DAFTAR NAMA-NAMA COAS FAK.

KEDOKTERAN UNHAS/UMI PADA UPF FISIOTERAPI

RUMAH SAKIT KUSTA MAKASSAR

Tanggal :…………………….

NO NAMA STB F. KEDOK PARAF KET

1 2 3 4 6 7

Mengetahui Pembimbing/Pengajar
Wadir Medis RS. Kusta Fisioterapi
Makassar

Dr. H. Abidin, MPH Muh. Jafar, SKM

Nip. 140 217 564 Nip. 140 272 144
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209 / Menkes / SKB / III /2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTHERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Muh.Yamin, SST.FT Nama ; Herlina
NIP ;19700512 199403 1 003 NIP : 19801122 200701 2 013
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I / III.d / 01 April 2013 Pangkat /Golongan ruan ; Pengatur Tk.I./ II.d
Jabatan : Kepala UPF Fisioterapi Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Unit Kerja ;Rs. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : RS. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan perencanaan pegawai sebagai berikut :
Hal. 1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : SATUAN
JML JML KET/
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK

1 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Peingkatan dan pencegahan Penurunan gerak dan fungsi
Memberikan Asistensi kepada klein senam ibu hamil.
B. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0,002 26
ringan di tingkat sisstem muskuloskeletal ringan.
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 1 1 2 1 0 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0,002 24
di tingkat sisstem neuromuskular ringan.
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang kasus ringan.
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem reproduksi kasus ringan.
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indera dan integumen kasus ringan
C. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot. 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0,003 10
2. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi. 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0,002 10
3. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0,006 3
Muskuloskeletal.
D.Memimpin satuan unit kerja
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : JML JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
KEG. KREDIT FISIK
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E.Pelayanan fisioterapi satu tingkat di atas jenjang Jabatannya
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat muskuloskeletal kasus sedang
2.Melakukan Pemeriksaan Sikap Tubuh (posture)
3.Memulihkan Menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari

JUMLAH

Makassar,

Muh. Yamin, SST.FT

Nip.19700512 199403 1 003
 hal. 3

NO

2
NO

II
NO

1
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 . Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 . Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
 6 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.

Hal. 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

Hal. 5

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis
Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. anggota.
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 200
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209 / Menkes / SKB / III /2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTHERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Muh.Yamin, SST.FT Nama ; Herlina
NIP ;19700512 199403 1 003 NIP : 19801122 200701 2 013
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I / III.d / 01 April 2013 Pangkat /Golongan ruan ; Pengatur Tk.I./ II.d
Jabatan : Kepala UPF Fisioterapi Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Unit Kerja ;Rs. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : RS. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan perencanaan pegawai sebagai berikut :
Hal. 1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : SATUAN
JML JML KET/
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK

1 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Peingkatan dan pencegahan Penurunan gerak dan fungsi
Memberikan Asistensi kepada klein senam ibu hamil.
B. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat sisstem muskuloskeletal ringan.
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem neuromuskular ringan.
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang kasus ringan.
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem reproduksi kasus ringan.
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indera dan integumen kasus ringan
C. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot.
2. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi.
3. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
Muskuloskeletal.
D.Memimpin satuan unit kerja
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : JML JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
KEG. KREDIT FISIK
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E.Pelayanan fisioterapi satu tingkat di atas jenjang Jabatannya
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat muskuloskeletal kasus sedang
2.Melakukan Pemeriksaan Sikap Tubuh (posture)
3.Memulihkan Menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari

JUMLAH

Makassar,

Muh. Yamin, SST.FT

Nip.19700512 199403 1 003
 hal. 3

NO

2
NO

II
NO

1
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 . Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 . Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
 6 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.

Hal. 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

Hal. 5

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis
Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. anggota.
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 200
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209 / Menkes / SKB / III /2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTHERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Muh.Yamin, SST.FT Nama ; Herlina
NIP ;19700512 199403 1 003 NIP : 19801122 200701 2 013
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I / III.d / 01 April 2013 Pangkat /Golongan ruan ; Pengatur Tk.I./ II.d
Jabatan : Kepala UPF Fisioterapi Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Unit Kerja ;Rs. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : RS. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan perencanaan pegawai sebagai berikut :
Hal. 1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : SATUAN
JML JML KET/
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK

1 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Peingkatan dan pencegahan Penurunan gerak dan fungsi
Memberikan Asistensi kepada klein senam ibu hamil.
B. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat sisstem muskuloskeletal ringan.
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem neuromuskular ringan.
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang kasus ringan.
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem reproduksi kasus ringan.
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indera dan integumen kasus ringan
C. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot.
2. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi.
3. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
Muskuloskeletal.
D.Memimpin satuan unit kerja
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : JML JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
KEG. KREDIT FISIK
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E.Pelayanan fisioterapi satu tingkat di atas jenjang Jabatannya
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat muskuloskeletal kasus sedang
2.Melakukan Pemeriksaan Sikap Tubuh (posture)
3.Memulihkan Menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari

JUMLAH

Makassar,

Muh. Yamin, SST.FT

Nip.19700512 199403 1 003
 hal. 3

NO

2
NO

II
NO

1
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 . Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 . Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
 6 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.

Hal. 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

Hal. 5

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis
Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. anggota.
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 200
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209 / Menkes / SKB / III /2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTHERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Muh.Yamin, SST.FT Nama ; Herlina
NIP ;19700512 199403 1 003 NIP : 19801122 200701 2 013
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I / III.d / 01 April 2013 Pangkat /Golongan ruan ; Pengatur Tk.I./ II.d
Jabatan : Kepala UPF Fisioterapi Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Unit Kerja ;Rs. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : RS. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan perencanaan pegawai sebagai berikut :
Hal. 1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : SATUAN
JML JML KET/
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK

1 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Peingkatan dan pencegahan Penurunan gerak dan fungsi
Memberikan Asistensi kepada klein senam ibu hamil.
B. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat sisstem muskuloskeletal ringan.
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem neuromuskular ringan.
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang kasus ringan.
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem reproduksi kasus ringan.
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indera dan integumen kasus ringan
C. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot.
2. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi.
3. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
Muskuloskeletal.
D.Memimpin satuan unit kerja
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : JML JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
KEG. KREDIT FISIK
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E.Pelayanan fisioterapi satu tingkat di atas jenjang Jabatannya
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat muskuloskeletal kasus sedang
2.Melakukan Pemeriksaan Sikap Tubuh (posture)
3.Memulihkan Menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari

JUMLAH

Makassar,

Muh. Yamin, SST.FT

Nip.19700512 199403 1 003
 hal. 3

NO

2
NO

II
NO

1
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 . Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 . Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
 6 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.

Hal. 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

Hal. 5

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis
Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. anggota.
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 200
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209 / Menkes / SKB / III /2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTHERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Muh.Yamin, SST.FT Nama ; Herlina
NIP ;19700512 199403 1 003 NIP : 19801122 200701 2 013
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I / III.d / 01 April 2013 Pangkat /Golongan ruan ; Pengatur Tk.I./ II.d
Jabatan : Kepala UPF Fisioterapi Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Unit Kerja ;Rs. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : RS. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan perencanaan pegawai sebagai berikut :
Hal. 1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : SATUAN
JML JML KET/
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK

1 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Peingkatan dan pencegahan Penurunan gerak dan fungsi
Memberikan Asistensi kepada klein senam ibu hamil.
B. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat sisstem muskuloskeletal ringan.
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem neuromuskular ringan.
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang kasus ringan.
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem reproduksi kasus ringan.
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indera dan integumen kasus ringan
C. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot.
2. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi.
3. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
Muskuloskeletal.
D.Memimpin satuan unit kerja
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : JML JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
KEG. KREDIT FISIK
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E.Pelayanan fisioterapi satu tingkat di atas jenjang Jabatannya
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat muskuloskeletal kasus sedang
2.Melakukan Pemeriksaan Sikap Tubuh (posture)
3.Memulihkan Menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari

JUMLAH

Makassar,

Muh. Yamin, SST.FT

Nip.19700512 199403 1 003
 hal. 3

NO

2
NO

II
NO

1
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 . Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 . Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
 6 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.

Hal. 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

Hal. 5

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis
Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. anggota.
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 200
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209 / Menkes / SKB / III /2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTHERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa :
Nama : Muh.Yamin, SST.FT Nama ; Herlina
NIP ;19700512 199403 1 003 NIP : 19801122 200701 2 013
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Tk.I / III.d / 01 April 2013 Pangkat /Golongan ruan ; Pengatur Tk.I./ II.d
Jabatan : Kepala UPF Fisioterapi Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Unit Kerja ;Rs. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Unit Kerja : RS. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Telah melakukan kegiatan perencanaan pegawai sebagai berikut :
Hal. 1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : SATUAN
JML JML KET/
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK

1 PELAYANAN FISIOTERAPI
A. Peingkatan dan pencegahan Penurunan gerak dan fungsi
Memberikan Asistensi kepada klein senam ibu hamil.
B. Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat sisstem muskuloskeletal ringan.
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem neuromuskular ringan.
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada tumbuh kembang kasus ringan.
4. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat sisstem reproduksi kasus ringan.
5. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indera dan integumen kasus ringan
C. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1. Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot.
2. Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi.
3. Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
Muskuloskeletal.
D.Memimpin satuan unit kerja
memimpin satuan unit kerja di bidang pelayanan fisioterapi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN : JML JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
KEG. KREDIT FISIK
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E.Pelayanan fisioterapi satu tingkat di atas jenjang Jabatannya
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ringan di tingkat muskuloskeletal kasus sedang
2.Melakukan Pemeriksaan Sikap Tubuh (posture)
3.Memulihkan Menyesuaikan gerak dan fungsi untuk aktivitas
sehari-hari

JUMLAH

Makassar,

Muh. Yamin, SST.FT

Nip.19700512 199403 1 003
 hal. 3

NO

2
NO

II
NO

1
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang fisioterapi
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 . Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 . Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 . Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
 6 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.

Hal. 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS

A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
 pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

Hal. 5

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI HARI KE / BULAN JUM JML KET/
SATUAN
VOLUME ANGKA BUKTI
HASIL
1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. KREDIT FISIK
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis
Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. Pengurus
b. anggota.
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 200
 NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL : 02 Maret 2004

Lampiran usulan/bahan yang dinilai

1. Fotocopy Karpeg / NIP
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy Ijazah Terakhir
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
6. DP3

Makassar,…………………….. 2012
Pejabat Pengusul
Direktur RS.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar

Dr.H.KAMAL ALI PERENGRENGI, M.Kes

Nip . 19610812 199003 1 002

Catatan Tim Penilai

Makassar....Juli 2014
Ketua Tim Penilai

Dr. H. RITA MULYOWATI, MARS

NIP.19570728 198802 2001

Catatan Pejabat Penilai

Makassar.....Juni 2014
Pejabat Penilai

RUSLI, S.St.Ft
Nip. 19681231 199003 1 011
l
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan januari 2007 s/d juni 2007
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P :19802211 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur / II c / 01 Januari 2007
8 J a b a t a n : Fisioterapi pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama : 07 tahun 03 bulan
Baru : 00 tahun 06 bulan
10 Unit Kerja : RS.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 60 0 60 60 0 60
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 60 0 60 60 0 60
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0 0,34 0,34 0 0,34 0,34
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0 0,334 0,334 0 0,334 0,334
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0 0,176 0,176 0 0,176 0,176
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0 0,402 0,402 0 0,402 0,402
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0 0,232 0,232 0 0,232 0,232
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0 1,014 1,014 0 1,014 1,014
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0 0,352 0,352 0 0,352 0,352
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0 0,4 0,4 0 0,4 0,4
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0 0,088 0,088 0 0,088 0,088
sehari-hari.
J U M L A H 0 3,338 3,338 0 3,338 3,338
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0 0,375 0,375 0 0,375 0,375
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Sarjana (S1) / Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0,375 0,375 0 0,375 0,375

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 60 3,713 63,713 60 3,713 63,713
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan juli 2007 S/D Desember 2007
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P :19802211 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur / ll / 01 Januari 2007
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama :07 tahun 03 bulan
Baru :01 tahun 00 bulan
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 60 0 60 60 0 60
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 60 0 60 60 0 60
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,34 0,308 0,648 0,34 0,308 0,648
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,334 0,314 0,648 0,334 0,314 0,648
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,176 0,154 0,33 0,176 0,154 0,33
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,402 0,495 0,897 0,402 0,495 0,897
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,232 0,318 0,55 0,232 0,318 0,55
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 1,014 0,864 1,878 1,014 0,864 1,878
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,352 0,32 0,672 0,352 0,32 0,672
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,4 0,336 0,736 0,4 0,336 0,736
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,088 0,9 0,988 0,088 0,9 0,988
sehari-hari.
J U M L A H 3,338 4,009 7,347 3,338 4,009 7,347
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 63,713 4,384 68,097 63,713 4,384 68,097
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Januari 2008 S/D Juni 2008
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P :19802211 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur / ll c / 01 Januari 2007
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama : 07 tahun 03 bulan
Baru : 01 tahun 06 bulan
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 63,713 0 63,713 63,713 0 63,713
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 63,713 0 63,713 63,713 0 63,713
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,308 0,364 0,672 0,308 0,364 0,672
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,314 0,348 0,662 0,314 0,348 0,662
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,154 0,173 0,327 0,154 0,173 0,327
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,495 0,423 0,918 0,495 0,423 0,918
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,318 0,276 0,594 0,318 0,276 0,594
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,864 1,02 1,884 0,864 1,02 1,884
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,32 0,288 0,608 0,32 0,288 0,608
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,336 0,248 0,584 0,336 0,248 0,584
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,9 0,064 0,964 0,9 0,064 0,964
sehari-hari.
J U M L A H 4,009 3,204 7,213 4,009 3,204 7,213
 -2-
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta. 0 3 3 0 3 3
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 3,375 3,75 0,375 3,375 3,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 68,097 6,579 74,676 68,097 6,579 74,676
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Juli 2008 S/D Desember 2008
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P :19802211 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur / ll c / 01 januari 2007
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama : 07 tahun 03 bulan
Baru : 02 tahun 00 bulan
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 68,097 0 68,097 68,097 0 68,097
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 68,097 0 68,097 68,097 0 68,097
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,364 0,266 0,63 0,364 0,266 0,63
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,348 0,248 0,596 0,348 0,248 0,596
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,173 0,061 0,234 0,173 0,061 0,234
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,423 0,294 0,717 0,423 0,294 0,717
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,276 0,13 0,406 0,276 0,13 0,406
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 1,02 0,648 1,668 1,02 0,648 1,668
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,288 0,136 0,424 0,288 0,136 0,424
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,248 0,184 0,432 0,248 0,184 0,432
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,064 0,052 0,116 0,064 0,052 0,116
sehari-hari.
 J U M L A H 3,204 2,019 5,223 3,204 2,019 5,223

-2-
1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta. 3 0 3 3 0 3
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3,375 0,375 3,75 3,375 0,375 3,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 74,676 2,394 77,07 74,676 2,394 77,07
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan juli 2009 S/D Desember 2009
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur / ll c / 01 Desember 2008
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 77,07 0 77,07 77,07 0 77,07
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 77,07 0 77,07 77,07 0 77,07
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,3 0,25 0,55 0,3 0,25 0,55
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,22 0,18 0,4 0,22 0,18 0,4
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,043 0,062 0,105 0,043 0,062 0,105
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,294 0,174 0,468 0,294 0,174 0,468
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,13 0,108 0,238 0,13 0,108 0,238
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,546 0,228 0,774 0,546 0,228 0,774
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,288 0,112 0,4 0,288 0,112 0,4
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
 2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,176 0,024 0,2 0,176 0,024 0,2
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,058 0,044 0,102 0,058 0,044 0,102
sehari-hari.
J U M L A H 2,055 1,182 3,237 2,055 1,182 3,237

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.
 -3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 79,5 1,557 81,057 79,5 1,557 81,057
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Januari 2010 S/D Juni 2010
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur / ll c / 01 Desember 2008
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 79,5 0 79,5 79,5 0 79,5
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 79,5 0 79,5 79,5 0 79,5
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,25 0,238 0,488 0,25 0,238 0,488
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,18 0,146 0,326 0,18 0,146 0,326
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,062 0,059 0,121 0,062 0,059 0,121
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,174 0,213 0,387 0,174 0,213 0,387
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,108 0,138 0,246 0,108 0,138 0,246
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,228 0,216 0,444 0,228 0,216 0,444
D Memimpin satuan unit kerja
 Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,112 0,08 0,192 0,112 0,08 0,192
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,024 0,032 0,056 0,024 0,032 0,056
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,044 0,042 0,086 0,044 0,042 0,086
sehari-hari.
J U M L A H 1,182 1,164 2,346 1,182 1,164 2,346

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
 b. anggota.

-3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 81,057 1,539 82,596 81,057 1,539 82,596
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan JULI 2010 S/D DESEMBER 2010
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur TK 1 / ll d / 01 oktober 2010
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 81,057 0 81.057 81,057 0 81.057
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 81,057 0 81.057 81,057 0 81.057
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0.238 0,36 0,598 0.238 0,36 0,598
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,146 0,29 0,436 0,146 0,29 0,436
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,059 0,255 0,314 0,059 0,255 0,314
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
 1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,213 0,267 0,48 0,213 0,267 0,48
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,138 0,144 0,282 0,138 0,144 0,282
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,216 0,42 0,636 0,216 0,42 0,636
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,08 0,176 0,256 0,08 0,176 0,256
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,032 0,048 0,08 0,032 0,048 0,08
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,042 0,044 0,086 0,042 0,044 0,086
sehari-hari.
J U M L A H 1,164 2,004 3,168 1,164 2,004 3,168

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
 c. Peserta. 1,00 1,00 1,00 1,00
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

-3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 1,375 1,75 0,375 1,375 1,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 82,596 3,379 85,975 82,596 3,379 85,975
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Januari 2011 S/D Juni 2011
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur Tk I / ll d / 01 oktober 2010
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 82,596 0 82,596 82,596 0 82,596
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 82,596 0 82,596 82,596 0 82,596
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,36 0,53 0,89 0,36 0,53 0,89
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,29 0.488 0,778 0,29 0.488 0,778
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
 ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,255 0,233 0,488 0,255 0,233 0,488
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,267 0,486 0,753 0,267 0,486 0,753
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,144 0,208 0,352 0,144 0,208 0,352
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,42 0,666 1,086 0,42 0,666 1,086
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,176 0,192 0,368 0,176 0,192 0,368
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,048 0,256 0,304 0,048 0,256 0,304
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,044 0,152 0,196 0,044 0,152 0,196
sehari-hari.
J U M L A H 2,004 3,211 5,215 2,004 3,211 5,215

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
 fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta. 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

-3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1,375 1,375 2,75 1,375 1,375 2,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 85,975 4,586 90,561 85,975 4,586 90,561
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Juli 2011 S/D Desember 2011
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur Tk I / ll d / 01 oktober 2010
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 85,975 0 85,975 85,975 0 85,975
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 85,975 0 85,975 85,975 0 85,975
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,53 0,566 0,89 0,53 0,566 0,89
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
 ditingkat sistem neuromuskular ringan 0.488 0,556 0,778 0.488 0,556 0,778
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,233 0,121 0,488 0,233 0,121 0,488
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,486 0,378 0,753 0,486 0,378 0,753
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,208 0,236 0,352 0,208 0,236 0,352
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,666 0,576 1,086 0,666 0,576 1,086
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,192 0,144 0,368 0,192 0,144 0,368
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,256 0,128 0,304 0,256 0,128 0,304
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,152 0,088 0,196 0,152 0,088 0,196
sehari-hari.
J U M L A H 3,211 2,793 6,004 3,211 2,793 6,004

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
 A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta. 1,00 0 1,00 1,00 0 1,00
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

-3-
1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1,375 0,375 1,75 1,375 0,375 1,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 90,561 3,168 93,729 90,561 3,168 93,729
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Januari 2012 S/D Juni 2012
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur Tk I / ll d / 01 oktober 2010
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 90,561 0 90,561 90,561 0 90,561
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 90,561 0 90,561 90,561 0 90,561
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
 B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan 0,566 0,738 1,304 0,566 0,738 1,304
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem neuromuskular ringan 0,556 0,842 1,398 0,556 0,842 1,398
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan 0,121 0,108 0,229 0,121 0,108 0,229
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,378 0,753 1,131 0,378 0,753 1,131
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,236 0,314 0,55 0,236 0,314 0,55
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,576 0,726 1,302 0,576 0,726 1,302
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,144 0,638 0,782 0,144 0,638 0,782
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,128 0,544 0,672 0,128 0,544 0,672
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,088 0,316 0,404 0,088 0,316 0,404
sehari-hari.
J U M L A H 2,793 4,979 7,772 2,793 4,979 7,772

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi
 JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta. 0 1,00 1,00 0 1,00 1,00
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 1,375 1,75 1,375 0,375 1,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 93,729 6,354 100,083 93,729 6,354 100,083
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Mei 2014 S/D Juni 2014
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur Tk I / ll d / 01 oktober 2010
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 99,083 139,083 99,083 139,083
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana 40 40
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
 JUMLAH 99,083 40 139,083 99,083 40 139,083
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,088 0,088 0,088 0,088
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,09 0,09 0,09 0,09
ditingkat sistem neuromuskular ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,123 0,123 0,123 0,123
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,082 0,082 0,082 0,082
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,192 0,192 0,192 0,192
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,36 0,36 0,36 0,36
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,056 0,056 0,056 0,056
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,006 0,006 0,006 0,006
sehari-hari.
J U M L A H 0,997 0,997 0,997 0,997

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
 penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,375 0,375
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 0,375 0,375 0,375

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 99,083 41,372 140,455 99,083 41,372 140,455
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 209/Menkes/SKB/III/2004
NOMOR : 07 Tahun 2004
TANGGAL :02 Maret 2004
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FISIOTERAPIS PELAKSANA
NOMOR :
Masa Penilaian Bulan Juli 2014 S/D Desember 2014
-1-
I KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Herlina
2 N I P : 19801122 200701 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : N.332643
4 Tempat dan tanggal lahir : Cenranae,22 november 1980
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : AKFIS
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : pengatur Tk I / ll d / 01 oktober 2010
8 J a b a t a n : Fisioterapist Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja : Rs.Dr.Tadjuddin Chalid
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ( Angka Komulaif ) 140,455 0 140,455 140,455 0 140,455
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Sarjana
2. Diploma III Fisioterapi
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan dan memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
 6 Lamanya antara 30-80 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan II
JUMLAH 140,455 0 140,455 140,455 0 140,455
2 Pelayanan Fisioterapi
A Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak dan fungsi
Memberikan asistensi kepada klein senam hamil
B Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,088 0,226 0,314 0,088 0,226 0,314
1 Melakukan tidakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan
ditingkat sistem muskuloskeltal ringan
2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,09 0,236 0,326 0,09 0,236 0,326
ditingkat sistem neuromuskular ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
pada timbuh kembang kasusu ringan.
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
ditingkat sistem reproduksi kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
alat indra dan integumer kasus ringan
C Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi
1 Melakukan pemeriksaan/ tes kekuatan otot 0,123 0,27 0,393 0,123 0,27 0,393
2 Melakukan pemeriksaan/pengukuran jarak gerak sendi 0,082 0,174 0,256 0,082 0,174 0,256
3 Asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskoloskeletal 0,192 0,318 0,51 0,192 0,318 0,51
D Memimpin satuan unit kerja
Memimpin satuan unit kerja di bidang pelayan fisioterapi
E Pelayanan Fusioterapi satu tingkat di atas jenjang jabatannya
1 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 0,36 0,896 1,256 0,36 0,896 1,256
ringan ditingkat sistem muskuloskeletal kasus sedang
2 Melakukan pemeriksaan sikap tubuh (Postur) 0,056 0,32 0,376 0,056 0,32 0,376
3 Memulihkan/Menyesuaikan gerak dan fungsi ukntuk aktivitas 0,006 0,066 0,072 0,006 0,066 0,072
sehari-hari.
J U M L A H 0,997 2,506 3,503 0,997 2,506 3,503

1 2 3 4 5 6 7 8
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis /karya ilmia di fbidang fisioterapi
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei dan evalusi di bidang fisioterapi yang di publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang fisioterapi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5 Tulisan ilmiah populer dibidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang fisioterapi pada
pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang fisioterapi.
1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang dipulikasikan :
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dalam bidang fisioterapi yang tidak dipulikasikan :
 a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk tehnis di bidang fisioterapi.
D. Penemuan tehnologi tepat guna di bidang fisioterapi

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG TUGAS FISIOTERAPIS
A. Pengajar/pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai.
B. Peran serta dalam siminar/lokakarya dalam bidang
fisioterapi.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta.
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. ketua
b. anggota.

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Fisioterapis

Menjadi anggota organisasi profesi Fisioterapis sebagai :
a. ketua
b. anggota. 0,375 0,375 0,75 0.375 0,375 0,75
D. Keanggotaan dalam tim Penilai Jabatan fungsional
Fisioterapis
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a. ketua/wakil ketua
b. anggota.
E. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalan
bidang tugasnya :
a. Diploma IV
b. Diploma III
F. Perolehan piagam kehormatan
Memperoleh penghargaan / tanda jasah Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0,375 0,375 0,75 0,375 0,375 0,75

JUMLAH UNSUR UT AMA DAN UNSUR PENUNJANG 141,827 2,881 144,708 141,827 2,881 144,708
Masa Penilaian Bulan Juli 2005 S/D Desember 2005