijazah
c. Peserta - 68
a. Ketua - 69 Penghargaan
b. Anggota - 70 Penghargaan
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan Penghargaan
a. Pengurus - 71
b. Anggota - 72
b. Anggota -
jumlah
a. Doktor -
b. Master -
c. Sarjana -


199204292015052001 197211022006042020
Semua
3 -
Jenjang
Semua
2 -
Jenjang
Semua
1 -
Jenjang
-
Semua
1.5 Jenjang -
-
-
-
-
Pelaksana
0.008 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.002 Bidan -
Lanjutan
-
-
Pelaksana
0.008 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.006 Bidan -
Lanjutan
-
Pelaksana
0.003 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.001 Bidan -
Lanjutan
Pelaksan
0.002 Bidan -
Lanjutan
-
-
-
-
-
-
-
-
Pelaksana
0.001 Bidan
Lanjutan
Pelaksan
0.005 Bidan
Lanjutan
Pelaksan
0.005 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
0.005 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
0.007 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.002 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
0.005 Bidan -
Lanjutan
-
Pelaksana
0.002 Bidan -
Lanjutan
-
Pelaksana
0.007 Bidan -
Lanjutan
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Pelaksana
0.03 Bidan
Lanjutan

-
Pelaksana
0.03 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.1 Bidan -
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
0.008 Bidan -
Lanjutan
-
- -
-
Pelaksana
0.008 Bidan -
Lanjutan
-
-
Pelaksana
0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
0.015 Bidan
Lanjutan
-
Pelaksana
0.004 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.006 Bidan -
Lanjutan
-
Pelaksana
0.08 Bidan -
Lanjutan
-
-
-
Pelaksana
0.05 Bidan -
Lanjutan
-
-
-
-
Pelaksana
0.008 Bidan -
Lanjutan
Pelaksana
0.08 Bidan -
Lanjutan
2 Bidan Semua jenja -
-
-
Pelaksana
0.005 Bidan -
Lanjutan
0.02 Bidan Pelaksana La -
-
0.01 Bidan Pelaksana La -
-
-
Semua
12.5 Bidan -
jenjang
Semua
6 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
8 Bidan -
jenjang
Semua
4 Bidan -
jenjang
-
Semua
8 Bidan -
jenjang
Semua
4 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
7.5 Bidan -
jenjang
Semua
3.5 Bidan -
jenjang
Semua
2 Bidan
jenjang
Semua
2.5 Bidan
jenjang
-
-
-
-
-
-
-
-
Semua
7 Bidan -
jenjang
Semua
3.5 Bidan -
jenjang
-
Semua
3 Bidan -
jenjang
Semua
1.5 Bidan -
jenjang
Semua
1.5 Bidan -
jenjang
Semua
2 Bidan
jenjang
Semua
5 Bidan
jenjang
Semua
0.3 Bidan
jenjang
-
Semua
3 Bidan -
jenjang
Semua
2 Bidan -
jenjang
Semua
1 Bidan -
jenjang
-
Semua
1.5 Bidan
jenjang
Semua
1 Bidan
jenjang
Semua
1 Bidan
jenjang
Semua
0.75 Bidan -
jenjang
-
-
Semua
1 Bidan -
jenjang
Semua
0.75 Bidan
jenjang
Semua
5 Bidan
jenjang
Semua
4 Bidan
jenjang
Semua
3 Bidan
jenjang
Semua
3 Bidan
jenjang
Semua
2 Bidan
jenjang
Semua
1 Bidan
jenjang
-
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN
TAHUN 2012
NAMA : PRESCILIA DEBORA

NIP : 19920429 201505 2 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur Tingkat I/II d
BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
Surat Semua
4. Tanda
Lamanya Tamat Pendidikan
antara 161 - 480dan
jamPelatihan (STTPP) Sertifikat 3
Jenjang
Semua
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 0 Sertifikat 2
Jenjang
Semua
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 Sertifikat 1
Jenjang
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II 2 Sertifikat 1.5 Semua Jenjang
Pelaksana
MempersiapKan pelayanan kebidanan 3 kegiatan 0.001 Bidan
Lanjutan
a. Kasus Fislologis
Pelaksana
2) Tanpa Masalah 4 10 kegiatan 0.003 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 10 kegiatan 0.002 Bidan
Lanjutan
a. Kasus Fislologis
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 7 10 kegiatan 0.002 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium untuk pengambi 8 10 klien/ pasien 0.005 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
1) Melakukan pemeriksaan Hb 9 10 klien/ pasien 0.006 Bidan
Lanjutan
C. Penegakan diagnosa kebidanan 10
1) Kasus Fisiotogis
Pelaksan
b. Tanpa Masalah 11 10 kegiatan 0.005 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 12 10 kegiatan 0.002 Bidan
Lanjutan
1. Kasus fisiologis
Pelaksan
Lanjutan
2. Kasus Patologis
Pelaksana
Lanjutan
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada:
1. Kasus Fisiologis
Pelaksana
Lanjutan
2. Kasus Patologis
Pelaksana
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 16 10 rencana 0.003 Bidan
Lanjutan
a. Kasus Fisiologis
BUTIR KEGIATAN
Pelaksana
2. Tanpa Masalah 17 10 rencana 0.005 Bidan
Lanjutan
b. Kasus Patologis
Pelaksana
Lanjutan
a. Kasus Fisiologis
Pelaksana
Lanjutan
Pelaksana
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 20 10 kegiatan 0.003 Bidan
Lanjutan
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien
1. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
a) Persalinan
Kala I 21 klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
Kala II 22 klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
Kala III 23 klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana
Kala IV 26 klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
b) Kesehatan reprodksi remaja dan menopase, Pelaksana
klimakterim,bayi,anak dan KB AKDR Lanjutan
2. Bermasalah
a) Persalinan
Kala I klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
Kala II klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
Kala III klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
Kala IV klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana
Pelaksana
b) Ib hamil, Ib nifa,bayi bar lahir, KB sederhana hormonal dan suntik kegiatan 0.001 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
2. Kasus Patologis Kegawatdarratan Kebidanan 10 kegiatan 0.013 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
a. Instrmentator tindakan bedah/operasi kegiatan 0.008 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
b. Asisten tindakan bedah/operasi kegiatan 0.004 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi kegiatan 0.005 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi kegiatan 0.004 Bidan
Lanjutan
H. Pelaksanaan KIE
Pelaksana
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 28 10 kegiatan 0.026 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
1. kasus fisiologis 29 10 rujukan 0.01 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
2. kasus patologis 32 10 rujukan 0.04 Bidan
Lanjutan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada : -
1. Kasus Fisiologis
Pelaksana
a Tanpa Masalah 34 10 laporan 0.06 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 35 10 laporan 0.008 Bidan
Lanjutan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: -
Pelaksana
1. Kasus Fisiologis 47 10 laporan 0.008 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 38 10 laporan 0.003 Bidan
Lanjutan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan Kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
Pelaksana
b. Penanggung jawab tugas sore malam 39 tiap semester 0.001 Bidan
Lanjutan
2.Melaksanakan tugas jaga/shif
Pelaksana
a. Di tempat/ rumah sakif 40 tiap 8 jam 0.032 Bidan
Lanjutan
Pelaksana
b. on call 41 tiap kali 0.008 Bidan
Lanjutan
c. sepi pasien 42 tiap 8 jam 0.032 Bidan Semua jenjang
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 43 tiap kegiatan 2 Bidan Semua jenjang
Pelaksana
b. Individu di Keluarga 44 kegiatan 0.001 Bidan
Lanjutan
a. Melakukan danmencatat deteksindini resiko kebidanan 45 10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana Lanju
a. Tingkat desa dan kecamatan 46 laporan 0.008 Bidan Pelaksana Lanju
BUTIR KEGIATAN
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional 47 buku 12.5 Bidan Semua jenjang
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 48 naskah 6 Bidan Semua jenjang
a. Dalam bentuk buku 49 Bu ku 8 Bidan Semua jenjang
b. dalam bentuk makalah 50 Naskah 4 Bidan Semua jenjang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 51 Buku 8 Bidan Semua jenjang
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 52 Naskah 4 Bidan Semua jenjang
a. Dalam bentuk buku 53 Buku 7.5 Bidan Semua jenjang
b. Dalam bentuk makalah 54 Makalah 3.5 Bidan Semua jenjang
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar-
luaskan melalui media masa. 55 Karya 2 Bidan Semua jenjang
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan 56 Naskah 2.5 Bidan Semua jenjang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
57 buku 7 Bidan Semua jenjang
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 58 Naskah 3.5 Bidan Semua jenjang
dipublikasikan
59 buku 3 Bidan Semua jenjang
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 60 Naskah 1.5 Bidan Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 61 Naskah 1.5 Bidan Semua jenjang
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
62 Naskah 2 Bidan Semua jenjang
kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 63 karya 5 Bidan Semua jenjang
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 64 2 jam pelajaran 0.3 Bidan Semua jenjang
a. Pemrasaran 65 tia kali 3 Bidan Semua jenjang
b. Pembahas moderator /narasumber 66 tia kali 2 Bidan Semua jenjang
c. Peserta 67 tiap ali 1 Bidan Semua jenjang
a. Ketua 68 tia kali 1.5 Bidan Semua jenjang
b. Anggota 69 tia kali 1 Bidan Semua jenjang
a. Pengurus 70 Tahun 1 Bidan Semua jenjang
b. Anggota 71 Tahun 0.75 Bidan Semua jenjang
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: -
a. Ketua/Wakil Ketua 72 Tahun 1 Bidan Semua jenjang
BUTIR KEGIATAN
b. Anggota 73 Tahun 0.75 Bidan Semua jenjang
a. Doktor ijazah 5 Bidan Semua jenjang
b. Master ijazah 4 Bidan Semua jenjang
c. Sarjana ijazah 3 Bidan Semua jenjang
a. 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan 3 Bidan Semua jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2 Bidan Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 Bidan Semua jenjang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BDAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRIJAH,M.M
NIP : 19606666 17777 77 008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina IV.B
Jabatan : Kepala Puskesmas Megaluh
Unit kerja : Puskesmas Megaluh
Menyatakan bahwa :
Nama : PRESCILIA DEBORA
NIP : 19920429 201505 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit kerja : PUSKESMAS MEGALUH
Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan :

Satuan Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien

pada :
a. Kasus Fislologis
2) Tanpa Masalah 10 kegiatan 0
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien
pada :
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 10 kegiatan 0
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/

pasien pada :
a. Kasus Fislologis 10 kegiatan 0
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan
Kegawatdaruratan kebidanan
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan

laboratorium
2) Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/ pasien 0
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana
`1 10 klien/ pasien 0
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
4. Melakukan Pemeriksaan laboratorium
sederhana Err:509 0
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg
hasil pengkajian pada : 10 kegiatan 0
1) Kasus Fisiotogis
b. Tanpa masalah
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg
hasil pengkajian pada : 10 kegiatan 0
2) Kasus Patologis
kegawatdaruratan kebidanan
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada : 10 kegiatan 0
1. Kasus fisiologis
b. Tanpa masalah
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain pada : 10 kegiatan 0
2. Kasus Patologis
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Menyusun rencana operasional asuhan
kebidanan pada: 10 rencana 0
1. Kasus Fisiologis
b. Tanpa masalah
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Menyusun rencana operasional asuhan
kebidanan pada: 10 rencana 0
2. Kasus Patologis
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001
Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
2. Tanpa masalah
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5

10 kegiatan 0
b. Kasus Patologis
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : 10 kegiatan 0
a. Kasus Fisiologis
2) Tanpa masalah
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : kegiatan 0
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. kasus fisiologis klien/ pasien 0
b. Tanpa masalah
a) Persalinan
Kala I
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
b. Tanpa masalah
a) Persalinan
Kala II
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

Nama : Dr. Sawiri
NIP : 19606666 17777 77 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Bilitung
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
b. Tanpa masalah
a) Persalinan
Kala III
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

Nama : Dr. Sawiri
NIP : 19606666 17777 77 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Bilitung
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
b. Tanpa masalah
a) Persalinan
Kala IV
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN
NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 b) Kesehatan2reprodksi remaja dan 3 4 5
menopase, Kegiatan 0
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN
NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan rujukan klien/pasien pada : 10 rujukan 0
1. kasus fisiologis
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
2. kasus patologis 10 rujukan 0
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
H. Pelaksanaan KIE
2. Melakukan konseling pada
10 laporan
klien/pasien pada : 0
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan
Kebidanan
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan:
2. Kasus Patologis 10 kegiatan 0
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
RS tiap semester 0
b. Pengawas keliling
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola
RS tiap semester #NAME?
c. Kepala ruangan
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di
Puskesmas tiap semester 0
b. Penanggung jawab Puskesmas
Pembantu
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di
Puskesmas tiap semester 0
c. Koordinator KIA/ Rawat Inap
Puskesmas dengan perawatan
JUMLAH
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melaksanakan evaluasi asuhan
kebidanan Klien/pasien pada : 10 kegiatan 0
1. Kasus Fisiologis
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
3. Melaksanakan tugas jaga/shif #NAME?
b. on call Tiap kali
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
3. Melaksanakan tugas jaga/shif #NAME?
c. sepi pasien tiap 8 jam
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
4. Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/ daerah penyakit menular tiap kegiatan 0
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat: kegiatan 0
b. Keluarga
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
6. Melakukan pembinaan pada : laporan 0
a. Posyandu dan dasa wisma
JUMLAH

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5
Melakukan dokumentasi pada asuhan
kebidanan: 10 kegiatan 0
1. Kasus Fisiologis
JUMLAH
Err:509
Angka Jumlah
Kredit Angka Keterangan
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 3
0.001 - Surat tugas 0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
-
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 4
0.008
0.008
0.008 0.00 Surat tugas 0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 5
0.002
0.002 0.00 Surat tugas 0.002

0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 6
0.008 0.00 Surat tugas 0.008

0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 7
0.002 0.000 Surat tugas 0.002

0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 8
0.005 0.000 surat tugas 0.005

0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 9
0.006 0.000 surat tugas 0.006

0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 10
Err:509 Err:509 surat tugas ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Err:509
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 11
0.005 0.000 0.005

surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 12 0.002
0.002 0.000 0.002

surat tugas 0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 13 0.005
0.005 0.000 0.005

surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 14 0.006
0.006 0.000 0.006
surat tugas 0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 15
0.007 0.000 0.007

surat tugas 0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 16
0.008 0.000 0.008

surat tugas 0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 17
0.005 0.000 0.005
surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 18
0.009 0.000 0.009
surat tugas 0.009
0.009
0.009
0.009
0.009
0.009
0.009
0.009
0.009
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 19
0.007 0.000 0.007
surat tugas 0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.007
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 20
0.002 0.000 0.002
surat tugas 0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.002
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 21
0.005 0.000 0.005
surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 22
0.005 0.000 0.005
surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 23
0.005 0.000 0.005
surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.000
Surabaya,
Kepala Puskesmas
Dr. Sawiri
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 24
0.006 0.000 0.006
surat tugas 0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.000
Surabaya,
Kepala Puskesmas
Dr. Sawiri
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 25
0.00 0.00 0.003
surat tugas 0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 26
0.03 0.00 0.03
surat tugas 0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 27
0.1
0.10 0.00 surat tugas 0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.1
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 28
0.008
0.01 0.00 surat tugas 0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 29
0.06 0.00 surat tugas 0.06

0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 30
0.00 0.00 0.003

surat tugas 0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.003
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 31
0.02 #NAME? 0.015

surat tugas 0.015
0.015
0.015
0.015
0.015
0.015
0.015
0.015
#NAME?
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 32
0.00 0.00 surat tugas 0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.004
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 33
0.01 0.00 0.006
surat tugas 0.006

0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.006
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 34
0.06
0.06 0.00 surat tugas 0.06

0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.06
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 35
0.02 #NAME? 0.02
surat tugas 0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
#NAME?
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 36
0.08 #NAME? 0.08
surat tugas 0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
0.08
#NAME?
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 37
2.00 0.00 2
surat tugas 2
2
2
2
2
2
2
2
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 38
0.01 0.00 0.005

surat tugas 0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.005
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 39
0.02 0.00 0.02
surat tugas 0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
Angka Jumlah
Kredit /Bukti fisik
6 7 8 40
0.008
0.01 0.00 surat tugas 0.008

0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.008
0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut : 0.00

URAIAN KEGIATAN Satuan Jumlah Angka Jumlah
No PENGEMBANGAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
PROFESI Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkapan, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
secara nasional Buku 0 12.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

1 2 3 4 5 6 7 8
penelitian, pengkapan, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Buku 0 6 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
penelitian, pengkajian, survey dan Buku
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan Surat tugas
a. Dalam bentuk buku 0 8 0
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan Surat tugas
b. dalam bentuk makalah Naskah 0 4.00 0
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang dipublikasikan. Buku Surat tugas
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 0 8.00 0
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
tinlauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang dipublikasikan. Surat tugas
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI Naskah 0 4.00 0
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang tidak dipublikasikan Surat tugas
a. Dalam bentuk buku Buku 0 7.50 0
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
tinjauan atau ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq
kebidanan yang tidak dipublikasikan Surat tugas
b. Dalam bentuk makalah Makalah 0 3.50 0
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
5. Membuat tulisan ilmiah populer di
bidang kebidanan yang disebar- Karya 0 2.00 0
luaskan melalui media masa. Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
6. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 0 2.50 0
Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan yang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional Buku 0 7.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kebidanan yang
LIPI Naskah 0 3.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menerjemahkan/menyadur dalam
bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional Buku 0 3.00 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Menerjemahkan/menyadur dalam
bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan
LIPI Nasakah 0 1.50 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jumlah Angka Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan Naskah 0 1.50 0
Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kebidanan Naskah 0 2 0 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Menemukan teknologi tepat guna dibidang
kebidanan Karya 0 5 0
Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
41
###
###
###
###
###
###
###
###
42
###
###
###
###
###
###
###
###
43
###
###
###
###
###
###
###
###
44
###
###
###
###
###
###
###
###
45
###
###
###
###
###
###
###
###
###
46
###
###
###
###
###
###
###
###
###
47
###
###
###
###
###
###
###
###
###
48
###
###
###
###
###
###
###
###
###
49
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
50
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
51
###
###
###
###
###
###
###
###
###
52
###
###
###
###
###
###
###
###
###
53
###
###
###
###
###
###
###
###
54
###
###
###
###
###
###
###
###
55
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
56
###
###
###
###
###
###
###
###
###
57
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
Menyatakan bahwa : -
NIP : 19920429 201505 2 001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut : 0.000

No PENUNJANG TUGAS Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
KEBIDANAN Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengajar / melatih pada
pendidikan dan pelatihan
pegawai. 2 Jam pelajaran 0 0.30 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kebidanan, sebagai berikut :

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mengikuti seminar/ lokakarya
sebagai : Tiap kali
a. Pemrasaran 0 3.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
sebagai : Tiap kali
b. Pembahas moderator
/narasumber 0 2.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
sebagai : Tiap kali
c. Peserta 0 1.00 0.00 Surat tugas
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai : Tiap kali 0 1.50 0.00 Surat tugas
a. Ketua
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai : Tiap kali 0 1.00 0.00 Surat tugas
b. Anggota
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai: Tahun Sk
a. Pengurus 0 1.00 0.00
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota organisasi
profesi, sebagai: Tahun 0 0.75 0.00 Sk
b. Anggota
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota Tim Penilai,
sebagai: Tahun 0 1.00 0.00 Sk
a. Ketua/Wakil Ketua
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota Tim Penilai,
sebagai: Tahun 0 0.75 0.00 Sk
b. Anggota
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Memperoleh ijazah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang
tugasnya Ijazah 0 5.00 0.00
a. Doktor
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Master
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
-
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
c. Sarjana
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
#NAME?
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
Memperoleh penghargaan / tanda

lasa Satya Lancana Karya Satya
Penghargaan 0 3.00 0.00 Sertifikat
a. 30 (tiga puluh ) ahun
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
#NAME?
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8

b. 20 (dua puluh) tahun
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
#NAME?
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8

c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
58
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
59
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
60
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
61
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
62
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
63
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
64
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
65
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
66
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
67
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
68
###
###
###
###
###
###
###
###
###
69
###
###
###
###
###
###
###
###
###
70
###
###
###
###
###
###
###
###
###
71
###
###
###
###
###
###
###
###
###
72
###
###
###
###
###
###
###
###
###
73
###
###
###
###
###
###
###
###
###
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEBIDANAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan, sebagai berikut : 0.00
No URAIAN KEGIATAN Waktu Hasil Volume Kredit Angka Keterangan
Pelaksanaan Kegiatan Kredit /Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengikuti Pelatihan Foto Kopi
0 2.00 0.00 Sertifikat ###
0
###
###
###
###
###
###
###
###
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan, sebagai berikut :

1 2 3 4 5 6 7 8
Foto Kopi
0 1.00 0.00 Sertifikat ###
1
###
###
###
###
###
###
###
###
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008

SURAT PERNYATAAN

NIP : 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa :
NIP : 19920429 201505 2 001

1 2 3 4 5 6 7 8
0 1.50 0.00 Foto Kopi
Sertifikat
2
JUMLAH 0.00
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama dr. FITRIJAH,M.M
NIP 19606666 17777 77 008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Pembina IV.B
Jabatan Kepala Puskesmas Megaluh
Unit kerja Puskesmas Megaluh
Menyatakan bahwa

NIP : 19920429 201505 2 001

Satuan Jml Vol Angka Jumlah Keterangan/
I UNSUR UTAMA PENDIDIKAN Tanggal
Hasil Kegiatan Kredit A.K Bukti Fisik
II PELAYANAN KEBIDANAN - - - -
A. Persiapan pelayanan kebidanan - - - -
MempersiapKan pelayanan kebidanan kegiatan - 0.003 -
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien - - - -
a. Kasus Fislologis - - - -
2) Bermasalah kegiatan - 0.003 -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.005 -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : - - - -
a. Kasus Fislologis - - - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan - 0.006 -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - - -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium - - - -
2) Melakukan pengambilan darah vena klien/ pasien - 0.003 -
6) Melakukan pengambilan air ketubah klien/ pasien - 0.001 -
2) Melakukan pemeriksaan Gol. Darah 10 kegiatan - 0.002 -
C. Penegakan diagnosa kebidanan - - - -
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian
pada : - - - -
1) Kasus Fisiotogis - - - -
b. Bermasalah kegiatan - 0.001 -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 1 kegiatan - 0.005 -
D. Pelaksanaan Kolaborasi - - - -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : - - - -
1. Kasus fisiologis - - - -
b. Bermasalah kegiatan - 0.003 -
2. Kasus Patologis - - - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan - - - -
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada: - - - -
1. Kasus Fisiologis - - - -
b. bermasalah rencana - 0.003 -
2. Kasus Patologis - - - -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 rencana - 0.008 -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan - - - -
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : - - - -
a. Kasus Fisiologis - - - -
2. Bermasalah kegiatan - 0.002 -
b. Kasus Patologis - - - -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : - - - -
a. Kasus Fisiologis - - - -
3. Mernpersiapkan tindakan operatif gynecology &
- #NAME? - #NAME?
obstetri pada:
b. kasus kecil kegiatan #NAME? 0.002 #NAME?
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan - - - -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien - - - -
1. kasus fisiologis - - - -
b. Bermasalah - - - -
klimakterium bayi anak dan KB AKDR kegiatan - 0.001 -
H. Pelaksanaan KIE - - - -
1. Melakukan KIE klien/pasien secara : - #NAME? - #NAME?
b. kelompok kegiatan #NAME? 0.004 #NAME?
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : - - - -
1) Tanpa masalah klien/ pasien #NAME? 0.002 #NAME?
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 klien/ pasien - 0.060 -
I. Rujukan asuhan kebidanan - - - -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : - - - -
1. kasus fisiologis 10 rujukan - 0.030 -
2. kasus patologis 10 rujukan - 0.100 -
J. Evaluasi asuhan kebidanan - - - -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien
- - - -
pada :
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan 10 laporan - 0.008 -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - - - -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: - - - -
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 10 laporan - 0.008 -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan - - - -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS - - - -
b. Pengawas keliling tiap semester - 0.003 -
c. Kepala ruangan tiap semester #NAME? 0.015 #NAME?
2. Melaksanakan tugas-sebagai pengelola di Puskesmas - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu tiap semester - 0.004 -
c. Koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan
tiap semester - 0.006 -
perawatan
3. Melaksanakan tugas jaga/shif - - - -
a. Di tempat/ rumah sakif tiap 8 jam #NAME? 0.080 #NAME?
b. on call Tiap kali #NAME? 0.020 #NAME?
c. sepi pasien tiap 8 jam #NAME? 0.080 #NAME?
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah
tiap kegiatan - 2.000 -
penyakit menular
M. Pelayanan kesehatan masyarakat - - - -
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat: - - - -
b. Keluarga kegiatan - 0.005 -
a. Posyandu dan dasa wisma laporan - 0.020 -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada - - - -
a. Lintas program di tingkat desa laporan - 0.010 -
JUMLAH - - #NAME? #NAME?
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
47
38
39
40
SURAT PERNYATAAN

NIP 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa

NIP : 19920429 201505 2 001

III PENGEMBANGAN PROFESI - -

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kebidanan - -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkapan,
- -
survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan. - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional buku - 12.50 -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah - 6.00 -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
- - - -
pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan - - - -
a. Dalam bentuk buku Bu ku - 8.00 -
b. dalam bentuk makalah Naskah - 4.00 -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau
- - - -
ulasan ilmiahdengan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang
- - - -
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
Buku - 8.00 -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 4.00 -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
- - - -
ulasan ilmiah
denqan gagasan sendiri di bidanq kebidanan yang tidak
- - - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku Buku - 7.50 -
b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.50 -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
Karya - 2.00 -
disebar-
luaskan melalui media masa. - - - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
Naskah - 2.50 -
atau ulasan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
- - - -
kebidanan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang - - - -
buku - 7.00 -
secara nasional
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg
- - - -
tidak dipublikasikan
buku - 3.00 -
secara nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
Naskah - 1.50 -
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan - - - -
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
Naskah - 2.00 -
teknis dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - - - -
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan karya - 5.00 -
JUMLAH - - - -
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
SURAT PERNYATAAN

NIP 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa

NIP : 19920429 201505 2 001


A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan - - - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. 2 jam pelajaran - 0.30 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kebidanan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai : - -
a. Pemrasaran tia kali - 3.00 -
b. Pembahas moderator /narasumber tia kali - 2.00 -
c. Peserta tiap ali - 1.00 -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - - -
a. Ketua tia kali - 1.50 -
b. Anggota tia kali - 1.00 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan - - - -
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - - - -
a. Pengurus Tahun - 1.00 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan - - - -
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai: - - - -
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1.00 -
b. Anggota Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
- - - -
tugasnya
a. Doktor ijazah - 5.00 -
b. Master ijazah - 4.00 -
c. Sarjana ijazah - 3.00 -
F. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - - -
Memperoleh penghargaan / tanda lasa Satya Lancana Karya
- - - -
Satya
a. 30 (tiga puluh ) ahun Penghargaan - 3.00 -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2.00 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1.00 -
JUMLAH - - - -
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
58
59
60
61
62
63
64
65
-
66
67
68
69
70
71
72
73
LAMPIRAN V I: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

NIP 19606666 17777 77 008
Menyatakan bahwa

NIP : 19920429 201505 2 001

B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - Sertifikat - 2 -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat - 1 -
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan - - - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat - 2 -
JUMLAH - - - -
Surabaya,
dr. FITRIJAH,M.M
NIP. 19606666 17777 77 008
S
e
r
t
i
f
0 i
1 k
a
2 t
LAMPIRAN 1-D
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :
Instansi : PUSKESMAS MEGALUH-DINKES JOMBANG Masa Penilaian Tgl : 1 JANUARI- 30 JUNI 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : PRESCILIA DEBORA
2 NIP : 19920429 201505 2 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi,29 April 1992
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : DIII Kebidanan
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Pelaksana
8 Masa Kerja Golongan lama :
9 Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Megaluh
II UNSUR YANG DINLAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
No. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 UNS 2 3 4 5 6 7 8
UR
I
UTA
IMA PENDIDKAN
A . Pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah
1. Sekolah Bidan /Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - -
Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II - -
JUMLAH-1 - -
II PELAYANAN KEBIDANAN -
A. Persiapan pelayanan kebidanan -
MempersiapKan pelayanan kebidanan - -
B. Pengkajian kepada Klien/ Pasien -
a. Kasus Fislologis -
2) Bermasalah - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada : -
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kasus Fislologis -
2) Tanpa masalah - -
b. Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - -
3. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium -
a. Melakukan pengamblan sediaan/bahan laboratorium -
2) Melakukan pengambilan darah tepi - -
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan -
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hasil pengkajian pada : -
1) Kasus Fisiotogis -
b. Tanpa masalah - -
2) Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan - -
D. Pelaksanaan Kolaborasi -
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : -
1. Kasus fisiologis -
2. Kasus Patologis -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan -
Menyusun rencana operasional asuhan keb+danan pada: -
1. Kasus Fisiologis -
2. Kasus Patologis -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan -
1. Memperslapkan Pasien/klien pada : -
a. Kasus Fisiologis -
2. Tanpa masalah - -
b. Kasus Patologis -
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada : -
a. Kasus Fisiologis -
2) Bermasalah - -
a. Kasus Patologis -
Kegawatdaruratan kebidanan - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan -
Melakanakan asuhan kebianan pada klien/pasien -
b. Tanpa masalah -
a) Persalinan -
Kala I - -
Kala II - -
Kala III - -
Kala IV - -
b) Kesehatan reprodksi remaja dan menopase,
- -
2. Bermasalah -
a) Persalinan -
Kala I - -
Kala II - -
Kala III - -
Kala IV - -
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Kasus Patologis Kegawatdarratan Kebidanan - -
3. Melakanakan tugas di kamar bedah kebidanan -
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi - -
H. Pelaksanaan KIE -
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada : -
b. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan - -
I. Rujukan asuhan kebidanan -
Melakukan rujukan klien/pasien pada : -
1. kasus fisiologis - -
2. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Klien/pasien pada : - -
1. Kasus Fisiologis - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan - -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan: - -
1. Kasus Fisiologis - -
2. Kasus Patologis, Kegawatdaruratan Kebidanan2 - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan -
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas -
b. Penanggung jawab tugas sore malam - -
2.Melaksanakan tugas jaga/shif - -
b. on call - -
c. sepi pasien - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular
b. Keluarga
a. Posyandu dan dasa wisma
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
JUMLAH-2 0.000 0.000
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional - -
b. Dalam rnajalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
a. Dalam bentuk buku - -
b. dalam bentuk makalah - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebar- - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan - -
UR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
No.
1 2 3 4 5 6 7 8
- -
nasional
dipublikasikan
- -
nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - -
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
- -
kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan - -
JUMLAH-3 - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai. - -
a. Pemrasaran - -
b. Pembahas moderator /narasumber - -
c. Peserta - -
a. Ketua - -
b. Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota - -
a. Ketua/Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
a. Doktor - -
b. Master - -
c. Sarjana - -
a. 30 (tiga puluh ) ahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
JUMLAH- (Penunjang) - -
JUMLAH 1+2+3 (UTAMA) 0.000 0.000
TOTAL - -
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kebidanan Kepala Puskesmas Megaluh
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan pengembangan profesi
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang Tugas Kebidanan
dr. FITRIJAH,M.M
NIP: 19606666 17777 77 008
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
-----------------------------------------------
NIP.
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
-----------------------------------------------
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
-----------------------------------------------
NIP.
KONTROL
- Bln
- DUPAK
- Selesih
Err:509 Err:509
0
1 -
-
2 -
3 -
-
-
4 -
5 -
6 -
7 -
-
-
8 -
9 -
-
-
-
11 -
12 -
-
-
-
13 -
-
14 -
-
-
-
15 -
-
16 -
-
-
-
-
17 -
-
18 -
-
-
19 -
-
20 -
-
-
-
-
21 -
22 -
23 -
26 -
27 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
28 -
-
-
29 -
32 -
-
-
34 -
35 -
-
-
47 -
38 -
-
-
39 -
-
40 -
41 -
42 -
43 -
-
-
44 -
45 -
-
46 -
-
-
-
-
-
47 -
48 -
-
-
49 -
50 -
-
-
51 -
52 -
-
-
53
54
55
56
-
-
-
-
-
-
57 -
58 -
-
59 -
60 -
61
62 -
-
63 -
-
-
-
64 -
-
-
65 -
66 -
67 -
-
68 -
69 -
-
-
70 -
71 -
-
-
72 -
73 -
-
du -
-
-
0.000
0.000

1-Dupak Bidan Pelaksana I 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1-Dupak Bidan Pelaksana I 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN

BULAN : JANUARI TAHUN 2022

NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

1) Kasus Fisiotogis 1 kegiatan

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinlauan atau ulasan ilmiah

luaskan melalui media masa. tiap ali

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kebidanan

C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ Juknis dibidang Kebidanan

IV UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 62

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 71

Yang membuat, Mengetahui :

0.005 Bidan Pelaksan Lanjutan

0.003 Bidan Pelaksana Lanjutan

0.005 Bidan Pelaksana Lanjutan -

0.003 Bidan Pelaksana Lanjutan

0.007 Bidan Pelaksana Lanjutan -

0.002 Bidan Pelaksana Lanjutan

0.005 Bidan Pelaksana Lanjutan -

0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan

0.003 Bidan Pelaksana

8 Bidan Semua jenjang -

2.5 Bidan Semua jenjang

2 Bidan Semua jenjang

Bidan Semua jenjang

Bidan Semua jenjang

Bidan Semua jenjang

1 Bidan Semua jenjang

Bidan Semua jenjang

1 Bidan Semua jenjang

Bidan Semua jenjang

0.75 Bidan Semua jenjang

5 Bidan Semua jenjang

3 Bidan Semua jenjang

1 Bidan Semua jenjang -

5 Bidan Semua jenjang -

3 Bidan Semua jenjang -

NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Yang membuat, Mengetahui :

PRESCILIA DEBORA dr. FITRIJAH,M.M

kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan

klien/ pasien 0.005 Bidan Pelaksana -

NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

Yang membuat, Mengetahui :

PRESCILIA DEBORA dr. FITRIJAH,M.M

kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan

21 klien/ pasien 0.005 Bidan Pelaksana -

NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Yang membuat, Mengetahui :

PRESCILIA DEBORA dr. FITRIJAH,M.M

kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana Lanjutan

klien/ pasien 0.005 Bidan Pelaksana -

NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

Yang membuat, Mengetahui :

PRESCILIA DEBORA dr. FITRIJAH,M.M

kegiatan 0.001 Bidan

21 klien/ pasien 0.005 Bidan Pelaksana -

NAMA : PRESCILIA DEBORA UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MEGALUH

BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL