LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan 0
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang 0
b kompleks tingkat II 0
5 Memberikan pelayanan saksi ahli 0
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0
b Di tempat/RS 0
c Di tempat sepi pasien 0
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ 0
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan 0

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / Iva

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 4 2 5 1 4 2 1 3 4 2 1 1 1 38
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 2 1 1 1 5
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 2 3 1 1 1 8
b. Kompleks tingkat II 1 2 2 5
 C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan
epid penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #REF!

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sedang
b kompleks tingkat II
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
 C Melaksanakan penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
 b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui : Culik, 31 Januari 2012
Kepala Puskesmas Abang II, Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2010

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 4 2 24
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4 3 1 1 1 1 2 1 3 1 1 19
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 2 1 2 3 3 2 1 1 2 1 5 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 3 1 2 1 1 17
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 1 4 1 1 2 1 2 2 4 2 23
b. Kompleks tingkat I 4 3 2 3 3 1 3 3 3 3 28

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 4 2 2 3 2 4 2 7 3 1 5 4 3 1 44
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 5 4 5 6 6 3 4 2 4 5 7 2 5 3 61
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 2 3 6 5 3 6 3 7 3 6 3 2 3 3 58
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 2 6
5 Melakukan pelayanan imunisasi 2 5 4 3 4 4 6 28
6 Melakukan pelayanan gizi 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 17
 7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 24 20 15 21 11 28 16 20 19 17 8 14 7 31 22 16 18 6 313

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 2 1 3
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
 Mengetahui Culik, 31 Januari 2010
Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati

NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2011

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : KARANGASEM
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Penata / IIIc

JML PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
 4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292
konsul pertama
2 Melakukan pelayanan spesialistik
konsul pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 30
kompleks tingkat I
4 Melakukan tindakan spesialistik
kompleks tingkat I
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 3 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 2 2 27
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 25
b. Kompleks tingkat I 1 2 1 2 2 1 2 1 3 3 1 2 1 1 1 24
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 23
b. Kompleks tingkat I 3 2 3 1 2 1 3 3 1 3 2 3 2 29

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 2 6 3 2 2 5 1 3 2 4 3 1 4 5 2 3 1 2 54
2 Melakikan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2 5 4 1 3 2 1 3 2 3 2 7 5 2 7 5 5 2 2 1 64
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 2 4 4 3 4 1 2 2 1 3 3 3 5 6 7 2 3 3 4 68
4 Melakukan pelayanan KB 1 1 1 1 1 2 1 1 4 2 1 2 1 19
5 Melakukan pelayanan imunisasi 1 2 2 3 2 3 4 6 23
6 Melakukan pelayanan gizi 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 16
7 Mengolah data dl rangka pengamatan
epid penyakit
8 Melakukan penyuluhan medik 1 1 2

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 10 12 16 11 22 10 13 15 13 5 15 10 19 17 8 7 22 12 18 12 8 6 11 292

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 1 2 1 2 1 1 1 1 10
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana
b kompleks tingkat I
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi untuk pemeriksaan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
 Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 31 Januari 2011

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,
 dr. I Ketut Sudinda dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19660628 199903 1 006 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

BULAN JANUARI s/d JUNI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROVINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / IVa

JML PRESTASI KERJA / BULAN

NO BUTIR KEGIATAN JML
JAN PEB MAR APR MEI JUNI
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 38 0 0 0 0 0 38

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 5 0 0 0 0 0 5
b. Kompleks tingkat II 5 0 0 0 0 0 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 8 0 0 0 0 0 8
b. Kompleks tingkat II 5 0 0 0 0 0 5

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan epidemiologi penyakit 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 0 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0 0 0 0 0 0 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b kompleks tingkat I 0 0 0 0 0 0 0
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
 b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0 0 0 0 0 0 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker 0 0 0 0 0 0 0
TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit / wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
 C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 30 Juni 2012

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

BULAN JANUARI s/d JUNI 2013

NAMA : dr. Putu Sri Agustini Muliawati UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ABANG II
NIP : 19790820 200604 2 015 KABUPATEN : BULELENG
JABATAN : Dokter Madya PROVINSI : BALI
GOLONGAN RUANG : Pembina / IVa

JML PRESTASI KERJA / BULAN

NO BUTIR KEGIATAN JML
JAN PEB MAR APR MEI JUNI
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 38 0 0 0 0 0 38

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 5 0 0 0 0 0 5
b. Kompleks tingkat II 5 0 0 0 0 0 5
2 Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sedang 8 0 0 0 0 0 8
b. Kompleks tingkat II 5 0 0 0 0 0 5

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan epidemiologi penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 0 0

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat inap
2 rawat jalan 0 0 0 0 0 0 0

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0 0 0 0 0 0 0
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b kompleks tingkat I
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
 a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular
8 Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kesehatan

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam 0 0 0 0 0 0 0

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker 0 0 0 0 0 0 0
TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

1 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit / wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Culik, 30 Juni 2012

Kepala Puskesmas Abang II Pejabat yang bersangkutan,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa dr. Putu Sri Agustini Muliawati
NIP. 19760512 200501 1 010 NIP. 19790820 200604 2 015
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MUDA

Masa Penilaian : 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. Putu Sri Agustini Muliawati

2 NIP : 19790820 200604 2 015
3 No Seri KARPEG : N 149687
4 Tempat dan Tanggal lahir : Gilimanuk, 20 Agustus 1979
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang sudah diperhitungkan angka kreditnya : Dokter Umum
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tingkat I / IIId / 1 April 2012
8 Jabatan : Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama : 6 Tahun 0 Bulan
Baru : 6 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : PUSKESMAS ABANG II

BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter 150.000 150.000

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam 1.000 1.000
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah 151.000 151.000

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1.631 0.038 1.669
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 0.042 0.015 0.057
b. Kompleks tingkat II 3.320 0.005 3.325
2 Melakukan Pemuliha fisik
a. Tingkat sedang 0.072 0.032 0.104
b. Kompleks tingkat II 0.140 0.005 0.145

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan epidemiologi penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 1.586 - 1.586

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.075 - 0.075
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.035 - 0.035
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0.080 - 0.080
 b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana - - -
b kompleks tingkat I
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang
Jumlah 156.540 0.095 156.635

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0.750 - 0.750
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH 0.750 - 0.750

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 309.806 0.095 309.901

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta - - -
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0.750 0.750 1.500

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun

2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.750 0.750 15.500

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 315.149 0.845 315.994

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1
2
3
4
5
Culik, 30 Juni 2012
 Pejabat Pengusul,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa

NIP. 19760512 200501 1 010

Catatan Tim Penilai ………………………………….

Ketua Tim Penilai,

_______________________
NIP.
Catatan Pejabat Penilai …………………………………..
Pejabat Penilai,

__________________________
NIP.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER MUDA

Masa Penilaian : 1 Januari 2013 s/d 30 Juni 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : dr. Putu Sri Agustini Muliawati

2 NIP : 19790820 200604 2 015
3 No Seri KARPEG : N 149687
4 Tempat dan Tanggal lahir : Gilimanuk, 20 Agustus 1979
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang sudah diperhitungkan angka kreditnya : Dokter Umum
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tingkat I / IIId / 1 April 2012
8 Jabatan : Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama : 6 Tahun 0 Bulan
Baru : 6 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : PUSKESMAS ABANG II

BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
UNSUR UTAMA
I A. PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Dokter 150.000 150.000

B Pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam 1.000 1.000
6. Lamanya antara 30-80 jam
Jumlah 151.000 151.000

II PELAYANAN KESEHATAN
A Upaya Menyembuhkan Penyakit
1 Melakukan tindakan darurat medik/P3K 1.631 0.038 1.669
tingkat sedang

B Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit

1 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat sedang 0.042 0.015 0.057
b. Kompleks tingkat II 3.320 0.005 3.325
2 Melakukan Pemuliha fisik
a. Tingkat sedang 0.072 0.032 0.104
b. Kompleks tingkat II 0.140 0.005 0.145

C Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dan pencegahan penyakit
1 Menganalisa data dl rangka pengamatan epidemiologi penyakit
2 Melakukan penyuluhan medik

D Membuat catatan medik untuk pasien

1 rawat jalan 1.586 - 1.586

E Melayani Kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.075 - 0.075
atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.035 - 0.035
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0.080 - 0.080
 b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a tingkat sederhana - - -
b kompleks tingkat I
5 Memberikan pelayanan saksi ahli
6 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Di tempat sepi pasien
7 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular

F Pembinaan Peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
:: Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan sedang
Jumlah 156.540 0.095 156.635

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Melakukan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melakukan kegiatan penanggulan bencana
alam / wabah di lapangan
2 membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI, 0.750 - 0.750
Yayasan Kanker, TPAC, Olah raga)

B Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksanakan penanggulangan penyakit /

wabah tertentu
1 menjadi anggota tim penanggulangan penyakit /
wabah tertentu
a sebagai ketua
b sebagai anggota
JUMLAH 0.750 - 0.750

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagsan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dlaam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan /diedarkan secara nasional
 b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ulmiah dalam bidang
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Pembuatan uku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis/petunjuk teknis
di bidang kesehatan
D Penemuan teknoogi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 309.806 0.095 309.901

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan
Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan

B Peran serta dalam seminar

1 Mengikuti seminar /lokakarya di bidang kesehatan sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta - - -
2 Mengikuti /berperan sertasebagai delegasi ilmiah sebatai
a. Ketua
b. anggota

C Keanggotaan dalam orgasisasi profesi dokter

Menjadi anggota Organisasi Profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus
b. Anggota 0.750 0.750 1.500

D Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional dokter

Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan
fungsional dokter sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

E Perolihan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a Strata 1 ( Sarjana/Diploma IV)
Strata 2 (Pasca Sarjana)
Strata 3 (Doktor)

F Perolehan Piagam Kehormatan

1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun

2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.750 0.750 15.500

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 315.149 0.845 315.994

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1
2
3
4
5
Culik, 30 Juni 2012
 Pejabat Pengusul,

dr. Ida Made Ananta Warma Dewa

NIP. 19760512 200501 1 010

Catatan Tim Penilai ………………………………….

Ketua Tim Penilai,

_______________________
NIP.
Catatan Pejabat Penilai …………………………………..
Pejabat Penilai,

__________________________
NIP.