Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas.............................. Bulan.........

Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6
mas.............................. Bulan...................

Rincian Lokasi
Volume Kegiatan Jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan
7 8 9 10 11

Kepala Puskesmas

......................................
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas..............................

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran sasaran
1 2 3 4 5 6
Pelayanan Kefarmasian
......................

Penanggung Rincian Lokasi

Volume Kegiatan Jadwal
Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan
7 8 9 10 11

Kepala Puskesmas

......................................
Biaya

12
Rencana Usulan Kegiatan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas..............................

Target Penanggung
No Kegiatan Tujuan Sasaran sasaran Jawab

1 3 4 5 6 7
smas..............................

Kebutuhan Kebutuhan Indikator

Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan
Sumber Daya Anggaran Kinerja

8 9 10 11 12

Kepala Puskesmas

......................................
 Sumber
Pembiaya
an
13
 Pemecahan Masalah Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas................

Alternatif Pemecahan
No. Prioritas Masalah Penyebab Masalah masalah

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.
ian Di Puskesmas................

Pemecahan Masalah Ket

Terpilih

…………………………
Analisis Penyebab masalah Rerata jumlah Obat per lembar resep

Poli Farmasi

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
 DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
Analisis Penyebab masalah Penggunaan Injeksi Pada Kasus Myalgia

Pengunaan Injeksi Pada

Myalgia

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
 DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
Analisis Penyebab masalah Penggunaan Antibiotik Pada Diare Non Spesifik

Pengunaan Antibiotik Pada

Diare Non Spesifik

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
 DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
Analisis Penyebab masalah Penggunaan Antibiotik Pada ISPA Non Pnuemonia

Pengunaan Antibiotik Pada

ISPA Non Pneumonia

METODE MANUSIA SARANA

Penanggung jawab Kefarmasian

…………………………………………
NIP.
 DANA LINGKUNGAN

Kepala Puskesmas

…………………………………………
NIP.
 Batas
No Indikator Hasil Toleransi Masalah Capaian Kinerja POR Target Tahun 2018
Maksimum

Persentase Penggunaan Antibiotik Pada ISPA 20% -24% 60%

1 Non Pneumonia
100%

Persentase Penggunaan Antibiotik Pada Diare 8%

2 100% Jika terjadi selisih antara
Non Spesifik hasil dan target
3 Persentase Penggunaan Injeksi Pada Myalgia 100% 1%

4 Rerata Item Obat Per Lembar Resep 133% 65%

70%
60%
60%
50%
40%
30%
Capaian Kinerja
20% POR
Persentase Penggunaan Antibiotik Pada ISPA Non Pneumonia Target Tahun 2018
10%
200%
0%
100%
Rerata Item Obat Per Lembar Resep
Persentase Penggunaan
0% Antibiotik Pada Diare Non Spesifik -10%
-20%
-30% -24%

Persentase Penggunaan Injeksi Pada Myalgia Note: Jika Hasil sama dengan atau melewati/lebih besar dari Target indikator maka
Hasil Capaian Kinerja Penggunaan obat Rasional Baik

Hasil

Batas Toleransi
Maksimum
 Hasil

Batas Toleransi
Maksimum

Note: Jika Hasil melewati/lebih besar dari Batas tolerasi Maksimum maka Hasil Kinerja Penggunaan obat
Rasional Buruk

140% 133%

120%
100% 100% 100%
100%

80%
65%
60%
Hasil
40% Batas Toleransi Maksimum
20%
20%
8%
1%
0%
Persentase Persentase Persentase Rerata Item Obat Per
Penggunaan Penggunaan Penggunaan Injeksi Lembar Resep
Antibiotik Pada ISPA Antibiotik Pada Pada Myalgia
Non Pneumonia Diare Non Spesifik
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKE
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rer

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Injeksi pada
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik Myalgia

ISPA

-1 -2 -3 -4
100% 100% 100% 5.33
0 0 0

Petugas,
…………………………………………
NIP.
KATOR DI PUSKESMAS
Bulan:……………………………
Tahun: 2018

Capaian Kinerja
Rerata Item / lembar Resep POR (%)

Diare Myalgia Rata-rata % Rata-rata

-5 -6 -7 -8
5.33 5.33 5.33 133% -24%
-0.952380952

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMO
Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten :……………………………… Tahun: 2018
Provinsi :………………………………

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat
Item Obat
Tidak (0)

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
a.
b.
1 4 1
c.
d.
a.
b.
2 5 1
c.
d.
a.
b.
3 7 1
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat 16 3
Rerata Item Obat/
5.33
Lembar Resep
N= 3 Persentase AB 100%

Petugas,
…………………………………………
NIP.

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
EPAN ISPA NON PNEUMONIA
………………...

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

-8 -9 -10

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten :……………………………… Tahun: 2018
Provinsi :………………………………

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat Dosis Obat
Item Obat
Tidak (0)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
a.
b.
1 4 1
c.
d.
a.
b.
2 5 1
c.
d.
a.
b.
3 7 1
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat 16 3
Rerata Item Obat/
5.33
Lembar Resep
N= 3 Persentase AB 100%

Petugas, Kepala Puskesmas

………………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
RE NON SPESIFIK

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
-9 -10

la Puskesmas
……………………………………
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas :……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten :……………………………… Tahun: 2018
Provinsi :………………………………

Injeksi
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1) / Nama Obat
Item Obat
Tidak (0)
a.
b.
1 4 1
c.
d.
a.
b.
2 5 1
c.
d.
a.
b.
3 7 1
c.
d.
a.
b.
c.
d.

Total Item Obat 16 3

Rerata Item Obat/

5.33
Lembar Resep

N= 3 Persentase Injeksi 100%

Petugas,
…………………………………………
NIP.

Catatan:
Jika tidak ada kasus maka N diisi nilai nol (0) secara manual
Kolom Rerata item obat diisi nilai nol (0) secara manual
kolom Persentase Injeksi diisi nilai nol (0) secara manual
PERESEPAN MYALGIA
………………...

Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

Kepala Puskesmas
…………………………………………
NIP.