PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Lintas Sumatera, Panggungan Gunung Sugih
Kode Pos 34161 Telp & Fax. (0725) 529828

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT RUSAK/ KADALUWARSA

Nomor:

Pada hari ini, ................. tanggal ........... bulan ...........tahun ................., yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas ..........
Telah melakukan pemusnahan obat dan BHP yang telah rusak/ kadaluarsa (daftar obat dan
dokumentasi/foto terlampir)
Tempat Pemusnahan :
Cara Pemusnahan :
Dengan disaksikan oleh
NO NAMA NIP JABATAN SAKSI
1 I
2 II
3 UPT GFK III

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

PETUGAS PEMUSNAHAN OBAT DAN SAKSI

1. Nama : Pengelola Obat PKM
Tanda tangan :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........
2. Nama :
Tanda tangan :

........................................... 3. Nama :
NIP.
Tanda tangan :

4. Nama : UPT GFK

Jabatan :
Tanda tangan :

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab Lampung Tengah
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Lintas Sumatera, Panggungan Gunung Sugih
Kode Pos 34161 Telp & Fax. (0725) 529828

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Nomor:

Daftar obat Rusak/Kadaluarsa yang dimusnahkan

No Nama Obat Satuan Jumlah ED Keterangan
1
2
3
4
5
6

PETUGAS PEMUSNAHAN OBAT DAN SAKSI

1. Nama : Pengelola Obat PKM
Tanda tangan :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........
2. Nama :
Tanda tangan :

........................................... 3. Nama :
NIP.
Tanda tangan :

4. Nama : UPT GFK

Jabatan :
Tanda tangan :