A. INFORMASI UMUM
Nama …………………………….…
Umur …………………...............
Tanggal lahir ………………..……
Jenis kelamin ………………...….
Suku Bangsa…………......…...…
Tanggal Masuk ………………….
Tanggal Pengkajian …………...
Dari/Rujukan……………………...
Diagnosa Medik…………..……..
Nomor Medical Record…………
B. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E. TANDA-TANDA VITAL :
TD :……………….....…...
Suhu :……….....................
Nadi :……………......…... Pernafasan :….............................
Tinggi Badan :...................
Berat Badan :.....................
GCS:..................................
F. PENGKAJIAN FISIK HEAD TO TOE (DATA FOKUS)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik
1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
4. ..................................................................................................
5. ..................................................................................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Evaluasi
Tujuan/ sasaran Intervensi Implementasi
keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Evaluasi
No Tujuan/ sasaran Intervensi Implementasi
keperawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Evaluasi
No Tujuan/ sasaran Intervensi Implementasi
keperawatan