STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
PENDAHULUAN
TUJUAN
1. Untuk Surveior
Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada
waktu survei
Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian
dalam SNARS 1
Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian
(EP), telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu
dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan
HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan
pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya
dalam survei di tempat di tempat.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S),
atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan
atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau
notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang
dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab
yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik,
direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA),
staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui
pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior
untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut
:
(R) = Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau
1) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior
agar melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang maka regulasi yang ditelusuri
tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah
satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus
mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan- undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar
melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar,
surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi
dengan uraian
tugas dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan
sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti
sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :
10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)
1. Pemberian skoring
Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit
pada elemen penilaian (EP)
Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut minimal 80 %
Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut antara 20 – 79 %
Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut kurang dari 20 %
Telusur :
Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP
lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP
yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat
gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.
Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan
yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif”
(contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam
kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh
skor “terpenuhi lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20 – 79 %), atau tidak
terpenuhi (kurang dari 20
%). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat
kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam
setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh
kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena
persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 20 – 79 %.
Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018
Bulan April 2018 Januari - Maret 2018 Agustus 2017 - Maret 2018
Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 2018
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah
dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan
belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan.
Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut
menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan
bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup
proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi
tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah
mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa
proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka
rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rumah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
O Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
W Staf pendaftaran
Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, 10 TL
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga 0 TT
(O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
W Staf klinis
Pasien/keluarga
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau
hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis
dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat
pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - -
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS
asuhan. (D,W) 0 TT
W DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, verbal atau lewat telpon. 5 TS
dibaca ulang oleh penerima Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
pesan, dan dikonfirmasi oleh verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
pemberi pesan. (lihat juga AP sisi penerima
5.3.1 di maksud dan
tujuan). (D,W,S) W
DPJP
Staf klinis
S
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TS
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
pesan secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima
W DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 W DPJP
EP 2). (D,W,S) Staf klinis
W Apoteker
TTK
Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit
konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
regulasi untuk melaksanakan konsentrat - -
proses mencegah kekurang 0 TT
hati-hatian dalam mengelola
elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
tersedia di unit kerja/ instalasi tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan
W Apoteker
TTK
Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
W Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat 0 TT
tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada
lima saat cuci tangan.
W PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
W Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang 10 TL
dipindahkan atau dirujuk yang digunakan untuk skrining 5 TS
sebelum diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk
W Staf medis
Staf keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT
2. Ada pelaksanaan penggunaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
proses triase berbasis bukti 5 TS
yang digunakan untuk W Dokter IGD 0 TT
memprioritaskan pasien sesuai Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang 10 TL
kriteria. (D,W,S) triase berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W Dokter IGD
Perawat IGD
W Staf medis
Staf keperawatan
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
pelayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 TT
(D) Staf medis
W Staf keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL
dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan 5 TS
rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 TT
yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi 5 TS
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan 0 TT
tentang alternatif yang tersedia klinis pasien dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. Staf medis
(D,W) W Staf keperawatan
Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan
proses pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat proses penerimaan pasien gawat darurat ke 0 TT
darurat, proses penerimaan unit rawat inap, menahan pasien untuk
pasien gawat darurat ke unit observasi dan mengelola pasien bila tidak
rawat inap, menahan pasien tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
untuk observasi dan mengelola maupun di seluruh rumah sakit, termasuk EP 7
pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien rawat pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
inap dan pendaftaran rawat 0 TT
jalan. (D,W) W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 TT
W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien 10 TL
menahan pasien untuk observasi. untuk observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
mengelola pasien bila tidak pengelolaan pasien apabila tempat tidak 5 TS
tersedia tempat tidur pada unit tersedia 0 TT
yang dituju maupun di seluruh W
rumah sakit. (D,W) Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 10 TL
melaksanakan semua proses 5 dan EP 7 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran 10 TL
pendaftaran rawat jalan dan rawat jalan dan rawat inap secara online - -
rawat inap secara online. 0 TT
(D,W) W Staf admisi
(lihat juga MIRM 1)
Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skor
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat 5 TS
admisi 0 TT
2) Form general consent
W Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan 10 TL
yang diharapkan dan termasuk hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang 10 TL
biaya yang ditanggung pasien ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
atau keluarga. (D,W) 0 TT
Staf admisi
W Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan W Pasien/keluarga 10 TL
difahami oleh pasien atau 5 TS
keluarga untuk membuat 0 TT
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi
masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan,
administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus
pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa
lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur 10 TL
tentang proses untuk mengatur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai 5 TS
alur pasien di rumah sakit dengan g) di maksud dan tujuan 0 TT
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur 10 TL
pasien untuk menghindari pasien untuk menghindari penumpukan 5 TS
penumpukan. (D,W) termasuk pada keadaan bencana 0 TT
W Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
W Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan
spesialistik atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar 10 TL
masuk dan keluar intensive unit intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, 5 TS
care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan 0 TT
ruang perawatan paliatif untuk riset atau program-program lain untuk
termasuk bila digunakan untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
riset atau program-program lain kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
untuk memenuhi kebutuhan serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
pasien berdasar atas kriteria (quality of life), termasuk dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten 10 TL
berwenang dari unit intensif atau dan berwenang menentukan kriteria 5 TS
unit spesialistik terlibat dalam 0 TT
menentukan kriteria. (D,W) W Dokter unit intensif
Perawat unit intensif
Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
W Dokter unit intensif 0 TT
Perawat unit intensif
Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL
diterima masuk di atau keluar sesuai kriteria 5 TS
dari unit intensif atau unit 0 TT
spesialistik memuat bukti W Dokter unit intensif
bahwa pasien memenuhi Perawat unit intensif
kriteria masuk
atau keluar. (D,W) Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien 10 TL
penyusunan perencanaan (P3) atau discharge planning termasuk kriteria 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai pasien yang membutuhkan P3 0 TT
pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL
dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 0 TT
dan ARK 4) W DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
Manager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi
yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang
tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026,
July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
terpelihara kesinambungan pelayanan;
pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
kemampuan pasien mengambil keputusan;
keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
optimalisasi sistem pendukung pasien;
pemulangan yang aman;
kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi
asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang
merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian
rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang
merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian
rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer
pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi
masalah–risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi
proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik
klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan
sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) pada pasien (patient centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
maksud dan tujuan, sesuai penuh waktu di jam kerja
regulasi rumah sakit (lihat juga ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP
TKRS 10). (R) 4 Sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi 10 TL
uraian tugas antara lain dalam dengan uraian tugas 5 TS
konteks menjaga kesinambungan 0 TT
dan koordinasi pelayanan bagi W Manajer Pelayanan Pasien
individu pasien melalui Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP
W Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
proses pelayanan didukung difasilitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan perangkat 0 TT
pendukung, seperti rencana O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W) DPJP/PPA lainnya
W Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan 5 TS
tingkat/fase asuhan pasien. pasien 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
DPJP/PPA lainnya
W Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA 0 TT
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
dan bertugas dalam seluruh inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
fase asuhan rawat inap pasien medis pasien
serta teridentifikasi dalam rekam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih
medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP
4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan 5 TS
tanggung jawab koordinasi 0 TT
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk
bila
terjadi perubahan DPJP Utama.
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W DPJP 0 TT
(D,W) Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit 10 TL
pasien antar unit pelayanan pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk 5 TS
di dalam rumah sakit penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai 0 TT
dilengkapi dengan EP 7
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) masuk dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) yang dibuat 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) yang dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien 10 TL
pasien pada waktu dipindah pada waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O form Lihat form tranfer 0 TT
4. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
obat yang diberikan termasuk diberikan termasuk obat setelah pasien keluar 5 TS
obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 0 TT
rumah sakit. (D)
W DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit
rawat inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks meliputi: 5 TS
kompleks atau yang diagnosisnya 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
kompleks diperlukan Profil 2) kriteria asuhan yang kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
(PRMRJ) yang sesuai dengan Rawat Jalan (PRMRJ)
regulasi rumah sakit. (R) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang R Sesuai EP 1 10 TL
dimasukkan ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting 0 TT
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
dan meningkatkan mutu serta pasien 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
W DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
pasien rawat jalan dan rawat rawat inap meliputi: 5 TS
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against 0 TT
asuhan medis termasuk keluar medical advice/AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
sendiri dan pasien yang (APS) sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
kepada pasien tentang risiko 5 TS
medis akibat asuhan medis O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
yang belum lengkap. (D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 10 TL
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat 10 TL
pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 TS
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
Staf keperawatan
W Staf Farmasi
Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara staf pengantar dan yang antara staf pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien
W Staf terkait
Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan DBukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor
1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 5 TS
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 TL
prosedur dan intervensi yang intervensi yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
W DPJP
Komite/tim PMKP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau
pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan 5 TS
dengan kebutuhannya yang peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi 0 TT
meliputi asesmen kebutuhan pasien, termasuk pasien rawat jalan
transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakai, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
dan peralatan medis sesuai kondisi pasien
dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan 5 TS
untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dengan kondisi dan kebutuhan O
pasien dan memenuhi ketentuan Kepala unit pelayanan
keselamatan transportasi W Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
termasuk memenuhi persyaratan rawat inap
PPI. (D,O,W) Staf terkait
Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL
digunakan terkontaminasi sesuai PPI 7.2 5 TS
cairan tubuh pasien atau pasien 0 TT
dengan penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
dilakukan proses dekontaminasi. alat transportasi
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
W IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhan proses dalam proses rujukan 5 TS
transportasi dalam rujukan. 0 TT
(D,W) W Staf terkait
Sopir ambulans
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W Direktur 10 TL
serta kewajiban pasien dan Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang- Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT
juga dapat menjelaskan tanggung W Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien. Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TT
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W Staf klinis
(D,W) Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W Staf klinis
Pasien/keluarga
W Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W Staf terkait
Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam
proses asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan 0 TT
dan memberi kesempatan pasien
untuk melaksanakan second
opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses
asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP
6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung 10 TL
melaksanakan regulasi dan hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan 5 TS
perannya dalam mendukung hak second opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses W Diklat
pelayanannya. (D,W,S) Staf klinis
Staf klinis
Pasien / keluarga
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi 10 TL
pasien dan keluarganya tentang dari keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihat juga ARK W DPJP/PPA lainnya
4.4, EP 2). Staf klinis
Pasien / keluarga
3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung 10 TL
pasien dan keluarganya tentang jawab mereka berkaitan dengan keputusan 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan tersebut 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W) W
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 5 TS
tersedianya alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) W DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak 10 TL
pasien menolak pelayanan pelayanan resusitasi, menunda atau melepas 5 -
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak 10 TL
dengan regulasi tersebut. pelayanan resusitasi, menunda atau melepas 5 TS
(D,W) bantuan hidup dasar 0 TT
W DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen 10 TL
manajemen nyeri. (R) nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
W
Staf klinis
Customer service
Pasien / keluarga
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasikan. (D,W) W Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
W Komite medik/komite keperawatan/komite etik
Customer service
Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 TL
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, - -
informasi tentang hak dan sesuai HPK 1 EP 1 0 TT
kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL
tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
pasien, terpampang, atau O Lihat ketersediaan materi informasi
tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W) W Staf rekam medis
Customer service
Pasien / keluarga
3. Rumah sakit menetapkan proses W Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau W Staf rekam medis 0 TT
setiap masuk rawat inap. (D,W) Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL
untuk membaca dan kemudian ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 TT
umum (general consent). (D,W) W Staf rekam medis
Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT
terlatih. (D,W)
W DPJP
Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
memerlukan persetujuan khusus 0 TT
(informed consent) melalui cara W DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh PPJA/staf klinis
pasien. Pasien dapat Pasien/keluarga
memberikan/menolak persetujuan
khusus (informed consent)
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang 5 TS
harus diperoleh sebelum operasi 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk 0 TT
sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta W DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya. Dokter Anestesi
(D, W) Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semua pengobatan / memerlukan informed consent 5 TS
tindakan / prosedur yang 0 TT
memerlukan persetujuan W DPJP
khusus (informed consent). Staf klinis
(D,W) Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf 10 TL
membantu memberikan informasi medis dan staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent 0 TT
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) W DPJP
Dokter anestesi
Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
peraturan perundang-undangan tanda tangan pada informed consent bila 5 TS
yang menetapkan proses dan pasien tidak kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
orang lain yang memberi 0 TT
persetujuan khusus (informed W DPJP
consent). (D,W) Dokter Anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT
consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di W Staf klinis
rekam medik. (D,W) Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit dalam perlindungan terhadap pasien yang - -
bertanggung jawab atas digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku
professional termasuk dalam
penelitian serta
menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
W Kepala Diklat
Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL
persetujuan dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W DPJP/staf klinis
Komite Etik RS
Pasien/keluarga
ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat
SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan
metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R-
rencana disusun)
W DPJP
Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT
W DPJP
Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
dalam melengkapi asesmen melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), 5 TS
awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) termasuk memberikan keputusan dalam rencana 0 TT
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat 5 TS
meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TT
dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan pola IAR
W DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap meliputi awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan 0 TT
spiritual. (D,W) pola IAR
W PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
awal pasien rawat menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5 TS
inapmenghasilkan diagnosis awal kesehatan pasien, dengan menggunakan pola 0 TT
IAR
dan masalah kesehatan pasien. W
(D,W) (lihat juga ARK 3) DPJP
PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
W DPJP
PPJA
Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien ranap menghasilkan menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
W DPJP
PPJA
MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi riwayat 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
W DPJP
PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0 TT
spiritual. (D,W)
W PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) W DPJP
PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
W DPJP
PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) W DPJP
PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
W DPJP
PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - -
asesmen awal pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
W DPJP
PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
W DPJP
PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) W DPJP
PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
W DPJP
PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0 TT
EP 4) W PPJA
Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT
W PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan 0 TT
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
W PPJA
Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
W PPJA
Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan W PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang W PPJA
dikembangkan oleh RS dan Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat
SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain
untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar
profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W DPJP
PPJA
Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, 10 TL
PPJA
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya - -
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang medis dilaksanakan minimal ulang medis dilaksanakan minimal satu kali - -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk 0 TT
pasien
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
W
DPJP
Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
PPJA
W Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
interval sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W PPA lainnya
Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik
dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
agar mudah dicari kembali diakses 0 TT
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
(D,W) 0 TT
W PPA
Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 TT
W PPA
Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-
masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana
asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen
yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun
vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor
1. Ada bukti hasil asesmen awal D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 TL
dan asesmen ulang oleh asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
masing- masing PPA 0 TT
diintegrasikan. (D,W) W PPA
MPP
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
dianalisis untuk membuat untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan. (D,W) 0 TT
W PPA
MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan oleh DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) W DPJP
PPA lainnya
MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
pelayanan laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium 0 TT
terintegrasi. (R) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP
5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. pemeriksaan 5 TS
(O,W) 0 TT
W Staf klinis
Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, - -
laboratorium, sesuai regulasi RS MFK 5 0 TT
(R) dan PKPO 3.1
W Kepala laboratorium
Staf laboratorium
Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan 5 TS
unit laboratorium dicatat sesuai PPI 5 0 TT
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan W Kepala laboratorium
(D,W) Staf laboratorium
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
maksud dan tujuan (D,W)
W Kepala laboratorium
Staf laboratorium
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung dan dievaluasi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan
muncul masalah dan terjadi terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
W K3RS
Kepala laboratorium
Staf laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium 10 TL
kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak - -
laboratorium yang kritis, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 0 TT
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 TL
dicatat didalam rekam medis kritis 5 TS
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 0 TT
2 ) (D,W) W DPJP
PPJA
Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan 10 TL
pelaporan hasil laboratorium yang tindak lanjut dari pelaporan hasil 5 TS
kritis secara kolaboratif. (D,W) laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 0 TT
W DPJP
PPJA
Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
dan tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai W DPJP
kebutuhan. (D,W) PPJA
Staf klinis
Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 0 TT
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai 5 TS
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W Staf laboratorium
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 5 TS
cito. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W Staf laboratorium
Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang - -
laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak 0 TT
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala 1) Bukti form ceklis 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W
Operator alat
Staf terkait
IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
melaksanakan pemeliharaan oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
laboratorium. (D) 5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut Tujuan 0 TT
(D,W)
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
logistik laboratorium, reagensia laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
esensial, bahan lain yang terjadi kekosongan 0 TT
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL
reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label 5 TS
diberi label, serta didistribusi 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
sesuai pedoman dari pembuatnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
atau instruksi pada kemasannya pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan reagensia
W Staf laboratorium
Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. 1) Bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
W Staf laboratorium
Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada
keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang
pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar
penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
W PPA
Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan, 10 TL
pengambilan, pengumpulan dan pengumpulan dan identifikasi spesimen 5 TS
identifikasi spesimen sesuai sesuai regulasi 0 TT
dengan regulasi (D,W) W
Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, pembuangan, penyimpanan, pengawetan 5 TS
pengawetan spesimen sesuai spesimen 0 TT
dengan regulasi (D,W) W
Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) 5 TS
telusur spesimen (tracking) sesuai 0 TT
dengan W Staf laboratorium
regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) W 0 TT
Staf laboratorium
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi rentang nilai normal rentang nilai normal - -
untuk interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
W DPJP
Staf laboratorium
3. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL
laboratorium dilengkapi dengan denganrentang nilai normal 5 TS
rentang nilai normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen.
Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca
analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 5 TS
e) di Maksud dan tujuan. (R) EP 2 0 TT
Staf klinis
Penanggung jawab manajemen risiko
Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggung 10 TL
kompeten dan berwenang, jawab pelayanan darah dan transfusi yang - -
ditetapkan bertanggungjawab kompeten dan berwenang 0 TT
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W) Bukti form check list (ceklis) 5 TS
Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat
SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR )
tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR 10 TL
manajemen risiko menangani sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan 5 TS
potensi risiko keamanan radiasi PKPO 3.1 0 TT
di pelayanan RIR sesuai butir a)
s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W ) W Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
3. Ada bukti laporan kepada D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu 5 TS
tahun sekali dan bila ada W Komite/tim PMKP 0 TT
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK Kepala RIR
3) Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) W Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
dan harus ada persetujuan dari 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
pasien atau keluarga (R) dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau
keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa
dosis maximum radiasi.
3. Ada pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis 10 TL
tentang dosis untuk untuk pemeriksaan imaging 5 TS
pemeriksaan imaging (D.W) 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
diidentifikasi melalui proses 5 TS
yang spesifik atau alat yang O Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
spesifik, untuk staf dan pasien menggunakan alat untuk mengurangi risiko
yang mengurangi risiko (apron, radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
TLD, thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis) W Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) mereka menggunakan alat untuk mengurangi
risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu 5 TS
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 0 TT
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W Staf RIR
Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 5 TS
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W Staf RIR
Penanggung jawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna
/petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan
program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak
ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan. (R) yang
tersedia melalui kontrak
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala 1) Bukti form ceklis 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W
Operator alat
Staf terkait
IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
melaksanakan pemeliharaan oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Imajing Dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR ). (D.W) W Operator alat
(lihat juga MFK.8, EP 2) Staf terkait
IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan 0 TT
dan tindak lanjut ( D,W )
W Operator alat
Staf terkait
IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan film x-ray dan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
bahan lain yang diperlukan (lihat diperlukan 5 TS
juga MFK.5, EP 1). (R) 0 TT
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x- 10 TL
logistik Film x-ray, reagens, dan ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi terjadi kekosongan 0 TT
bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray 10 TL
diberi label, serta didistribusi disimpan dan diberi label 5 TS
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya
W Staf RIR
Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (lihat 0 TT
juga TKRS 11 )(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W Kepala RIR 0 TT
Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) W Kepala RIR
Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W Kepala RIR 0 TT
Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W) W Kepala RIR 0 TT
Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
tindakan koreksi. (D,W) 5 TS
W Kepala RIR 0 TT
Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan 10 TL
rujukan ( D ) sesuai dengan AP 6. EP4 5 TS
0 TT
Kepala RIR rujukan
Staf RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan. RIR rujukan 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala RIR
Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
jawab mereview dan mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
menindaklanjuti atas hasil dari RIR rujukan 0 TT
kontrol mutu dari pelayanan RIR
rujukan, dan mereview hasil W Kepala RIR
kontrol mutu (D,W) Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5 TS
diserahkan kepada pimpinan RS 0 TT
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
W PPA
Kepala unit Pelayanan
MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
PAP 5.
W PPA
Kepala unit Pelayanan
MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam 5 TS
kerjasama didokumentasikan asuhan terintegrasi antar PPA 0 TT
dalam CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
(lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 TL
dengan
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan 0 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
setiap pasien dan dicatat oleh 5 TS
PPA yang memberikan asuhan di W PPA PPA 0 TT
rekam medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, 0 TT
atau direvisi oleh tim PPA W PPA
berdasar atas asesmen ulang.
(D,W)
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada 5 TS
notasi pada CPPT oleh DPJP CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TT
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)
PPA
W
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK 10 TL
mereka yang kompeten dan dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). W 0 TT
(D,W) PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5 TS
imajing harus disertai indikasi 0 TT
klinis apabila meminta hasilnya W DPJP
berupa interpretasi. (D,W) Staf unit laboratorium
Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
lokasi tertentu di dalam berkas instruksi 5 TS
rekam medis pasien. (D,W) W 0 TT
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
dan diagnostik serta diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS
pencatatannya di rekam medis. termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
(R)
2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medis pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dilakukan tindakan diagnostik bila dilakukan tindakan diagnostik 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan invasif/berisiko 0 TT
asesmen serta pencatatannya W
dalam rekam medis. (D,W) DPJP
Kepala/staf unit pelayanan diagnostik
antara lain Unit Laboratorium, Unit
Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan 5 TS
dan pengobatan (lihat juga 0 TT
HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) W DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
dan pengobatan yang tidak 0 TT
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, W DPJP
P 2). (D,W) PPA lainnya
Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT
populasi pasiennya serta tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
penetapan risiko tambahan yang risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk
mungkin berpengaruh pada pasien EP 2 dan EP 4
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi 0 TT
W DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
W
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke 10 TL
pelayanan risiko tinggi dimasukkan dalam program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
ke dalam program peningkatan 0 TT
mutu rumah sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning 10 TL
warning system (EWS). (R) system (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) EWS 5 TS
W 0 TT
Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) 5 TS
W EWS Staf klinis 0 TT
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
sampai dengan f) pada maksud maksud dan tujuan. 0 TT
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2).
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
meliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) f) 0 TT
W Staf klinis
Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan DBukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
pelayanan darah dan produk f) dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). W Staf klinis
(D,W) Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar
atau pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien bantu hidup dasar atau pasien koma 5 TS
koma. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS
regulasi. (D,W 0 TT
W PPA
Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
penyakit menular dan immuno- dan immuno-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk 10 TL
(R) EP 3. 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) asesmen ulang berkala 5 TS
0 TT
W PPA
Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed 5 TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) 5 TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W PPA
Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap 10 TL
terhadap pasien yang lemah, pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang 5 TS
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi 0 TT
dengan ketergantungan bantuan, yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
serta populasi yang berisiko termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 5 TS
usia yang tidak mandiri 0 TT
menerima asuhan sesuai W PPA
dengan regulasi. Staf klinis
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W PPA
Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W) W PPA
Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
yang berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W) W PPA
Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan dan 5 TS
gizi. (R) 6 (bila diizinkan) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan 10 TL
makanan sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
kebutuhan pasien. (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W Staf klinis
Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL
dengan mengurangi risiko makanan 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. W 0 TT
(O,W) Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL
tepat waktu sesuai dengan dilaksanakan tepat waktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
W Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta 5 TS
tentang pembatasan diet pasien pembusukan 0 TT
dan risiko kontaminasi serta O
pembusukan sesuai dengan Lihat form pemberian edukasi
regulasi. (D,O,W,S) W
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
S
Peragaan pemberian edukasi
7. Makanan yang dibawa keluarga D Bukti pencatatan penyimpanan makanan 10 TL
atau orang lain disimpan secara yang dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
benar untuk mencegah 0 TT
kontaminasi. (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan
W Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
W PPA
Staf klinis
Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. monitoring terapi gizi 5 TS
(lihat AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri 5 TS
dengan kebutuhan. (D,W) sesuai dengan kebutuhan 0 TT
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang kemungkinan pasien-keluarga mengenai kemungkinan 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, 0 TT
yang terencana, prosedur prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
pemeriksaan, dan pilihan yang untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
terminal. (D,W) 0 TT
W PPA
Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 W PPA
EP Staf klinis
1). (D, W)
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi 10 TL
terminal memperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W) W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) W PPA
Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. keputusan asuhan termasuk keputusan do 0 TT
(lihat juga HPK 2). (D,W) not resuscitate/DNR
W
PPA
Pasien/keluarga
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
moderat dan dalam yang 0 TT
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi - -
reguler dan nyaman, tersedia 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan W Kepala unit terkait
pasien (O,W) Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W) W Kepala IGD / unit terkait
Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan 5 TS
moderat dan dalam seragam di dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan tempat pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seorang dokter anestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab dan
(lihat TKRS 5). (R) wewenang
serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan 5 TS
sedasi
pengendalian mutu. (D,W) W 0 TT
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi 10 TL
moderat
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT
moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
bagian Rumah Sakit . (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain
tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
standar
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
proses monitoring status selama anestesi dan sedasi, berupa analisis 5 TS
fisiologis selama anestesi. (D,W) data, termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung
jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi 5 TS
yang kompeten dalam hal paling 0 TT
sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) Staf anestesi
Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi
yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
dicatat dalam rekam medis yang 5 TS
pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan W
Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL
melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai 5 TS
selama sedasi dan mencatat hasil PPK 0 TT
monitor dalam rekam medis (D,W) W
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah PPK 5 TS
selesai tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca EP 4 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) W
Dokter anestesi
Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
melaksanakan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) W Dokter anestesi 0 TT
Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada
pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas
fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian PAB 4 Telusur Skor
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W) anestesi sesuai PPK 0 TT
W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
anestesi sesuai PPK 0 TT
W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
untuk setiap pasien sebelum pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
dilakukan induksi. (D,W) anestesi sesuai PPK 0 TT
W Dokter anestesi
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
anestesi sesuai PPK 0 TT
W Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: -
direncanakan dan 1) Teknik anestesi 0 TT
didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi 1) Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
W Dokter anestesi
Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
perawat yang mendampingi / anestesi dan penata anestesi 5 TS
penata anestesi ditulis dalam form 0 TT
anestesi (D,W) W Dokter anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 5 TS
edukasi tentang pemberian EP 4 0 TT
analgesi pasca tindakan anestesi. W
(D,W) Dokter anestesi
Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 10 TL
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah
sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi 10 TL
pemantauan selama anestesi dan dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan
tindakan operasi yang
dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
pasien sesuai dengan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
panduan praktik klinis (D,W) 0 TT
W Dokter anestesi
Staf anestesi
2. Waktu masuk ruang pemulihan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
pemulihan dicatat dalam form 0 TT
anestesi (D,O,W) O Lihat rekam medis
W Dokter anestesi
Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis
W Dokter anestesi
Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan
diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat
juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter
bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan
pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien
yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan
diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai
regulasi RS, termasuk diagnosis
pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode -
berdasar informasi dari hasil IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
digunakan untuk menentukan 1) diagnosis pra operasi 5 TS
rencana operasi dicatat oleh 2) rencana operasi 0 TT
dokter penanggung jawab 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pelayanan (DPJP) di rekam sebelum operasi dimulai
medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat W Dokter bedah
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk
memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi
asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya
didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan
informasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk 5 TS
tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operasi 0 TT
komplikasi, dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait rencana W Dokter bedah
operasi. (D,W) Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan 5 TS
penggunaan darah dan produk produk darah, 0 TT
darah (D,W)
W Dokter bedah
Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS
dicatat pada bagian pemberian operasi 0 TT
informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W) W Dokter bedah
Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah
operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker”
yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien
dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia
bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) - -
kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 0 TT
di dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi 5 TS
di Maksud dan tujuan dan dicatat 0 TT
pada form yang ditetapkan RS, W Dokter bedah
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi 10 TL
asuhan pasca operasi dibuat yang meliputi: 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh 0 TT
pelayanan (DPJP), perawat, dan dokter penanggung jawab pelayanan
profesional pemberi asuhan (DPJP). Bila didelegasikan harus
(PPA) lainnya, untuk memenuhi dilakukan verifikasi
kebutuhan segera pasien pasca 2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu SOAP selesai dalam waktu 24 jam 0 TT
24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila ditulis W DPJP
oleh dokter bedah yang Dokter yang menerima delegasi
didelegasikan. (D,W) Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan medis, medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam
rekam medis
W DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi diubah setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya 0 TT
(D,O,W) sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
W DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah 10 TL
sampai dengan h) pada berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) 5 TS
maksud dan tujuan. Lihat juga pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT
TKRS 7.1 penarikan kembali
EP.1. (R)
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W Kepala kamar operasi
Dokter bedah
Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila 10 TL
dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kembali implan 5 TS
(recall), ada bukti RS dapat 0 TT
melakukan telusur terhadap O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
pasien terkait.(D,O,W)
W Kepala kamar operasi
Staf terkait
4. Ada bukti alat implan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila 10 TL
dimasukkan dalam prioritas terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden 5 TS
monitoring unit terkait. (D,W) keselamatan pasien di RS lain 0 TT
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit - -
dan penggunaan obat yang 0 TT
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL
memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT
penugasannya (D,W)
W Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian 10 TL
kurangnya satu kajian pelayanan pelayanan kefarmasian minimal setahun - -
kefarmasian dan penggunaan sekali 0 TT
obat yang didokumentasikan W
selama 12 bulan terakhir. (D,W) Kepala Instalasi Farmasi
4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
yang tepat, terkini, dan selalu (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada 5 TS
tersedia bagi semua yang terlibat disemua unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat
W Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan 10 TL
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak - -
TKRS 7). (D) 0 TT
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Regulasi tentang cara pengadaan bila 10 TL
sediaan farmasi, alat kesehatan, stok kosong/tidak tersedianya saat - -
dan bahan medis habis pakai dibutuhkan termasuk: 0 TT
tidak ada dalam stok atau tidak 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
tersedia saat dibutuhkan. (R) adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
staf medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT
W DPJP
Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
memahami dan mematuhi 2) Bukti catatan/laporan kekosongan 5 TS
regulasi tersebut. (D, W) 0 TT
O obat Lihat instalasi farmasi dan instalasi
W gudang
3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, radio aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan 0 TT
regulasi. (O,W) W Staf radiologi
Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat pasien 5 TS
inap yang baik, benar, dan aman W 0 TT
sesuai dengan regulasi. (O,W) Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan W Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W) Apoteker
Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang 10 TL
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) W Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- di unit-unit layanan - -
unit layanan agar dapat segera 0 TT
dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
emergensi lengkap dan siap penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa 5 TS
pakai. (D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
W Perawat
Apoteker
W Perawat
Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
Elemen Penilaian PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan 0 TT
bahan medis habis pakai yang
tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL
kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak 0 TT
W Staf Medis
Perawat
Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh 10 TL
melakukan rekonsiliasi obat apoteker. 5 TS
pada saat pasien masuk, pindah W Apoteker 0 TT
unit pelayanan, dan sebelum Staf farmasi
pulang. (D,W) DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d
pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.
Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a 5 TS
sampai dengan g) pada maksud s/d g 0 TT
dan tujuan serta penetapan dan 2) langkah-langkah untuk menghindari
penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelolaan peresepan/
pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi
permintaan obat, instruksi pengobatan
pengobatan yang tidak benar, 3) pengelolaan resep yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca tidak lengkap dan tidak terbaca sesuai
agar hal tersebut tidak terulang EP 3
kembali. (R) 4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap 10 TL
syarat elemen resep lengkap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan g) pada maksud dan W Komite/tim farmasi dan terapi
tujuan. (D,W)
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi,
yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman 10 TL
yang seragam untuk penyiapan sistem penyiapan dan penyerahan 5 TS
dan penyerahan obat. (R) obat di RS 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi 10 TL
pengkajian resep yang meliputi a s/d g oleh apoteker 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) W Apoteker
W Perawat
Apoteker
TTK/asisten apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang 10 TL
kompeten dan berwenang untuk kompeten dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena
W Perawat
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di
rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
pedoman komunikasi efektif yang - -
meliputi komunikasi dengan 0 TT
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS
rumah sakit dengan pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT
masyarakat. (D, W) (Lihat juga mendapatkan pelayanan)
TKRS.3.2) 2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
W Staf klinis
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi
yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
dasar strategi komunikasi strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
dengan komunitas dan populasi 0 TT
yang W Staf PKRS/staf SIM RS
dilayani rumah sakit (D,W).
2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, 5 TS
etnis, agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT
termasuk buta huruf, bahasa
yang digunakan termasuk
adanya hambatan dalam
berkomunikasi. (D,W)
Staf RS
W
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
S code black
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 5 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi 5 TS
antar staf klinis pada saat bekerja shift dan antar 0 TT
shift yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5 TS
pada proses yang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. (D,W) 5 TS
(lihat juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) O Lihat RM pasien rawat jalan
W Staf klinis
O Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur Skor
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asesmen, asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
diagnosis dan rencana asuhan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) 0 TT
yang akan diberikan. (D,O) dalam RM pasien
(Lihat juga HPK.2.1)
O Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang 10 TL
tentang hasil asuhan dan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil 5 TS
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form pemberian 5 TT
asuhan dan pengobatan yang edukasi yang telah diisi DPJP) dalam RM
tidak diharapkan. (D,W) (Lihat pasien
juga W
PAP.2.4 dan HPK 2.1) DPJP
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
di rumah. (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan 5 TS
di rumah 0 TT
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah
diisi DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
W DPJP
PPJA
MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan tentang risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar W DPJP
tentang risiko dan komplikasi yang Pasien/keluarga
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan 0 TT
pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2) W PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 10 Telusur Skor
1. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
dan keluarga terkait dengan 1) penggunaan obat-obatan secara efektif 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi dan aman 0 TT
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksi obat antar obat
samping obat, potensi interaksi konvensional, obat bebas, serta suplemen
obat antar obat konvensional , atau makanan
obat bebas, suplemen atau (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
makanan (D,W) W
Apoteker
Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan 10 TL
dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TT
keamanan dan efektivitas W DPJP/PPA lainnya
penggunaan peralatan medis Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
dan keluarga terkait dengan memadai. 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TT
diet dan nutrisi yang memadai W DPJP/Dietisien/PPA lainnya
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7) Pasien/keluarga
4. Pemberian edukasi kepada pasien D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 TL
dan keluarga terkait dengan manajemen nyeri 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TT
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga W DPJP
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5) PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi W DPJP/fisioterapis 0 TT
teknik rehabilitasi (D,W) Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi W PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
cara cuci tangan yang aman Pasien/keluarga
(D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9
EP 6) S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan
interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Skor
1. PPA harus menyediakan waktu W PPA 10 TL
yang adekuat dalam memberikan Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan 5 TS
edukasi (W) pilihan pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 TL
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
diberikan secara kolaboratif oleh 0 TT
PPA terkait. (D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, W Pemberi edukasi 10 TL
staf harus mendorong pasien dan Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan 5 TS
keluarga untuk bertanya dan pilihan pasien dan keluarga 0 TT
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
untuk memastikan pasien dan 5 TS
keluarga dapat memahami materi W Staf pemberi edukasi 0 TT
edukasi yang diberikan (D,W) Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan 10 TL
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
Maksud dan Tujuan MKE 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 12 Telusur Skor
1. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber–sumber yang ada di domisili pasien 5 -
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL
mendapatkan edukasi dan edukasi lanjutan 5 TS
pelatihan yang diperlukan untuk 0 TT
menunjang asuhan pasien W PPA
berkelanjutan, agar mencapai MPP
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W)
(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10 TL
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya 0 TT
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK W Pemberi edukasi
3) Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
MPP
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawab data telah 0 TT
dilatih dan kompeten. (D) W Komite/Tim PMKP
Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien
terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat
nasional
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan - -
keselamatan pasien sesuai dengan 0 TT
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL
dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih
baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
keperawatan mempunyai referensi terkini 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis 0 TT
terkini. (D,W) W Komite medis
Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi,
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
pengumpulan
pelaporan
analisa
validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi 0 TT
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
teknologi, fasilitas dan dukungan elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
lain untuk menerapkan sistem 0 TT
manajemen data di RS sesuai O Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
W Staf IT
Komite/Tim PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
PMKP yang meliputi data a) 5 TS
sampai dengan f) dimaksud dan O Lihat pelaksanaan proses manajemen data 0 TT
tujuan. (D,O) PMKP dan integrasinya
W Pimpinan di RS
Komite/Tim PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL
dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
pelatihan PMKP khususnya penanggung jawab data unit kerja
tentang sistem manajemen data
(D,W) W Komite/Tim PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP 5 TS
organisasi lainnya memfasilitasi yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran dan Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam 5 TS
organisasi lainnya melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan dan 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. W Komite/Tim PMKP
(D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap 0 TT
supervisi terhadap progres progres pengumpulan data oleh
pengumpulan data sesuai yang Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W) W
Komite/Tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator
Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain,
namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan - -
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W Direktur 0 TT
area manajemen. (D,W) Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, 10 TL
dilengkapi dengan profil indikator dan 4 5 TS
yang meliputi a) sampai m) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP melakukan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
supervisi terhadap proses dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap 0 TT
pengumpulan data. (D,W) progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
W
Direktur
Komite/Tim PMKP
Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik 10 TL
pelayanan kedokteran dengan klinis, alur klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam 5 TS
lima fokus area pada pemberian W Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W) Komite medis
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
melaksanakan audit klinis dan 5 TS
atau audit medis pada panduan W Komite/Tim PMKP 0 TT
praktik klinis /alur klinis prioritas Komite medis
di tingkat rumah
sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
tentang pengukuran mutu dan unit - -
cara pemilihan indikator mutu di 0 TT
unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan 10 TL
melakukan telah memilih dan unit pelayanan 5 TS
menetapkan indikator mutu unit 0 TT
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W Komite/Tim PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
dilengkapi profil indikator 5 TS
meliputi Komite/Tim PMKP 0 TT
a) sampai dengan m) yang ada W Unit kerja
di maksud dan tujuan di PMKP Unit pelayanan
5 (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
proses pengumpulan data dan 5 TS
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan terhadap progres pengumpulan data dan 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu tindak lanjutnya
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W) W Kepala unit pelayanan
Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data
dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan - -
sampai dengan c) yang ada di eksternal serta benchmark data 0 TT
maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim 10 TL
organisasi lainnya melakukan PMKP dengan unit pelayanan dalam 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan pengumpulan data di unit pelayanan dan 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W) pelaporannya
W
Komite/Tim PMKP
Unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TT
manajemen RS, pengkajian dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
praktik profesional serta program
PMKP secara menyeluruh (D,W) W Komite/Tim PMKP
Komite medis
Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar 10 TL
disampaikan kepada badan diluar 5 TS
RS sesuai peraturan dan W RS Komite/Tim PMKP 0 TT
perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL
terhadap database ekternal data 5 TS
dengan menjamin keamanan dan 0 TT
kerahasiaan (D,W) W Direktur
Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari
bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan
membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)
Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
analisis data yang meliputi a) - -
sampai dengan b) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL
data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W Komite/Tim PMKP
perbaikan (D,W) Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 metode dan teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
melakukan perbadingan dari 1) Trend analysis 5 TS
waktu ke waktu di dalam RS, 2) Perbandingan dengan data eksternal atau 0 TT
dengan melakukan perbandingan RS lain
database eksternal dari RS 3) Perbandingan dengan standar
sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan W Direktur
standar dan praktik terbaik Kepala bidang/divisi
berdasarkan referensi terkini Kepala unit pelayanan
(D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman 5 TS
jawab data di unit pelayanan/kerja kerja 0 TT
sudah mempunyai pengalaman, W
pengetahuan dan keterampilan Komite/Tim PMKP
yang tepat sehingga dapat Penanggungjawab data unit
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 TL
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala unit 0 TT
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W
Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit
Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan
di program
prioritas rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah 5 TS
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP 0 TT
data program PMKP prioritas yang
meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
telah menindaklanjuti hasil 5 TS
analisis data yang meliputi a) W Direktur 0 TT
sampai d) yang ada dimaksud Kepala bidang/divisi
dan tujuan (D,W) Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di PMKP RS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan 0 TT
(D,W) W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 TL
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
merupakan pengukuran area klinik baru;
bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
bila ada perubahan pengukuran;
bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan
dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL
validasi data sesuai dengan a) validasi data - -
sampai c) yang ada di maksud 0 TT
dan tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL
validasi data pada pengukuran 5 TS
mutu area klinik yang baru dan bila W IAK Komite/Tim PMKP 0 TT
terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL
validai data yang akan 5 TS
dipublikasikan di web site atau W dipublikasikan Komite/Tim PMKP 0 TT
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil 5 TS
validasi data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal - -
dan eksternal sesuai peraturan (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes 0 TT
perundang-undangan yang RI)
meliputi a) sampai dengan g)
yang ada di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
melaporkan insiden keselamatan paling lambat 2x24 jam 5 TS
pasien (D,W) 0 TT
W Kepala unit kerja
Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
pelaporan kejadian dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 TS
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikannya 0 TT
perbaikan yang dilakukan W
terintegrasi. (D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
6 bulan kepada representasi representasi pemilik 0 TT
pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
sentinel telah dilaporkan di setiap representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
4.1) paling lambat 2x24 jam
W Representasi pemilik
Direktur
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 10 TL
insiden IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
peraturan perundang-undangan.
(D, W) W Direktur
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
kematian bayi aterm
bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian dalam sistem pelaporan insiden keselamatan - -
sentinel sekurang - kurangnya, pasien internal dan eksternal 0 TT
seperti diuraikan pada a) sampai f)
di Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian 45 hari dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
sentinel di RS dan tidak melewati 0 TT
waktu 45 hari terhitung sejak W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
terjadi kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL
dan pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
manajemen pengobatan ;
risiko jatuh;
pengendalian infeksi;
gizi;
risiko peralatan; dan
risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit - -
yang meliputi 1) sampai dengan 0 TT
6) yang ada pada maksud dan
tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
risiko di tingkat rumah sakit yang 5 TS
sekurang-kurangnya meliputi risiko W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
yang ada di a) sampai f) yang ada risiko/Kepala unit
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat 10 TL
strategi untuk mengurangi RS 5 TS
risiko yang ada di a) sampai 0 TT
dengan f). W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko
(D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
melakukan failure mode effect 5 TS
analysis (analisis efek modus W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ 0 TT
kegagalan) setahun sekali pada manajemen risiko
proses berisiko tinggi yang Tim FMEA
diprioritaskan. (D,W)
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) 5 TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) dan monitoringnya 0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
Komite medis
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
W Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
program PPI, khususnya terkait 0 TT
dengan data dan analisis angka O Lihat SIM-RS, software dan hardware
infeksi. (D,O,W)
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
informasi dan referensi terkini terkini 5 TS
yang dapat diperoleh dari a) 0 TT
sampai dengan f) pada maksud O Lihat sumber informasi dan referensi
dan tujuan. (D,O,W)
Komite/Tim PPI
W
IPCN
Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat
SNARS 1 Program PPI antara lain
meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10 TL
kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 TT
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL
PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
tertular infeksi pada pasien. 0 TT
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
pasien, dll)
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala SDM
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi 10 TL
infeksi pada prosedur dan proses pada prosedur dan proses asuhan invasif - -
asuhan invasif yang berisiko (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat 0 TT
infeksi suntik,
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi 10 TL
proses asuhan invasif serta pada prosedur dan proses asuhan 5 TS
strategi untuk menurunkan risiko invasif 0 TT
infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
W
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 5 TS
pada prosedur dan proses asuhan 2 0 TT
invasif yang berisiko infeksi. O
(D,O,W,S) Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
W
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan
S
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10 TL
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
menurunkan risiko infeksi di dalam 0 TT
proses-proses kegiatan tersebut. W Kepala diklat
(D,W) Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta - -
penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya 0 TT
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi 5 TS
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri
4. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
sampah. (D,W) kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS
5. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan 5 TS
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
makanan. (D,W) W kelola risiko infeksi)
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah 5 TS
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan
baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi
dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL
tentang pelayanan sterilisasi desinfeksi di RS - -
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 TS
dan sterilisasi peralatan medis di 0 TT
pusat sterilisasi sudah O Lihat alur dekontaminasi, precleaning,
sesu3ai dengan prinsip- cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
prinsip PPI. (D,O,W) medis di unit sterilisasi
W Kepala/staf sterilisasi
IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 TS
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
W IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi di luar 1) Bukti form ceklis 5 TS
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
(supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL
batas kadaluarsa bahan medis bahan medis habis pakai, termasuk penetapan - -
habis pakai dan yang akan perbekalan farmasi/peralatan single use yang 0 TT
digunakan kembali (reuse) dilakukan re-use
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara 10 TL
dan tindak lanjut pelaksanaan lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS
penggunaan kembali (reuse) pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) 0 TT
bahan medis habis pakai sesuai bahan medis habis pakai
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
W IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL
sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) W IPCN 0 TT
Kepala/staf londri
W IPCN
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri O Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung diri Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
(APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS 0 TT
(O,W)
W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan linen/londri 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan oleh O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) sesuai dengan prinsip PPI
W IPCN
Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
limbah rumah sakit untuk - -
meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya 5 TS
dan dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
darah serta komponen darah tindak lanjutnya 5 TS
sesuai dengan regulasi dan 0 TT
dilaksanakan monitoring, evaluasi, O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
juga tindak lanjutnya. (D,O,W) dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
W IPCN
Kepala/staf unit/kepala ruangan
Kepala/staf radiologi
Kepala/staf laboratorium
6. Ada bukti penanganan (handling) O Lihat penanganan /handling pembuangan darah 10 TL
serta pembuangan darah dan dan komponen darah 5 TS
komponen darah sudah dikelola 0 TT
sesuai dengan peraturan W Kepala/staf kamar operasi
perundang-undangan. (O,W) Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring terhadap kegiatan 1) Bukti form ceklis 5 TS
butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah
RS
W
IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar
jenazah Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT
kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan O Lihat proses pengelolaan limbah
perundang-undangan (lihat MFK
5.1 WP 4). (D,O,W) W IPCN
Penanggung jawab kesling
Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan
perundang- undangan
W IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10 TL
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat 5 TS
dikelola sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) W IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
perundang-undangan. (D,W)
W IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam jarum - -
dan jarum untuk menurunkan 0 TT
cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi W IPCN
label infeksius, dan IPCLN
dipergunakan hanya sekali pakai Kepala/staf unit pelayanan
sesuai dengan peraturan Petugas cleaning service
perundang- undangan.
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
jarum dilaksanakan sesuai tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
dengan regulasi. (O,W) 0 TT
W IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar pihak luar RS 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti izin transporter 0 TT
kerjasama dengan pihak yang 3) Bukti izin incenerator
memiliki izin dan sertifikasi mutu 4) Bukti sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W) O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
W IPCN
IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
benda tajam dan jarum. (lihat juga jarum yang dikelola 5 TS
di PPI 7.2). (D,W) 0 TT
W IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan benda 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanakan oleh pihak luar benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan,
alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang 10 TL
tentang pelayanan makanan di pelayanan makanan di RS - -
rumah sakit yang meliputi butir a) 0 TT
dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
penyimpanan bahan makanan, 5 TS
pengolahan, pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi 0 TT
dengan memperhatikan W Kepala/staf gizi
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
perundang-undangan. (D,W ) monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI
W Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
regulasi pengendalian mekanis mekanis dan teknis - -
dan teknis (mechanical dan 0 TT
engineering
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada
pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5 TS
dilakukan pengendalian 0 TT
mekanis dan teknis O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
(mechanical dan engineering cabinet; laminary airflow hood; termostat di
control). (D, O, W) lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
W IPSRS
Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA) - -
pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada
pada maksud dan tujuan. (R)
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, 10 TL
penilaian risiko pengendalian dan hasil pemantauan kualitas udara akibat 5 TS
infeksi (infection control risk dampak renovasi 0 TT
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi O Lihat pelaksanaan renovasi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W) Lihat laporan pelaksanaan renovasi
W Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah 0 TT
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
untuk pasien yang mengalami immunocompromised 5 TS
imunitas rendah 0 TT
(immunocompromised) sesuai W IPCN
dengan peraturan perundang- IPCLN
undangan. (O,W) Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
airborne diseases sesuai termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS
dengan peraturan perundang- lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 TT
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang W Kepala/staf IGD
lainnya. (O,W) Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan dan proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
W Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
W Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0 TT
lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan W Kepala/staf IGD
tekanan negatif (ventilasi alamiah Kepala/staf rawat jalan
dan mekanik). (D,W) Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rujukan dengan rumah sakit 5 TS
lainnya W Kepala/staf IGD 0 TT
Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi 10 TL
penempatan pasien infeksi “air “air borne” dalam waktu singkat jika rumah - -
borne” dalam waktu singkat jika sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan 0 TT
rumah sakit tidak mempunyai negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
kamar dengan tekanan negatif (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(R)
2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10 TL
borne” dalam waktu singkat jika secara rutin 5 TS
rumah sakit tidak mempunyai 0 TT
kamar dengan tekanan negatif W Kepala/staf IGD
sesuai dengan peraturan Kepala/staf rawat inap
perundang-undangan termasuk di IPCN
ruang gawat darurat dan ruang IPCLN
lainnya. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan W Kepala/staf IGD
prinsip PPI. (D,O,W) Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat hasil monitoring
Lihat kesesuaian penempatan pasien
W Direksi
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 TL
antar PPA dan antar komite profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
W PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
W Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis
akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS
program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut 0 TT
struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana
(D, O, W) tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak
W Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi 10 TL
pelaksanaan program PMKP pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan 5 TS
kepada pemilik atau sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA 0 TT
representasi pemilik nya dalam 45 hari)
sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada di W Pemilik/representasi pemilik/Direktur
maksud dan tujuan. (Lihat juga Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
PMKP pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
dikomunikasikan kepada staf, secara reguler sesuai ketetapan dalam 0 TT
termasuk perkembangan pedoman
dalam pencapaian Sasaran 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
Keselamatan Pasien (D,W) buletin/leaflet/majalah dinding atau pada
saat kegiatan diklat
W
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang
dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang
masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling
banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah
sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah
Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP 5)
Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
program peningkatan mutu 2) Program peningkatan mutu riset klinis - -
prioritas dengan dan pendidikan profesi kesehatan (untuk 0 TT
memperhatikan poin a) sampai RS pendidikan)
dengan f) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS 10 TL
Sakit dan para Kepala dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang: 0 TT
penyusunan program penyusunan program prioritas,
peningkatan mutu prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
monitoring pelaksanaan dan prioritas
rencana perbaikan mutu (lihat monitoring pelaksanaan program
PMKP 4) (D,W) prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang Indikator mutu program 5 TS
kesehatan sebagai salah satu pendidikan profesi kesehatan 0 TT
program peningkatan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
perbaikan di Rumah Sakit dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
secara keseluruhan dan juga efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
pada tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak
sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS
perjanjian lainnya yang antara 0 TT
lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam
penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
regulasi tentang perjanjian dengan staf medis untuk mematuhi 5 TS
kerja staf medis yang antara peraturan perundang-undangan dan regulasi 0 TT
lain meliputi kredensial, RS
rekredensial dan penilaian 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja. (R) kinerja profesi staf medis (Medical Staf By
Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
dilaksanakan (D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, RS 5 TS
sudah menandatangani 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0 TT
perjanjian sesuai regulasi rumah
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2 W Staf medis
Kepala SDM
W Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi 10 TL
klinis dan manajemen ikut mutu oleh kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalam program 0 TT
peningkatan mutu dengan W Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan
kepada pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang 10 TL
menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari - -
akan diberikan oleh dokter luar RS 0 TT
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
rumah sakit yang memberikan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, 0 TT
konsultasi, dan layanan Sub komite kredensial komite medis
perawatan dari luar Rumah W Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Sakit, seperti kedokteran jarak Kepala unit pelayanan terkait
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang 10 TL
oleh dokter praktik mandiri diberikan oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
seperti tersebut pada EP 2 telah 0 TT
dipantau sebagai bagian dari W Komite/Tim PMKP
program peningkatan mutu Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W) Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi
medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun
internasional atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut
:
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba
(trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik 10 TL
regulasi pemilihan teknologi dan obat 5 TS
medik dan obat sesuai 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik 0 TT
dengan dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
a) dan b) yang ada di maksud
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai
dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim 10 TL
kesehatan telah menggunakan Penapisan teknologi bidang kesehatan 5 TS
data dan informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
pemilihan teknologi medik serta obat yang telah menggunakan data dan
obat sesuai dengan regulasi informasi point a) dan b)
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W) W Tim Penapisan Teknologi
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT
atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan W Tim Penapisan Teknologi
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
melaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS
dengan penggunaan teknologi 0 TT
medik dan obat baru yang W Direktur
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari 10 TL
melakukan evaluasi mutu dan pelayanan yang berasal dari pengadaan dan 5 TS
keselamatan pasien terhadap penggunaan teknologi medik dan obat 0 TT
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W Kepala bidang/divisi
indikator mutu dan laporan Kepala unit terkait
insiden keselamatan pasien. Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar
gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin,
agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi 10 TL
pengelolaan pengadaan alat (supply chain management) untuk 5 TS
kesehatan, bahan medis habis pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis 0 TT
pakai dan obat yang berisiko habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
distribusi alat kesehatan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT
bahan medis habis pakai dan dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai
obat yang berisiko termasuk ke pengguna di RS, untuk mencegah obat
vaksin dan melaksanakan palsu, terkontaminasi dan rusak
tindak lanjut 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
untuk menghindari risiko. (D,W)
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat
inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara 10 TL
kepemilikannya serta lain di kop surat, papan nama, website, brosur 5 TS
mencegah konflik kepentingan dan leaflet 0 TT
bila melakukan rujukan (lihat 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
W PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa 0 TT
insentif finansial dan W Bagian keuangan/kasir
pengaturan pembayaran tidak Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis
didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 TS
etis dalam asuhan pasien dan 0 TT
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
etis yang mendukung hal-hal sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
yang dikonfrontasi pada dilema 0 TT
etis dalam asuhan pasien telah W Kepala bidang pelayanan medik
dilaksanakan. (D,W) dan keperawatan
Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema 0 TT
etis dalam pelayanan nonklinis W Kepala bidang keuangan/kasir
telah dilaksanakan (D,W) SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
etis dalam asuhan pasien dan klinis. 5 TS
dalam pelayanan non klinis 0 TT
telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku
dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan
persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-
langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari
belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa
hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara
berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
“celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas
staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien,
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan
dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad
untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien
ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit W Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
mendukung terciptanya budaya Kepala unit pelayanan - -
keterbukaan yang dilandasi Kepala bidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
W Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan 5 TS
dan menyediakan informasi laporan terkait dengan budaya 0 TT
(seperti bahan pustaka dan keselamatan
laporan) yang terkait dengan O
budaya keselamatan Rumah Perpustakaan rumah sakit
Sakit bagi semua individu yang W
bekerja dalam Rumah Sakit. Direktur RS
(D,O,W ) Kepala bidang pelayanan
Kepala unit pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 10 TL
menjelaskan bagaimana 5 TS
masalah terkait budaya 0 TT
keselamatan dalam Rumah
Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL
menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam 5 TS
untuk mendukung dan budaya keselamatan 0 TT
mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
keselamatan di dalam Rumah dan mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
W Direktur
Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
menetapkan regulasi budaya keselamatan rumah sakit - -
pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
sederhana dan mudah diakses 5 TS
oleh fihak yang mempunyai W Direktur RS 0 TT
kewenangan untuk melaporkan Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan
proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat
SNARS 1 Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan
asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman
untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan
tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
W Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
berkala, membuat rencana 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
perbaikan dan telah melaksanakan
perbaikan. (D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-
bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
W Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS,
peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan medis medis disertai program pemeliharaan - -
yang digunakan di rumah sakit preventif dan kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan (lihat juga AP.5.5,
dan
AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL
identifikasi risiko untuk seluruh 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
peralatan medis yang digunakan 0 TT
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
dan AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan 10 TL
diperiksa secara teratur (lihat peralatan medis 5 TS
juga AP.5.5, dan AP.6.5) . 0 TT
(D,O,W) O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
secara teratur berdasarkan 5 TS
kriteria yang sudah ditetapkan. W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT
(D,W)
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL
dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas penting 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 TT
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi
yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan
staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi
alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap
6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah,
rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
sistem utilitas yang meliputi a) kerjasama dengan penyedia air bersih - -
sampai dengan e) dimaksud bila terjadi gangguan 0 TT
dan
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
jam setiap hari, 7 hari dalam 5 TS
seminggu. (O,W) W Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
Staf RS
Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT
W Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila 10 TL
pelayanan yang berisiko paling terjadi kegagalan listrik 5 TS
tinggi bila terjadi kegagalan listrik 2) Bukti identifikasi area berisiko bila 0 TT
atau air bersih terkontaminasi atau terjadi kegagalan air
terganggu. (D,W)
W Ka IPSRS
Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan 5 TS
risiko). (D,W) listrik maupun air di area paling berisiko, 0 TT
termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
W Ka IPSRS
Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan 10 TL
air bersih alternatif dalam keadaan sumber listrik dan air bersih alternatif 5 TS
emergensi. (D,O,W) dalam keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
W Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih 10 TL
sumber air bersih dan listrik dan listrik alternatif - -
alternatif sekurangnya 6 bulan 0 TT
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber air bersih alternatif air bersih alternatif 5 TS
tersebut. (D,W) 0 TT
W Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W Ka IPSRS
Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS
alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan
perundang- undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL
kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) 5 TS
dengan e) di maksud dan tujuan s/d e) di maksud dan tujuan 0 TT
(R)
2. RS telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS
perundang-undangan dan 0 TT
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
air limbah sesuai dengan 5 TS
peraturan perundang-undangan W Petugas Sanitasi 0 TT
dan terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
mutu air yang digunakan untuk digunakan untuk dialisis 5 TS
dialisis ginjal yang meliputi 0 TT
pertumbuhan bakteri dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
endotoksin dan kontaminasi zat
kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan W Petugas sanitasi 0 TT
didokumentasikan. (D, W)
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk
mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 10 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
pelaporan data insiden/ data insiden/ kejadian/kecelakaan dari - -
kejadian/kecelakaan dari setiap setiap program manajemen risiko 0 TT
program manajemen risiko fasilitas
fasilitas (R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil 5 TS
setiap program manajemen risiko analisis 0 TT
fasilitas dan sudah dianalisis. W
(D,W) Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
dengan mengganti atau 5 TS
meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem kerja
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W) W Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan pelaporan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko 0 TT
fasilitas telah membuat laporan W Ka Tim K3/ Penanggung jawab
kepada direktur rumah sakit manajemen risiko
setiap Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka
dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
Maksud dan tujuan MFK 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. W Pimpinan RS
(D,W) Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari berdasarkan kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja 0 TT
khususnya unit kerja pelayanan. W Direktur
(D,W) Kepala SDM
Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT
jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
perencanaan staf, Panduan pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2) Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT
W Kepala SDM
Kepala unit
Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W Kepala SDM 0 0
Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
staf rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W Kepala unit 0 TT
Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tugas, tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. W Kepala SDM 0 TT
(D,W) Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT
yang melaksanakan tugas tanggung jawab dan wewenang, dan staf
manajemen dan yang tidak klinis berupa SPK dan RKK
diijinkan melakukan praktik 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
mandiri. (D,W) rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.
W Kepala SDM
Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali dari satu unit staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
pasien atau kekurangan staf, 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
termasuk mempertimbangkan nilai-
nilai, kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W Kepala SDM
Kepala unit
Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai-nilai pribadi. 0 TT
dan agama. (D,W)
W Kepala SDM
Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
rekrutmen staf (lihat dan efisien oleh RS - -
juga,TKRS 3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
Kepala SDM
W Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat dilaksanakan seragam 5 TS
juga TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai mulai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite Medik/Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL
digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). 0 TT
(D,W) W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali W Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W) Kepala unit pelayanan
Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai RS dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru 10 TL
dievaluasi pada saat mulai saat mulai bekerja 5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik / keperawatan
Kepala SDM
Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun W Kepala SDM 0 TT
sekali sesuai regulasi. (lihat juga Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W) Kepala unit pelayanan
Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
W Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf penilaian kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi - -
staf klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum 1) Orientasi umum: 5 TS
dan khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
W Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 5 TS
orientasi umum dan khusus. 1) meliputi: 0 TT
(D,W) 1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
W
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT
relevan untuk meningkatkan W Kepala SDM
kemampuannya. (D,W) Kepala Diklat
Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk untuk diklat RS 5 TS
semua staf dalam berpartisipasi 0 TT
mengikuti pendidikan dan W Kepala SDM
pelatihan yang diperlukan. (D,W) Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan
dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
W Tim kode biru
Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar 10 TL
pelatihan dan dapat dan bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W Kepala diklat
Tim Kode Biru
Staf RS
Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera W Kepala SDM
akibat Staf terkait
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat mengalami kekerasan 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf terkait
Tim K3RS
IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W Komite Medis 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata Staf Medis
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya
dalam kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber utama 5 TS
terhadap kredensial terkait W Kepala SDM 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan Staf medis
peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau
organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila W Komite Medis 0 TT
staf medis meminta kewenangan Staf Medis
klinis canggih atau subspesialisasi. Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit sesuai kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan W Direktur
pelayanan yang diberikan untuk Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien. Kepala SDM
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah 10 TL
sampai setidaknya izin/surat tanda proses verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf W Komite medis
medis kemudian melakukan Staf medis
pelayanan perawatan pasien di Kepala SDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
mandiri, dilakukan metode 1) metode supervisi 0 TT
supervisi, frekuensi supervisi, dan 2) frekuensi
supervisor yang ditunjuk 3) nama supervisor
didokumentasikan di arsip 4) dokumentasinya
kredensial individu tersebut. (D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
Komite Medis
W
Staf medis
Kepala SDM
PPDS
Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0 TT
termasuk kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi berdasar rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) W Komite medis
Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial.
(D,W) W Komite medis
Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf unit pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media W Komite medis
lain tersedia di semua unit Staf medis
pelayanan (contoh,kamar operasi,
unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
memberikan pelayanan spesifik memastikan staf medis memberikan pelayanan 5 TS
yang ditentukan oleh rumah sakit. sesuai SPK dan RKK 0 TT
(D,W)
W Kepala dan staf unit pelayanan
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
kinerja untuk evaluasi mutu evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, - -
praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
etik dan disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12
EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf staf medis meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
klinis dari staf klinis direview pelayanan staf medis 5 TS
secara obyektif dan berdasar 0 TT
bukti,
jika ada, dilakukan benchmarking W Direktur
dengan pihak eksternal rumah Kepala bidang/divisi
sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil 10 TL
proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh W evaluasi Sub komite kredensial 0 TT
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak (bila ada temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional
tindakan tersebut didokumentasi Terfokus disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis W Komite Medis
memberikan pelayanan. (D,W) Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
anggota staf medis selalu 5 TS
diperbaharui secara periodik. W Komite Medis 0 TT
(D,W) Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial 10 TL
tambahan didasarkan pada untuk kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi 0 TT
dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W Komite Keperawatan 0 TT
Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
seragam. (D,W) W Komite Keperawatan 0 TT
Staf Keperawatan
Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
kewenangan klinis perawat keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W Komite Keperawatan 0 TT
Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
rumah sakit. (D,W)
W Tim Mutu
Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll
W Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di 10 TL
staf keperawatan file kredensial staf keperawatan 5 TS
didokumentasikan dalam kredesial 0 TT
perawat atau dokumen lainnya. W Komite Keperawatan
(D,W) Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan staf klinis lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang 5 TS
seragam. (D,W) W Kepala 0 TT
SDM Staf
terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan Kepala SDM 0 TT
(PPA) lainnya dan staf klinis W Staf terkait
lainnya.
(D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis profesional PPA lainnya dan staf klinis lainnya - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W Kepala SDM
Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf 10 TL
dipelihara dari setiap profesional klinis lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
dan staf klinis lainnya (D,W) W Kepala SDM
Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program W Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit. Staf terkait
(D,W)
2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam 5 TS
dan staf klinis lainnya dikaji bila upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 0 TT
ada temuan dalam aktivitas penghargaan, tambahan poin pada remunerasi,
peningkatan mutu. (D,W) dll
W
Direktur
Tim Mutu
Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
kinerja professional pemberi kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 TT
klinis lainnya didokumentasikan W Kepala SDM
dalam kredensial professional Staf terkait
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS
(lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS
sehingga publik dapat W Staf rekam medis 0 TT
mengetahui tempat / fasilitas
yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan - -
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program
PMKP yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans
dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir
a) sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c)
sesuai dengan maksud dan tujuan
(MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang/divisi serta
kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan teknologi
manajemen
informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk 0 TT
mendukung pengambilan W Kepala/staf SIM-RS
keputusan. (D,W) Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0 TT
dan tujuan. (D,W)
W PPA
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Pihak luar RS
Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan 0 TT
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Pihak luar RS
Kepala/staf SIM-RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan 10 TL
besar dan kompleksitas rumah dengan besar dan kompleksitas 5 TS
sakit. (D,W) rumah sakit 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) W PPA
Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan. (D,W)
W Kepala bidang/divisi/
Kepala unit pelayanan
Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat
SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 TS
dengan maksud dan tujuan W PPA 0 TT
yang harus tersedia untuk Kepala bidang/divisi
memenuhi kebutuhan kepala unit pelayanan
pengguna, yaitu PPA, kepala Kepala/staf SIM-RS
bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS
lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga
PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit
dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT
W Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen 0 TT
mutu. (D,W) W Komite/Tim PMKP
Kepala/staf SIM-RS
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
mendukung pendidikan dan 0 TT
pelatihan. (D,W) W Kepala/staf SIM-RS
Kepala unit penelitian klinis
Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TT
(D,W) W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) waktu 5 TS
0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
PPA
Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak W Kepala SIM-RS 10 TL
akses ke data dan informasi Staf SIM-RS 5 TS
yang dibutuhkan sesuai dengan 0 TT
tanggung jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien 5 TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W) W PPA
Kepala/staf SIM-RS
Staf terkait
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan Informasi yang mendukung pendidikan klinis 5 TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W) W Pendidik klinis
Kepala/staf SIM-RS
Staf terkait
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis 5 TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung penelitian. (D,O,W)
W Peneliti klinis
Kepala/staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen 5 TS
informasi ilmiah terkini dan 0 TT
informasi lain secara tepat waktu O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
untuk mendukung manajemen
(D,O,W) W Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Kepala/staf SIM-RS
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
mengelola rekam medis yang rekam medis meliputi: - -
memiliki regulasi dan program 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan meliputi:
perundangan-undangan. (R) nakes yang punya akses ke
berkas rekam medis (MIRM 9),
termasuk upaya mencegah
akses bagi yang tidak berhak
(MIRM 11)
standar kode diagnosis,
kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan (MIRM
12)
setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis (MIRM 13)
manajemen data yang
meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis medis - -
yang memiliki kompetensi dan 0 TT
kewenangan mengelola rekam W Kepala Unit Rekam Medis
medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti daftar inventaris sarana dan 10 TL
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan rekam 5 TS
keamanan dan kerahasiaan medis 0 TT
rekam medis. (D,O,W)
O Lihat ruang penyimpanan rekam medis
W Staf klinis
Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari medis dari gangguan dan akses serta 5 TS
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah.
(D,S,W) S Peragaan pelaksanaan perlindungan
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TT
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
yang memadai untuk memberi yang memadai untuk memberi justifikasi 5 TS
justifikasi asuhan dan asuhan dan pengobatan 0 TT
pengobatan. (D,O)
O Lihat rekam medis pasien
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10 TL
memadai untuk dan hasil pengobatan 5 TS
mendokumentasikan pemberian 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam 10 TL
pasien dicatat dalam rekam rekam medis 5 TS
medis. (MPP) (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu medis pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan darurat memuat asesmen, rencana 5 TS
keluar unit pelayanan gawat asuhan dan perkembangan kondisi 0 TT
darurat. (D,O) pasien
O
Lihat rekam medis pasien
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien memuat ringkasan kondisi pasien saat 5 TS
saat keluar dari unit pelayanan keluar dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
gawat darurat. (D,O)
O Lihat rekam medis pasien
W PPA/Staf klinis
Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
PPA yang mengisi. (D,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) dan jam pengisian 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review 10 TL
atau tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan - -
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review 0 TT
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
mewakili. (D,W) sample 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
4. Fokus review adalah pada D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
kelengkapan rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis 0 TT
W Pimpinan RS
Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak - -
pasien hak akses terhadap isi akses pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi 10 TL
(D, W) dan kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses 0 TT
pasien terhadap isi rekam
medis
W DPJP
Staf rekam medis
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 0 TT
W ep.2)
DPJP
Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
prosedur terapi dan tindakan tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 0 TT
ep.3)
W
DPJP
Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
yang diberikan, termasuk obat obat yang diberikan, termasuk obat 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai 0 TT
(D,W) ARK 4.2 EP 4)
W DPJP
Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan pasien (status present) kondisi kesehatan pasien (status 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. present) saat akan pulang rumah sakit 0 TT
(D,W) (sesuai ARK
4.2 ep.5)
W
DPJP
Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
oleh pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W DPJP
Staf rekam medis
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN
BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
angka kematian ibu dan bayi
kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS
jam di rumah sakit dan ada 0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK 10 TL
yang
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatan PONEK. W 0 TT
(D,W) Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi
Kepala/staf unit pelayanan
PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke 10 TL
dalam rangka PONEK (lihat fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
juga ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
Direktur/Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi 10 TL
Tim HIV/AIDS rumah sakit dengan uraian tugasnya 5 TS
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
W Ketua/anggota DOTS TB
Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT
W Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 TS
(APD) saat kontak dengan Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer 0 TT
pasien atau specimen. (O,W) pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)
W
PPA
Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
mematuhi penggunaan alat APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis 5 TS
pelindung diri (APD) saat (Rawat Inap, Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
W Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian 10 TL
tentang pengendalian resistensi resistensi antimikroba di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian 0 TT
sesuai peraturan perundang- resistensi antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL
terlibat dalam menyusun penyusunan program melibatkan pimpinan 5 TS
program. (D,W) RS 0 TT
2) Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda tangani
W Direktur
Direktur
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
sarana prasarana untuk Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA 0 TT
menunjang kegiatan fungsi, dan O yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan 0 TT
pembedahan pada seluruh pasien
proses asuhan pasien.
(D,O,W) O Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
PPRA secara berkala kepada minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA - -
KPRA. (D,W) Kemenkes 0 TT
W
Direktur RS
Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
resistensi antimikroba dan 0 TT
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
d) di maksud dan tujuan. (D,W) W Komite/tim PPRA 0 TT
PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W Komite/Tim PPRA 0 TT
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi W Direktur RS 0 TT
antimikroba yang mengacu Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan 0 TT
e) di maksud dan tujuan. (D,W) W Direktur RS
Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan 10 TL
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis - -
geriatri di rumah sakit sesuai layanan 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)
2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu 10 TL
tim terpadu geriatri sesuai geriatri dan uraian tugasnya 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
W Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia 10 TL
kegiatan. (D,O,W) di masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan 0 TT
O di masyarakat
W Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian
kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
rumah sakit pendidikan yang Kemenkes RI - -
masih berlaku. (D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan 10 TL
dengan institusi pendidikan yang yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara 0 TT
RS dengan institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit sakit dalam menerima jumlah 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian peserta didik 0 TT
kerjasama. (D) 2) Bukti perjanjian kerjasama yang
mencantumkan pengaturan jumlah,
jenis dan jenjang peserta didik yang
dapat diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di
RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SKOR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan 10 TL
semua peserta pendidikan klinis klinis terkini 5 TS
yang saat ini ada di rumah sakit. 0 TT
(D)
3. Untuk setiap peserta pendidikan D Bukti kelengkapan dokumen 10 TL
klinis terdapat dokumentasi peserta pendidikan klinis terdiri 5 TS
yang berisi paling sedikit dari: 0 TT
meliputi a) sampai dengan e) di 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan
maksud dan tujuan. (D) PPDSS meliputi a) sampai dengan e)
2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 3 Telusur Skor
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan 10 TL
pendidikan dengan staf yang klinis untuk semua jenis pendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
peserta didik yang diterima di peserta didik yang diterima di RS per 5 TS
rumah sakit per periode untuk periode, berdasarkan perhitungan jumlah 0 TT
proses pendidikan disesuaikan pasien RS dan jumlah kasus yang
dengan jumlah pasien untuk memadai
menjamin mutu dan keselamatan 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS
pasien. (D,W) lain, bila jumlah pasien RS tidak
W memadai
Direktur/kepala bidang/divisi
Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 4 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta pendidikan klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
rumah sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
secara lengkap (akademik dan kepegawaiannya 0 TT
profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di W Kepala Diklat/Komkordik
RS. (D,W) Staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
staf yang memberikan pendidikan 0 TT
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, W Kepala Diklat/Komkordik
dan KKS 16) (D,W) Staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis
4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS
mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf
klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 5 Telusur Skor
1. Ada tingkat supervisi yang R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
diperlukan oleh setiap peserta untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS
pendidikan klinis di rumah sakit pendidikan klinis 0 TT
untuk setiap jenjang pendidikan.
(R,D) D Bukti pelaksanaan supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS
dokumentasi untuk supervisinya. supervisinya 0 TT
(D,W)
W Peserta pendidikan klinis
3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang peserta didik 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah 0 TT
sakit, sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS
dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5;
TKRS 11; dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6 Telusur Skor
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS
orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL
program orientasi peserta peserta pendidikan klinis 5 TS
pendidikan klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT