Dupak Sem 6

KABUPATEN/KOTA : Muaro Jambi
PROVINSI : Jambi
1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Muhamad Dimas Agung Azhari
b. NIP : 19890707 201903 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
d. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
e. Unit Kerja/Organisasi : RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
f. No. Seri KARPEG : B07032233
g. Tempat,Tanggal Lahir : Bogor, 7 Juli 1989
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Masa Kerja Gol. Lama : 0 Tahun 0 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 1 Tahun 1 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. Agus Subekti
b. NIP : 19760105 200701 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda / IVa
d. Jabatan : Direktur
e. Unit Kerja/Organisasi : RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : dr. Zuhdi Dharma
b. NIP : 197002162002120003
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. T.T
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Donny Kostradi, M.Kes ,Sp.PK
b. NIP : 196510292009031001
d. T.T
5 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Eva Elvita Syofyan
b. NIP : 19710919200112002
d. T.T
DOKTER UMUM GOL. III.b
SEMESTER VI, JULI TH 2021
1 Nama dr. Muhamad Dimas Agung Azhari
2 NIP 19890707 201903 1 002
3 Jenis Kelamin Laki - laki
4 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
5 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
6 Jabatan Dokter Ahli Pertama
7 Unit Kerja RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
TANGGAL KEGIATAN HASIL

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 1 4 2 7 3 4 9 3 2 5 4 4 6 4 5 2 3 8 5 10 9 11 7 3 9 4 11 8 9 9 171 0.2736
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 1 3 5 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.072
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.13
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.1
5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 16 0.08
6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

1 1 1 2 2 2 2 11 0.11
7 melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana 0.004 2 3 2 4 1 2 3 4 2 2 2 27 0.108
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 1 4 3 1 2 3 2 1 1 1 1 1 3 4 1 2 1 4 8 2 46 0.092
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 0 0
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.05
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 2 4 1 7 2 2 2 3 2 2 4 4 2 2 8 2 3 52 0.104
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 2 2 1 1 1 1 1 9 0.018
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 2 2 1 24 0.048
14 menguji kesehatan individu 0.002

2 4 2 3 2 1 1 2 3 1 1 2 24 0.048
15 menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0 0
16 melakukan tugas jaga di RS 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.09
17 mengikuti seminar 1 0 0
18 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2 2 4 5 3 2 4 2 2 2 4 3 1 5 2 3 8 5 9 4 7 2 9 2 4 2 9 107 0.107
0 0
0 0
JUMLAH 581 1.4306
DI KETAHUI OLEH DOKTER UMUM

Direktur RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

196404091993032002 19890707 201903 1 002
DOKTER UMUM GOL.III.b
SEMESTER VI, AGUSTUS TH 2021
2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 3 4 2 5 4 7 8 7 3 9 8 6 9 5 4 9 9 3 3 6 4 2 2 5 8 8 5 7 4 9 168 0.2688
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 16 0.048
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1 2 2 2 1 2 2 12 0.06
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 2 2 2 2 2 2 2 1 1 16 0.16

1 1 2 1 2 2 2 1 12 0.06

2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 18 0.18
7 melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana 0.004 2 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 2 1 1 2 2 1 30 0.12
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 2 1 1 1 4 2 7 3 1 3 1 3 2 3 2 1 2 1 3 43 0.086
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 1 1 1 1 1 1 2 1 1 10 0.014
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 2 1 1 1 3 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 1 1 4 2 40 0.08
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 2 4 4 2 2 4 3 2 1 6 2 4 3 4 2 3 3 3 2 4 5 6 2 3 6 4 5 5 96 0.192
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 1 1 2 1 1 2 2 1 2 5 18 0.036
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 13 0.026

1 2 2 4 2 3 2 4 3 1 1 1 1 4 31 0.062
menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0 0
melakukan tugas jaga di RS 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.1
mengikuti seminar 1 0 0
membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 1 4 2 4 5 8 7 3 5 6 5 5 3 4 7 3 9 4 2 2 5 6 2 2 1 7 2 9 123 0.123
0
0
JUMLAH 656 1.6158
DI KETAHUI OLEH DOKTER UMUM

Direktur RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi

196404091993032002 19890707 201903 1 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER UMUM
BULAN SEPTEMBER 2021

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JKG*AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 6 7 4 5 1 5 2 2 2 6 9 2 4 5 8 11 1 7 2 9 11 8 1 1 3 5 1 11 139 0.2224
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 1 2 2 2 2 9 0.027
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 2 2 2 6 0.03
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 2 2 2 2 8 0.08

2 1 2 2 2 2 11 0.055

1 2 2 2 1 1 2 2 13 0.13
7 melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana 0.004 2 3 2 3 5 2 3 3 2 3 2 2 6 1 39 0.156
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 2 2 5 1 8 3 1 9 12 4 1 1 11 2 2 5 2 6 2 8 4 3 2 11 107 0.214
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 2 3 1 2 2 3 1 3 2 2 2 2 25 0.035
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 2 2 2 1 2 5 2 5 3 2 2 1 29 0.058
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 6 7 4 6 4 4 2 5 8 3 2 5 5 4 3 4 3 11 86 0.172
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 3 2 4 2 1 2 2 1 2 1 1 2 23 0.046
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1 1 3 2 2 9 0.018

1 2 1 5 3 3 1 5 6 3 2 3 35 0.07
melakukan tugas jaga di RS 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.08
mengikuti seminar 1 1 1 1
membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 6 8 2 3 2 6 5 8 2 6 3 1 6 1 3 9 5 3 7 3 2 3 2 4 2 102 0.102
0 0
0 0
JUMLAH 650 2.4954
Mengetahui, Sungai Gelam, September 2021

Direktur RSU Sungai Gelam Pejabat yang bersangkutan

196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN OKTOBER 2021

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 6 2 5 1 4 8 11 7 5 2 2 6 6 4 5 5 3 9 11 4 3 8 5 4 2 5 3 136 0.2176
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 1 1 1 2 1 1 7 0.021
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 2 2 4 0.02
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 1 2 2 2 2 2 3 1 3 18 0.18

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 23 0.115

2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 24 0.24
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 1 2 3 2 1 3 2 4 2 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 35 0.07
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 1 3 1 1 1 1 3 1 1 2 2 1 1 4 1 1 2 27 0.0378
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 1 1 1 2 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.052
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 2 4 1 2 3 2 1 2 4 2 2 4 3 3 2 1 3 2 2 3 2 2 52 0.104
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 13 0.026
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1 2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 1 1 23 0.046

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.018
15 menjadi anggota organisasi profesi 0.75 1 1 0.75
16 melakukan tugas jaga di RS 0.01 1 1 1 1 1 1 1 7 0.07
18 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2 1 3 1 3 4 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 2 4 4 1 2 1 1 2 50 0.05
0 0
0 0
JUMLAH 472 2.0854
Mengetahui, Sungai Gelam, Oktober 2021


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN NOVEMBER 2021

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JKG*AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 2 1 5 4 7 6 7 8 8 4 8 4 9 8 4 12 5 8 4 9 7 9 5 11 7 9 11 8 6 196 0.3136
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.036
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 18 0.09
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 1 1 2 1 2 2 2 1 12 0.12

1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.1

1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 18 0.18
7 melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana 0.004 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 3 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 35 0.14
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 3 3 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 33 0.066
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 23 0.0322
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 26 0.052
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 1 1 1 2 4 1 1 1 3 1 2 3 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 34 0.068
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 1 1 1 1 1 1 4 3 1 2 1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 2 1 36 0.072
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 32 0.064

1 1 1 2 2 1 1 4 2 3 3 3 1 3 4 3 3 2 1 2 43 0.086
melakukan tugas jaga di RS 0.01 1 1 1 1 1 1 1 7 0.07
mengikuti seminar 1 0 0
membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 8 6 4 4 8 8 7 8 6 6 11 5 8 3 5 7 4 9 9 9 9 11 6 4 8 4 177 0.177
0 0
0 0
722 1.6668
Mengetahui, Sungai Gelam, November 2021


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN DESEMBER 2021

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 7 8 3 6 12 5 11 5 3 4 2 2 7 7 4 8 9 7 9 8 6 4 12 7 3 6 8 13 8 6 7 207 0.3312
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12 0.036
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1 1 1 2 2 2 2 1 12 0.06
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 1 2 1 1 1 6 0.06

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.045

1 1 1 1 1 1 6 0.06
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 1 1 0.002
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 31 0.0434
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 2 1 1 1 1 4 2 12 0.024
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 3 5 3 1 6 2 6 6 2 2 2 6 2 6 3 2 1 58 0.116
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.028
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 0.026
15 menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0 0
16 melakukan tugas jaga di RS 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.09
18 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2 4 6 4 2 5 3 3 1 3 7 3 2 2 2 49 0.049
19
20 0 0
JUMLAH 480 1.1146
Mengetahui, Sungai Gelam, Desember 2021


196404091993032002 19890707 201903 1 002
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER UMUM
TAHUN 2020

2 NIP 19890707 201903 1 002
4 Pendidikan yang telah dierhitungkan angka kreditnya S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
BULAN KEGIATAN
JUML
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK JUL AGUS SEP OKT NOV DES
JK AK JK AK JK AK JK AK JK AK JK AK JK AK
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 171 0.2736 168 0.2688 139 0.2224 136 0.2176 196 0.3136 207 0.3312 1017 1.6272
2 melakukan pelayanan medik spesialistik tingkat pertama 0.003 24 0.072 16 0.048 9 0.027 7 0.021 12 0.036 12 0.036 80 0.24
3 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 26 0.13 12 0.06 6 0.03 4 0.02 18 0.09 12 0.06 78 0.39
4 melakukan tindakan khusus tingkat sedang 0.010 10 0.1 16 0.16 8 0.08 18 0.18 6 0.06 12 0.12 70 0.7

16 0.08 12 0.06 11 0.055 23 0.115 20 0.1 9 0.045 91 0.455

11 0.11 18 0.18 13 0.13 24 0.24 6 0.06 18 0.18 90 0.9
7 melakukan tindakan darurat medik tingkat sederhana 0.004 27 0.108 30 0.12 39 0.156 17 0.068 31 0.124 35 0.14 179 0.716
8 melakukan kunjungan pasien(visite)rawat inap 0.002 46 0.092 43 0.086 107 0.214 35 0.07 1 0.002 33 0.066 265 0.53
9 melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.001 0 0 10 0.014 25 0.035 27 0.0378 23 0.0322 31 0.0434 116 0.1624
10 melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.002 25 0.05 40 0.08 29 0.058 26 0.052 26 0.052 12 0.024 158 0.316
11 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002 52 0.104 96 0.192 86 0.172 52 0.104 58 0.116 34 0.068 378 0.756
12 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 9 0.018 18 0.036 23 0.046 13 0.026 36 0.072 14 0.028 113 0.226
13 melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 24 0.048 13 0.026 9 0.018 23 0.046 10 0.02 32 0.064 111 0.222

24 0.048 31 0.062 35 0.07 9 0.018 13 0.026 43 0.086 155 0.31
15 menjadi anggota organisasi profesi 0.75

0 0 0 0 0 0 1 0.75 0 0 0 0 1 0.75
16 melakukan tugas jaga di RS 0.01

9 0.09 10 0.1 8 0.08 7 0.07 9 0.09 7 0.07 50 0.5
17 mengikuti seminar 1
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1
18 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001

107 0.107 123 0.123 102 0.102 50 0.05 49 0.049 177 0.177 608 0.608
2901 10.409
Mengetahui, Sungai Gelam, 2020


196404091993032002 19890707 201903 1 002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
Masa Penilaian : Juli S/D Desember 2020
No. KETERANGAN PERORANGAN

2 NIP 19890707 201903 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir Bogor, 7 Juli 1989
5 Jenis Kelamin LAKI LAKI
7 Pangkat / golongan ruang / TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter 150.000 0.000 150.000
2. Dokter Gigi
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam 3.000 0.000 3.000
2 PELAYANAN KESEHATAN MEDIK UMUM
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 2.241 1.654 3.895
b. Konsul Pertama 0.000 0.000 0.000
2. Melakukan pelayanan medik spesialistik
b. tingkat sederhana 1.215 0.870 2.085
b. tingkat sedang 1.930 1.710 3.640
3. Melakukan tindakan khusus medik tingkat sederhana 1.185 1.205 2.390
4. Melakukan tindakan khusus medik tingkat sedang 1.510 1.840 3.350
5. Melakukan tindakan darurat medik
a. Tingkat sederhana 1.428 0.756 2.184
6. melakukan visite rawat inap 0.798 0.540 1.338
7. menguji kesehatan individu 0.382 0.310 0.692
8. melakukan tugas jaga di Rumah Sakit 1.130 0.500 1.630
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan fungsi fisik dan mental
a. Pemulihan fisik tingkat sederhana 0.692 0.336 1.028
b. Pemulihan mental tingkat sederhana 0.356 0.167 0.523
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan penyuluhan kesehatan 0.000 0.000 0.000

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.057 0.608 1.665
2. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.958 0.812 1.770
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.498 0.246 0.744
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.462 0.224 0.686
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.000 0.000 0.000
4 PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 169.973 12.276 182.249
II PENUNJANG TUGAS DOKTER UMUM
A. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai:
a. Peserta 3.000 1.000 4.000
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Anggota 0.000 0.000 0.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai :
a. Pengurus 0.000 0.000 0.000
b. Anggota 2.250 0.750 3.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.250 1.750 7.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 175.223 14.026 189.249
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2
3
dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

19890707 201903 1 002
Catatan Tim Penilai
dr. Zuhdi Dharma

19700216200212000
Catatan Pejabat Penilai

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
NOMOR : 800.05/ /1.1/DINKES
Instansi: RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi Masa Penilaian: Maret S/D Juni 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19890707 201903 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
5 Tempat dan Tanggal lahir Bogor, 7 Juli 1989
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
8 Jabatan Fungsional/TMT Dokter Ahli Pertama

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal 150.000 0.000 150.000
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
0.000 3.000 3.000
(STTPL)
B Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.000 4.722 4.722
C Pengabdian pada Masyarakat 0.000 0.000 0.000
D Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Utama 150.000 7.722 157.722

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Kesehatan Gigi
0.000 0.000 0.000
dan Mulut
Jumlah Unsur Penunjang 0.000 0.000 0.000
III
DITETAPAKAN DI : SENGETI
PADA TANGGAL : Juli 2021
ASLI disampaikan dengan hormat kepada: KEPALA DINAS KESEHATAN
Sdri : dr. Muhamad Dimas Agung Azhari KABUPATEN MUARO JAMBI
NIP : 19890707 201903 1 002
Pada : Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Gelam
Di : Kabupaten Muaro Jambi
H. ZAINAL ABIDIN Y, SKM.MM
NIP. 195909051983091002
TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth:
1. Kepala BKN Jakarta di Jakarta
2. Kepala BKN Regional VII Sumbagsel di Palembang
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Bersangkutan
4. Sekretariat Tim Penilai
5. Yang Bersangkutan
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
BULAN JULI 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.0021 5 8 6 8 5 9 9 8 9 8 8 9 8 8 9 6 7 9 10 8 6 8 7 8 186 0.3906
2 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.003 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 24 0.072
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi & mulut tingkat sederhana 0.004 1 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 2 2 3 3 3 2 4 2 3 68 0.272
4 Melakukan tindakan medik gigi & mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.010 0 0
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi & mulut tingkat sederhana 0.004
2 4 3 3 2 4 3 3 4 3 3 4 4 4 3 2 3 3 4 4 2 4 3 3 77 0.308
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi & mulut kompleks tingkat I 0.010
0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 1 1 2 0.012
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat kompleks tingkat I 0.008 1 1 2 0.016
9 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi & mulut 0.200 0 0
10 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat jalan 0.001 5 8 6 8 5 9 9 8 9 8 8 9 8 8 9 6 7 9 10 8 6 8 7 8 186 0.186
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 1 0.004
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 1 2 1 1 2 2 2 1 12 0.036
13 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 0 0
14 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi sebagai anggota 0.75

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 558 1.2966
Mengetahui, Sungai Gelam, Juli 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN AGUSTUS 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.0021 8 5 9 10 9 9 9 6 8 9 8 6 6 9 8 10 8 8 9 7 8 9 9 6 9 202 0.4242
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi & mulut tingkat sederhana 0.004 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 75 0.3
3 2 3 4 3 4 3 3 3 3 4 3 3 4 4 4 4 3 3 2 4 3 4 3 3 82 0.328
0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 1 1 1 3 0.018
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat kompleks tingkat I 0.008 1 1 1 3 0.024
10 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat jalan 0.001 8 5 9 10 9 9 9 6 8 9 8 6 6 9 8 10 8 8 9 7 8 9 9 6 9 202 0.202
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 1 1 3 0.012
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.024

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 606 1.4162
Mengetahui, Sungai Gelam, Agustus 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN SEPTEMBER 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JKG*AK
1 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.0021 8 9 10 9 5 8 8 8 9 8 8 9 9 5 9 10 9 8 8 6 9 9 181 0.3801
2 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.003 3 1 2 1 3 3 1 2 1 2 2 2 2 25 0.075
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi & mulut tingkat sederhana 0.004 4 3 3 3 2 3 4 4 3 4 4 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3 67 0.268
4 4 4 4 1 4 4 4 3 4 4 4 3 2 3 4 3 2 3 2 3 3 72 0.288
0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 1 1 2 0.012
10 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat jalan 0.001 8 9 10 9 5 8 8 8 9 8 8 9 9 5 9 10 9 8 8 6 9 9 181 0.181
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 1 2 0.008
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 1 1 2 1 1 1 2 1 1 11 0.033

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 543 1.2611
Mengetahui, Sungai Gelam, September 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN OKTOBER 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
1 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.0021 9 8 9 5 9 12 8 8 9 6 9 9 10 9 8 6 9 9 8 8 9 3 8 8 9 6 9 220 0.462
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi & mulut tingkat sederhana 0.004 3 4 3 1 3 4 3 4 3 2 3 4 4 3 3 1 3 3 3 3 3 1 3 4 3 3 3 80 0.32
3 4 3 2 3 4 4 4 4 3 3 3 4 3 4 3 4 3 3 3 3 1 3 4 4 3 3 88 0.352
0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 2 1 1 1 5 0.03
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat kompleks tingkat I 0.008 1 1 1 3 0.024
10 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat jalan 0.001 9 8 9 5 9 12 8 8 9 6 9 9 10 9 8 6 9 9 8 8 9 3 8 8 9 6 9 220 0.22
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 1 1 1 4 0.016
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 12 0.036

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 660 1.544
Mengetahui, Sungai Gelam, Oktober 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN NOVEMBER 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JKG*AK
4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 4 2 4 3 3 4 4 2 3 3 4 3 3 3 77 0.308
0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 1 1 1 3 0.018
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 1 2 0.008
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 1 1 1 2 1 1 1 1 1 10 0.03

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 567 1.3189
Mengetahui, Sungai Gelam, November 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
BULAN DESEMBER 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JKG*AK
2 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.003 1 3 1 3 2 2 2 2 2 1 2 3 2 26 0.078
3 4 3 4 3 4 4 3 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 4 3 3 2 3 3 72 0.288
0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 1 1 0.006
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat kompleks tingkat I 0.008 1 1 0.008
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 1 0.004
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 13 0.039

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 546 1.2592
Mengetahui, Sungai Gelam, Desember 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER GIGI
TAHUN 2019

2 NIP 19890707 201903 1 002
4 Pendidikan yang telah dierhitungkan angka kreditnya S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
BULAN KEGIATAN
JUML
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK JUL AGT SEPT OKT NOV DES
JK AK JK AK JK AK JK AK JK AK JK AK JK AK
1 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut umum rawat jalan tingkat pertama 0.0021 186 0.3906 202 0.4242 181 0.3801 220 0.462 189 0.3969 182 0.3822 1160 2.436
2 Melakukan pelayanan medik gigi & mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.003 24 0.072 28 0.084 25 0.075 28 0.084 27 0.081 26 0.078 158 0.474
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi & mulut tingkat sederhana 0.004 68 0.272 75 0.3 67 0.268 80 0.32 68 0.272 68 0.272 426 1.704
4 Melakukan tindakan medik gigi & mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.010 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
77 0.308 82 0.328 72 0.288 88 0.352 77 0.308 72 0.288 468 1.872
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat sederhana 0.006 2 0.012 3 0.018 2 0.012 5 0.03 3 0.018 1 0.006 16 0.096
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi & mulut tingkat kompleks tingkat I 0.008 2 0.016 3 0.024 2 0.016 3 0.024 2 0.016 1 0.008 13 0.104
9 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi & mulut 0.200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Membuat catatan medik gigi & mulut pasien rawat jalan 0.001 186 0.186 202 0.202 181 0.181 220 0.22 189 0.189 182 0.182 1160 1.16
11 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.004 1 0.004 3 0.012 2 0.008 4 0.016 2 0.008 1 0.004 13 0.052
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.003 12 0.036 8 0.024 11 0.033 12 0.036 10 0.03 13 0.039 66 0.198
13 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3480 8.096
Mengetahui, Sungai Gelam, 2019


196404091993032002 19890707 201903 1 002
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI AHLI PERTAMA
Masa Penilaian : Juli S/D Desember 2019
No. KETERANGAN PERORANGAN

2 NIP 19890707 201903 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir Bogor, 7 Juli 1989
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pangkat / golongan ruang / TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Doktor
2. Dokter Gigi 150.000 0.000 150.000
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam 3.000 0.000 3.000
2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
3. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.916 1.704 2.620
4. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
b. Kompleks tingkat I 0.000 0.000 0.000
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
b. Kompleks tingkat I 0.040 0.104 0.144
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
gigi dan mulut
1. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.200 0.000 0.200
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.654 1.160 1.814
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.000 0.000 0.000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.040 0.052 0.092
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.165 0.198 0.363
3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.000 0.250 0.250
4 PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 157.722 8.346 166.068
II PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai:
a. Peserta 0.000 2.000 2.000
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Anggota 0.000 0.000 0.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
1. Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus 0.000 1.000 1.000
b. Anggota 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 3.000 3.000
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2
3

19890707 201903 1 002
Catatan Tim Penilai
dr. Zuhdi Dharma

197002162002120003
Catatan Pejabat Penilai

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
NOMOR : 800.05/ /1.1/DINKES
Instansi: RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi Masa Penilaian: Juli S/D Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19890707 201903 1 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
5 Tempat dan Tanggal lahir Bogor, 7 Juli 1989
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
8 Jabatan Fungsional/TMT Dokter Ahli Pertama

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal 150.000 0.000 150.000
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
3.000 0.000 3.000
(STTPL)
B Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 4.722 8.096 12.818
C Pengabdian pada Masyarakat 0.000 0.250 0.000
C Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
Jumlah Unsur Utama 157.722 8.346 166.068

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Kesehatan Gigi
0.000 3.000 3.000
dan Mulut
Jumlah Unsur Penunjang 0.000 3.000 3.000
III
DITETAPAKAN DI : SENGETI
PADA TANGGAL : Januari 2020
ASLI disampaikan dengan hormat kepada: KEPALA DINAS KESEHATAN
Sdri : dr. Muhamad Dimas Agung Azhari KABUPATEN MUARO JAMBI
NIP : 19890707 201903 1 002
Pada : Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Gelam
Di : Kabupaten Muaro Jambi
YES ISMAN, SKM, M.Kes
NIP. 196309261985011001
TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth:
1. Kepala BKN Jakarta di Jakarta
2. Kepala BKN Regional VII Sumbagsel di Palembang
3. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Yang Bersangkutan
4. Sekretariat Tim Penilai
5. Yang Bersangkutan
TERAPIS GIGI DAN MULUT MAHIR GOL. III.a -III.b
SEMESTER I + II(SATU + DUA) TH 2020
1 Nama dr. Muhamad Dimas Agun
2 NIP 19890707 201903 1 002
4 Pendidikan yang telah dierhitungkan angka kreditnya S.1 / Dokter Umum (Profe
5 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1
7 Unit Kerja RSU Sungai Gelam Kabupa
KEGIATAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK SEMESTER I
JK AK
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.002 1017 1.6272
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.003 80 0.24
3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 78 0.39
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.001 70 0.7
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 91 0.455
6 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 90 0.9
7 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 179 0.716
8 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 265 0.53
9 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 116 0.1624
10 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 158 0.316
11 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.001 378 0.756
12 melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.004 113 0.226
13 melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut dipelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.001 111 0.222
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
14 0.001 155 0.31
individu, kelompok/ masyarakat
15 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat 0.001 608 0.608
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
16 0.005 #REF! #REF!
di fasilitas pelayananan kesehatan
17 Melakukan pembersihan karang gigi 0.001 #REF! #REF!
18 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut 0.001 #REF! #REF!
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
19 0.001 #REF! #REF!
pelayananan kesehatan
20 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain 0.001 #REF! #REF!
21 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 #REF! #REF!
22 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan 0.004 #REF! #REF!
23 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus ringan 0.001 #REF! #REF!
24 #REF! #REF!
25 #REF! #REF!
26 #REF! #REF!
27 #REF! #REF!
28 #REF! #REF!
29 0 0
JUMLAH #REF! #REF!
DI KETAHUI OLEH
Direktur
drg. Lelyana Pranoto
196404091993032002
19890707 201903 1 002
Laki - laki
S.1 / Dokter Umum (Profesi) / 150,000
Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
Dokter Ahli Pertama
RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
KEGIATAN
JUML
SEMESTER II
JK AK JK AK
1160 2.436 2177 4.0632
158 0.474 238 0.714
426 1.704 504 2.094
0 0 70 0.7
468 1.872 559 2.327
0 0 90 0.9
16 0.096 195 0.812
13 0.104 278 0.634
0 0 116 0.1624
1160 1.16 1318 1.476
13 0.052 391 0.808
66 0.198 179 0.424
0 0 111 0.222
0 0 155 0.31
0 0 608 0.608
0 0 #REF! #REF!
3480 8.096 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 #REF! #REF!
0 0 0 0
6960 16.192 #REF! #REF!
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
1 Nama drg. Lelyana Pranoto 1 Nama
2 NIP 196404091993032002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Muda / IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT
4 Jabatan Direktur 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi 5 Unit Kerja
TARG
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.002 12 dokumen

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.003 1 dokumen
3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 lembar ceklis
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
6 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
7 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
8 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
9 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
10 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
11 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
12 melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.004 200 kegiatan
13 melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut dipelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.001 200 kegiatan
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada
14 0.001 200 kegiatan
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
15 0.001 0 kegiatan
masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
16 0.005 200 kegiatan
17 Melakukan pembersihan karang gigi 0.001 0 kegiatan
18 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut 0.001 0 kegiatan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
19 0.001 200 kegiatan
20 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain 0.001 200 kegiatan
21 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200 kegiatan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
22 0.004 30 kegiatan
ringan
23 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus ringan 0.001 150 kegiatan
24 0.001 200 kegiatan

27 0.001 200 kegiatan
Sungai G
Pejabat Penilai, Pegawai N
drg. Lelyana Pranoto dr. Muhama

196404091993032002 19890
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
I NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19890707 201903 1 002
Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
Dokter Ahli Pertama
RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU
100 12 bulanan
100 1 tahunan
100
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
0 0 bulanan
100 12 bulanan
0 0 bulanan
0 0 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
100 12 bulanan
Sungai Gelam , Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19890707 201903 1 002
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. 31 Desember 2020

TA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.002 12
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.003 1

3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.004 0
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
6 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
7 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
8 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
9 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.002 200
10 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.003 200
11 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
12 melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.001 200
13 melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut dipelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.001 200
14 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 0.001 200
15 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat 0.001 0
16 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan 0.001 200
17 Melakukan pembersihan karang gigi 0.005 0
18 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut 0.006 0

19 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0.001 200
20 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain 0.001 200
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut

21 0.005 200
22 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus 0.001 30
ringan
23 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus ringan 0.001 150
24 0 0.001 200
25 0 0.001 30
26 0 0.001 50
27 0 0.001 200
28 0 0.004 20
0
29 0.001 50
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
4 5 6 7 8 9 10 11
dokumen 100 12 bulanan 0 0.002 2177 dokumen 18142 12
dokumen 100 1 tahunan 0 0.003 238 dokumen 23800 1

dokumen 100 0 bulanan 0 0.004 504 dokumen 4200 1
kegiatan 100 12 bulanan 0 0.001 70 kegiatan 5 12


kegiatan 100 12 bulanan 0 0.001 #REF! kegiatan #REF! 12


kegiatan 100 12 bulanan 0 0.005 kegiatan #REF! 12

#REF!
kegiatan 100 12 bulanan 0 0.001 kegiatan 0 12

0
Nilai Capaian SKP
Sungai Bahar , 31 De
Pejabat Pen
drg. Lelyana P
196404091993
LISASI NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP persen wakpersen bia
11 12 13 14
bulanan - 36359.33 12119.78 1 12119.7778 0 #DIV/0!

tahunan 47676.00 15892.00 1 15892 0 #DIV/0!
bulanan #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulanan 116.19 38.73 1 38.7283951 0 #DIV/0!
bulanan - 1287.17 429.06 1 429.055556 0 #DIV/0!
bulanan - 127.67 42.56 1 42.5555556 0 #DIV/0!
bulanan - 2123.50 707.83 1 707.833333 0 #DIV/0!
bulanan 446.67 148.89 1 148.888889 0 #DIV/0!
bulanan 148.50 49.50 1 49.5 0 #DIV/0!
bulanan 897.72 299.24 1 299.238683 0 #DIV/0!
bulanan 626.95 208.98 1 208.984848 0 #DIV/0!
bulanan 881.50 293.83 1 293.833333 0 #DIV/0!
bulanan 686.50 228.83 1 228.833333 0 #DIV/0!
bulanan 164.98 54.99 1 54.9938272 0 #DIV/0!
bulanan #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulanan #REF! #REF! 1 0 0 #DIV/0!
bulanan #REF! #REF! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulanan #REF! #REF! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

bulanan 76.00 25.33 1 25.3333333 0 #DIV/0!
897.716
1,221.58 25
(Sangat Baik)
Sungai Bahar , 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

196404091993032002
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
18141.6667 18141.6667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 36359.33

23800 23800 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 47676
#DIV/0! 4200 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
35 5.18518519 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 116.1852
279.5 931.666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 1287.167
45 6.66666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 127.6667
97.5 1950 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 2123.5
139 231.666667 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 446.6667
58 14.5 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 148.5
659 162.716049 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 897.716
195.5 355.454545 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 626.9545
89.5 716 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 881.5
55.5 555 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 686.5
77.5 11.4814815 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 164.9815
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #REF!
#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #REF!
#REF! #REF! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #REF!
0 0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0.0000 #DIV/0! 36359.3333 36359.33 36359.3333
0.0000 #DIV/0! 47676 47676 47676
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 116.185185 116.1852 116.185185
0.0000 #DIV/0! 1287.16667 1287.167 1287.16667
0.0000 #DIV/0! 127.666667 127.6667 127.666667
0.0000 #DIV/0! 2123.5 2123.5 2123.5
0.0000 #DIV/0! 446.666667 446.6667 446.666667
0.0000 #DIV/0! 148.5 148.5 148.5
0 #DIV/0! 897.716049 897.716 897.716049
0 #DIV/0! 626.954545 626.9545 626.954545
0 #DIV/0! 881.5 881.5 881.5
0 #DIV/0! 686.5 686.5 686.5
0 #DIV/0! 164.981481 164.9815 164.981481
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #REF! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 76 76
76
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai
1,221.58 x 60% 732.95
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)
2. Integritas 76 (Baik)
3. Komitmen 76 (Baik)
4. Disiplin 76 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 380
Nilai rata – rata 76.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 76.00 x 40% 30.40

763.35
NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 24 Desember 2020
PEJABAT PENILAI

196404091993032002
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19890707 201903 1 002
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. Agus Subekti

19760105 200701 1 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
ngat Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARO JAMBI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI
a. N a m a dr. Muhamad Dimas Agung Azhari
b. N I P 19890707 201903 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III. b/1 Maret 2019
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama
e. Unit Organisasi RSU Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi
2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a drg. Lelyana Pranoto
b. N I P 196404091993032002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Muda / IVa
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Agus Subekti
b. N I P 19760105 200701 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Muda/ Iva
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

PENILAIAN
s/d 31 Desember 2020
ri
t 2019
uaro Jambi
uaro Jambi
Muaro Jambi
J Compatibility Report for dupak cessy ok.xls
Run on 1/1/2009 0:55
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in versions prior to 116
Excel 2007. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
PENGUKURAN'!U8:U36
PENGUKURAN'!AG8:AG36
PENGUKURAN'!AM8:AM36
PENGUKURAN'!AO8:AO36
Minor loss of fidelity
Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are 39
closed. When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel
without opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character
limit cannot be returned.
PAK SMR 1'!E12

PAK SMR 1'!F22:F24
PAK SMR 1'!E23:E24
PAK SMR 2'!E12

PAK SMR 2'!F22:F24
PENGUKURAN'!I8:I36
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 8
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Version
Excel 97-2003
Excel 97-2003
Excel 97-2003
Excel 97-2003
Excel 97-2003

Dupak Sem 6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Sem 6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KABUPATEN/KOTA : Muaro Jambi

TANGGAL KEGIATAN HASIL

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

DI KETAHUI OLEH DOKTER UMUM

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

TANGGAL KEGIATAN HASIL

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

DI KETAHUI OLEH DOKTER UMUM

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

1 Nama dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

TANGGAL KEGIATAN HASIL

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

Mengetahui, Sungai Gelam, September 2021

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

1 Nama dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

TANGGAL KEGIATAN HASIL

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

Mengetahui, Sungai Gelam, Oktober 2021

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

1 Nama dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

TANGGAL KEGIATAN HASIL

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

Mengetahui, Sungai Gelam, November 2021

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

1 Nama dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

TANGGAL KEGIATAN HASIL

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

Mengetahui, Sungai Gelam, Desember 2021

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

1 Nama dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

5 melakukan tindakan khusus spesialistik tingkat sederhana 0.005

6 melakukan tindakan khusus spesialitik tingkat sedang 0.010

14 menguji kesehatan individu 0.002

15 menjadi anggota organisasi profesi 0.75

16 melakukan tugas jaga di RS 0.01

18 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001

Mengetahui, Sungai Gelam, 2020

drg. Lelyana Pranoto dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

Masa Penilaian : Juli S/D Desember 2020

No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Melakukan penyuluhan kesehatan 0.000 0.000 0.000

Lampiran usul / bahan yang dinilai

dr. Muhamad Dimas Agung Azhari

Catatan Tim Penilai

dr. Zuhdi Dharma

Catatan Pejabat Penilai

8 Jabatan Fungsional/TMT Dokter Ahli Pertama

2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di

B Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.000 4.722 4.722

C Pengabdian pada Masyarakat 0.000 0.000 0.000

D Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000