INSTRUMEN SURVEI

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS

TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Hal. PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
================================================================
PENDAHULUAN
Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, se
Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian
dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei
 Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi.
 Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
 Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
 Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
 Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam SNARS 1
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:
 Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
 Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta telusur (wawan
 Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
 Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi
kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatka
Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :
STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapa
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam s
tempat di tempat.
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar terseb
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam
regulasi rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN (EP)
Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinja
untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat b
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah s
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surve
staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan setiap e
(R) =  Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada
pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak harus semua
regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO
dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi
dari regulasi harus mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri
adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar
melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan- undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pengorganisasian
yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior

agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.

 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai yang
dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….
o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …
o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi

(O) =  Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai dengan regulasi
maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan.
 Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga
dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya : hasil audit hand
hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan
menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal
dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.

(S) =  Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan kegiatan atau
pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk
memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.
 Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check
bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti pelatihan sehingga mampu
memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat
dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya :
hasil audit hand
hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,

misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta

simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan
hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.
 (W) =  Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di telusur.
 Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan sudah
dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
 Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan kegiatan yang
sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah menyelenggarakan pelatihan MFK, pada
MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran (W,S), dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka
dapat merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.

SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :
10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR
1. Pemberian skoring
 Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada elemen penilaian (E
 Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
 Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
 Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah EP
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
 Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 %
 Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 – 79 %
 Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 2
3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP
AH SAKIT EDISI 1

............ 3
..... 3
.... 3
.... 4
..... 7
.... 13
... 21
.... 37
.... 51
.... 73
.... 85
... 97
.... 111
.... 119
.... 133
..... 151
.... 177
.... 193
.... 207
.... 217

............................ 217
............ 219
............ 220
........... 223
............ 224
P) 227
SI NASIONAL

==============

u pelayanan yang
utu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan deng
uan untuk penilaian
RS 1 oleh KARS.

an pada waktu survei

umah sakit melakukan simulasi.

aian dalam SNARS 1

aksanaan serta telusur (wawancara, observasi dan simulasi)

dokumentasi

untuk menilai
ada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
nilaian (EP),

an agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.

seperti standar lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta m

epenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar,
da di dalam

erhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan
 ) atau (S), atau

yang disusun
pedoman, panduan,
an atau program
n atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijaz
g didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
ang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
awab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah s

tahui pemenuhan
encari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :
.
i ........ atau 1)
eior agar melihat yang ada

ditelusuri tidak harus semua

ada panduan, ada SPO
an oleh surveior adalah isi
eraturan-perundang-

egulasi yang ditelusuri

benar, surveior agar
n terkait.
maka regulasi yang ditelusuri,
pedoman pengorganisasian
an-perundangan-undangan

a regulasi yang ditelusuri,

edoman pelayanan yang
dangan-undangan terkait.
ang ditelusuri,
, surveior

an terkait.
a regulasi yang ditelusuri,
n
ayanan sesuai yang
sebagai berikut :

an, mutu, keselamatan

dah sesuai dengan regulasi

an atau pelayanan.
n kegiatan, bisa juga
nya : hasil audit hand
hand hygiene dengan
n RS dapat diketahui. Misal

aksanakan kegiatan atau

rumah sakit untuk
tan yang ada di EP.
uga merupakan cross check
han sehingga mampu
AR. Simulasi juga dapat
n dengan benar. Misalnya :

hand hygiene,

or meminta
hal bukti dokumen pelatihan
valid.
yang tertulis di telusur.
/pelayanan sudah

k dengan kegiatan yang

garakan pelatihan MFK, pada
an mereka dalam
eminta staf simulasi maka
kan dengan benar

sakit pada elemen penilaian (EP)

engurangi jumlah EP
i sebagai berikut :
enilaian tersebut minimal 80 %
nilaian tersebut antara 20 – 79 %
penilaian tersebut kurang dari 20 %
kreditasi. Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi m

i Rumah Sakit.

n ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan

alisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan,

nunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar da
asil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

akit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis,
an review sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS tel

itan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri dia

program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ke

an kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk memban
bulan agustus 2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlaku

ba dan pelayanan geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di

berikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya.

n yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta
 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai tahun 2018.

nnya dalam survei di

dar yang ada serta

No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS)
1 Pemenuhan elemen minimal 80 % 20 - 79 %
penilaian
2 Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara tidak dapat
konsisten pada ditemukan secara
semua bagian/ konsisten pada semua
departemen di mana bagian/ departemen
persyaratan- persyaratan di
tersebut berlaku mana persyaratan-

persyaratan
tersebut berlaku
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI,
namun tidak di IRJ,
patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunakan
sedasi namun tidak
patuh di klinik gigi).

2 Hasil wawancara dari jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" atau

pemenuhan persyaratan "selalu" "kadang-kadang"
yang ada
di EP

3 Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi

dengan yang 80 % 20 - 79 %
dijelaskan di maksud
dan tujuan pada
standar

4 Dokumen rapat/pertemuan kelengkapan bukti kelengkapan bukti

: meliputi undangan, dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 - 79 %
materi rapat, Catatan :
absensi/daftar hadir, Pengamatan negatif
notulen rapat. tunggal
tidak selalu
menghalangi perolehan
skor “terpenuhi
lengkap”.
5 Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka acuan dokumen pelatihan 80 % dokumen pelatihan 20 - 79
(TOR) pelatihan yang %
dilampiri jadwal acara,
undangan, materi/bahan
pelatihan, absensi/daftar
hadir,
laporan pelatihan

6 Dokumen orientasi staf kelengkapan bukti kelengkapan bukti

: meliputi kerangka dokumen orientasi 80 % dokumen orientasi 20
acuan (TOR) orientasi - 79 %
yang
dilampiri jadwal acara,
undangan,
absensi/daftar hadir,
laporan orientasi dari kepala
SDM (orientasi umum)
atau kepala
unit (orientasi khusus)

7 Hasil observasi
pelaksanaan kegiatan/
pelayanan sesuai regulasi
80 % 20 - 79 % %
Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari 10
kegiatan/pelayanan yang kegiatan/pelayanan yang
diobservasi 8 sudah diobservasi 2-7 sudah
memenuhi EP memenuhi EP

8 Hasil simulasi staf 80 % 20 - 79 % %

sesuai regulasi. Contoh : 8 dari 10 staf Contoh : 2-7 dari 10 staf
. yang di minta simulasi yang di minta simulasi
sudah memenuhi sudah memenuhi

9 Rekam jejak kepatuhan pelaksanaan kepatuhan pelaksanaan

kepatuhan pada kegiatan/pelayanan secara kegiatan/pelayanan secara
survei akreditasi berkesinambungan sejak 3 berkesinambungan sejak 2
pertama bulan sebelum bulan sebelum
survei survei

10 Rekam jejak kepatuhan pelaksanaan kepatuhan pelaksanaan

kepatuhan survei kegiatan/pelayanan sejak kegiatan/pelayanan sejak
akreditasi ulang 12 bulan 4-10 bulan
sebelum survei sebelum survei

11 Rekam jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinamb
akreditasi terfokus dalam usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9

 SKOR 0 (TT)
kurang 20 %

Bukti kepatuhan
tidak ditemukan
secara menyeluruh pada
semua bagian/
departemen di mana
persyaratan-
persyaratan tersebut
berlaku

jawaban "jarang" atau

"tidak pernah"

kelengkapan regulasi
kurang 20 %

kelengkapan bukti
dokumen rapat kurang 20
%
 kelengkapan bukti
dokumen pelatihan kurang
20 %

kelengkapan bukti
dokumen orientasi kurang
20 %

kurang 20 %
Contoh : 1 dari 10
kegiatan/pelayanan yang
diobservasi 8 sudah
memenuhi EP

kurang 20%
Contoh : 1 dari 10 staf
yang di minta simulasi
sudah memenuhi

kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan
secara berkesinambungan
sejak 1 bulan
sebelum survei

kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sejak
1-3 bulan
sebelum survei

ak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinambungan

am usaha peningkatan mutu digunakan untuk menilai kepatuhan.

SI RUMAH SAKIT EDISI 1 9

Contoh 1) :
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien
menyeluruh (D,W)
Telusur :
TELUSUR HASIL TELUSUR

D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi Akreditasi pertama : Data dan informasi terkait
yang meliputi indikator area klinis, manajemen, IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 3 bulan
sasaran keselamatan pasien, insiden sebelum survei
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK
Akreditasi ulang : Data dan informasi terkait
IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan
sebelum survei

W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara kepada

o Komite medis Komite PMKP, Komite Medis dan PJ data unit
o Penanggungjawab data unit kerja kerja dapat disimpulkan bahwa benar data
telah dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan
sebelum pelaksanaan survei

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
No ELEMEN PENILAIAN SKOR

1 Rekam medis pasien direview secara berkala 0

(D,W)

2 Review menggunakan sampel yang mewakili 0

(D,W)

3 Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0

lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian
rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W)

4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W)

5 Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai 0

dengan peraturan dan perundang- undangan (D,W)
6 Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih 0
dirawat dan pasien yang sudah pulang (D,W)

7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur 0

rumah sakit (D, W)
 informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara

HASIL TELUSUR

pertama : Data dan informasi terkait

ISKP sudah terkumpul sejak 3 bulan
urvei

ulang : Data dan informasi terkait

ISKP sudah terkumpul sejak 12 bulan
urvei

s check melalui wawancara kepada

KP, Komite Medis dan PJ data unit
t disimpulkan bahwa benar data
mpulkan sejak 3 bulan/12 bulan
elaksanaan survei

an beberapa atau EP lain bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang be

kan evaluasi atau review

PENJELASAN

Karena EP 1 adalah
pembuktian bahwa ada
review rekam medis,
begitu EP 1 Skor = 0
(tidak ada review), maka
EP 2 sampai dengan EP
7

yang juga membahas

review secara
otomatis tidak
mungkin dilaksanakan jadi
SKOR untuk EP 2 sampai
dengan 7 mendapat
SKOR = 0
SKOR untuk EP 2 sampai
dengan 7 mendapat
SKOR = 0
 program PMKP secara

eseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di bawah ini un
. Lihat gambar di bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.
Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang diperlihatkan oleh
%). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat kepatuhan” (%), ya
Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)
Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercaku
Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru
KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya SNARS I pada
Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut :
BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)
SURVEI AKREDITASI AKREDITASI PERTAMA
Bulan Januari 2018 Oktober sampai Desember 2017

Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018

Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018

Bulan April 2018 Januari - Maret 2018
Bulan Mei 2018 Februari - April 2018
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 11
angka (persentase) kepatuhan yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (conto
tkan dilaporkan sebagai “tingkat kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohny

ratan dalam EP tidak dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya
aru
dan menetapkan tanggal berlakunya SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akr
baru sebagai berikut :
LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)
AKREDITASI ULANG
Agustus sampai Desember 2017

Agustus 2017 sampai Januari

2018
Agustus 2017 - Februari 2018
Agustus 2017 - Maret 2018
Agustus 2017 - April 2018
1 11
entuk “positif” (contohnya, kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yan
ditampilkan. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pa

sien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).

Januari 2018 survei akreditasi dilakukan dengan menggunakan SNARS 1.

tulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi lengkap
kapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit.
eroleh skor “terpenuhi lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20 – 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20
n oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan dari te
enuhi (kurang dari 20
tase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 20 – 79 %.
Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018
Bulan September Juni - Agustus 2018
2018
dst.
Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial
Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awa
 dampak temuan hasil survei;
 adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diid
 adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
 implementasi terhadap rekomendasi surveior
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah, stand
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.
 Agustus 2017 - Mei 2018
Agustus 2017 - Juni 2018
Agustus 2017 - Juli 2018
September 2017 - Agustus 2018

edial maksimal dalam waktu 6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai se

tuhan terhadap elemen penilaian atau standar yang diidentifikasi;

uhi standar penggunaan darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
lihat oleh surveior, maka rumah
survei remedial dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat

linis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior kem
u ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan a

an tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa pan
 sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai implemen

enunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profes
ang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini:

ari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksu
butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf me
n wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam m
Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi
keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, b
dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan
atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). N
digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan
layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakuk
menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantu
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma

Elemen Penilaian SKP 1 Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
pelaksanaan identifikasi pasien. (R)

2. Identifikasi pasien dilakukan dengan
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan
sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan terapeutik.
(O,W,S)
D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM,
O identitas pasien tercetak dengan minimal
W
menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
 Staf pendaftaran
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan,
W prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
S
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk
darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan S darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet
pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
5.7). (O,W,S)

5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum

 pemberian radioterapi, menerima pemberian radioterapi, menerima cairan
cairan intravena, hemodialisis, intravena, hemodialisis, pengambilan darah
pengambilan darah atau atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
pengambilan spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur pasien koma
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap  Staf klinis
pasien koma. (O,W,S)  Pasien/keluarga
W Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi m
asuhan (PPA).

Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2

Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultraso
echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus d
permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, h
siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh
membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akura
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau deng
PPA lainnya pada saat pertukaran sif (shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawa
dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.

Elemen Penilaian SKP 2 Telusur

1. Ada regulasi tentang komunikasi
efektif antar profesional pemberi
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi
efektif antar profesional pemberi
asuhan. (D,W)
3. Pesan secara verbal atau verbal
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
R Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
W komunikasi efektif
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
W verbal atau lewat telpon.
S
Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
 D
W
S

(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima

tujuan). (D,W,S)
 DPJP
 Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap.
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi pesan verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
secara lengkap. (D,W,S) sisi penerima
W  DPJP
S  PPA lainnya
 Staf klinis

Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis
diagnostik dan hasil diagnostik kritis.
(lihat juga AP 5.3.2). (R)

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang
harus melaporkan dan siapa yang
harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2
EP 2). (D,W,S)
D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang
W harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
S  DPJP
 Staf klinis
Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D W Bukti pelaksanaan serah terima
kritikal dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan pada waktu  PPA
dilakukan serah terima pasien  Staf klinis
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien
ditetapkan untuk mendukung proses W (operan/hand over), bila mungkin melibatkan
serah terima pasien (hand over) bila pasien
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
 Dokter
 Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat
catatan komunikasi yang terjadi W operan untuk memperbaiki proses
 Dokter
waktu serah terima pasien (hand
 Staf keperawatan
over) untuk memperbaiki proses.
 PPA
(D,W)

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.

Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, ins
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucap
Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat
mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].
pasien

dakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam
aan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di
tau mengalami situasi lainnya.
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan
umah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu
ya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat
mua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit

kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi,

esimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur

Skor Nilai GAP

10 TL
- -
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
 5 TS
0 TT

efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi

nda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal

dilakukan hal-hal sebagai berikut:

elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi

rurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada

ngkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima

ri konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat

s, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan

ka pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi;

gi atau unit terapi fisik.

Skor Nilai GAP

10 TL
- -
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

gnostik kritis.
Skor Nilai GAP
10 TL
- -
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

nd over).
Skor Nilai GAP
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

HIGH ALERT MEDICATIONS)

manan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.

menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.

a, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan

ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3
ma dengan 50% atau lebih pekat].
Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah

Elemen Penilaian SKP 3 Telusur

1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai
yang telah dibuat (D,W) W  Apoteker/TTK
 Staf klinis

3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang D O Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. Lihat daftar di unit
perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data W terkait
spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)  Apoteker/TTK/Asisten apoteker
 Staf klinis

4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat “look- O obat.
alike/sound-alike” semua diatur di tempat aman W Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
(D,O,W)  Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker

Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat
melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)

2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan
instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) O W yang diperbolehkan
Lihat tempat penyimpanan
 Apoteker
 TTK
 Asisten apoteker

SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG

MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjala
tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien

2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan be
dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
Elemen Penilaian SKP 4 Telusur
1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list
sebelum, saat dan sesudah operasi dengan
tersedianya “check list” (Surgical Safety Checklist
dari
WHO Patient Safety 2009). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat DO Bukti penandaan
sayatan operasi pertama atau tindakan invasif Lihat form dan bukti penandaan
yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)

3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
invasif dilakukan oleh staf medis yang melakukan O  DPJP
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan  Pasien/keluarga
pasien. (D,O)

4. Sebelum operasi atau tindakan invasif D Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan
dilakukan, rumah sakit menyediakan “check list” O Lihat form pencatatan
atau proses lain untuk mencatat, apakah informed
consent sudah benar, apakah Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi,
apakah semua dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap
dan berfungsi
dengan baik. (D,O)

Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimu
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

Elemen Penilaian SKP 4.1 Telusur

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan R Regulasi tentang prosedur Time-Out
sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan, tim bedah melakukan prosedur
Time- Out di daerah dimana operasi atau
tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
rumahsakit. (R)
 2. Rumah sakit menggunakan D O W Bukti hasil pelaksanaan Time-Out
Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi S Lihat pelaksanaan Time -Out
Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat  DPJP
Lokasi, persetujuan atas operasi dan  Staf klinis
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah Peragaan proses time-out
lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

3. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi
sama tentang Tepat- Lokasi, Tepat-Prosedur, O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
Tepat- Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk W DPJP
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
operasi.
(D,O,W)

SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menur
risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada 9 EP 1
standar WHO terkini. (R)

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene)
kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh W di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
rumah sakit sesuai regulasi (D,W) Staf RS

3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan
sesuai dengan prosedur. (W,O,S) W (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP
1
Staf RS

4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci W O Staf RS

tangan. (W,O,S) S Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub),
lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.
Peragaan cuci tangan

5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan W O Staf RS

sesuai dengan regulasi. (W,O,S) S Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai
terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait W dengan PPI 6.2 EP 2
pelayanan kesehatan. (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
pasien cedera karena jatuh (R)

2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
dan prosedur (D,O,W)
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan
W  PPJA
 Staf klinis

3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap.
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
 Skor Nilai GAP
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

EN YANG

yang menjalani
bel dengan benar

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TS
5 TS
0 TT

operasi dimulai,

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

” untuk menurunkan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 Skor Nilai GAP
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
  PPJA
W
 Staf klinis

4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk

mengurangi risiko jatuh bagi pasien O mengurangi risiko jatuh
W
dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
risiko jatuh
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
10 TL
5 TS
0 TT
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terint
dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.

Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1 Telusur
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS
dalam maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (R)

2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan skrining di
dalam maupun di luar rumah sakit. (D,W) W dalam maupun di luar rumah sakit.
 Staf medis
 Staf keperawatan

3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah W sesuai PPK
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)  Staf medis
 Staf keperawatan
 Petugas laboratorium dan Radiologi

4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan D W Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
apakah kebutuhan pasien sesuai dengan  Staf medis
kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1,  Staf keperawatan
EP.1). (D,W)

5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat D O Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
memberi pelayanan rawat jalan dan rawat W Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W) dibutuhkan pasien
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf admisi

6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining
O 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
W Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang untuk
memutuskan untuk dirawat atau dirujuk
 Staf medis
 Staf keperawatan

Standar ARK 1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen d
tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur
 1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis R Regulasi tentang triase berbasis bukti
bukti. (R)

2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D W Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti
triase berbasis bukti yang digunakan untuk  Dokter IGD
memprioritaskan pasien sesuai dengan  Perawat IGD
kegawatannya (D,W)

3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase berbasis bukti
(D,W,S) W yang digunakan
S  Dokter IGD
 Perawat IGD
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase pasien
diberikan prioritas. (D,W,S) W  Dokter IGD
S  Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

Standar ARK 1.2

Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kura
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 1.2
1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
Telusur
R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat inap untuk
sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining
rawat inap untuk menetapkan kebutuhan W pasien rawat inap
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan  Staf medis
r2ehabilitative. (D,W)  Staf keperawatan

3. Temuan diproses skrining menentukan D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk
pelayanan atau tindakan kepada pasien. W menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien
(D,O,W)  Staf medis
 Staf keperawatan

4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif, paliatif,
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) W kuratif, dan rehabilitatif
 Staf medis
 Staf keperawatan

Standar ARK 1.3

Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penunda
pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur
 1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan
rawat inap yang harus disampaikan kepada kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis. (D,W)
D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan kelambatan
W pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien

PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jala

Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 2
1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
gawat darurat, proses penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat inap, menahan
pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh rumah sakit.
(R)
Telusur
R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit, termasuk EP 7

2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien rawat inap dan
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. W rawat jalan
(D,W)  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien

3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien gawat darurat
pasien gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) W ke unit rawat inap
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien

4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien D W Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk observasi
untuk observasi. (D,W)  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien

5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang W apabila tempat tidak tersedia
dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
 6. Staf memahami dan melaksanakan semua D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7
proses sesuai dengan regulasi. (D,W) W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf admisi
 Pasien/keluarga

7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat
jalan dan rawat inap secara online. (D,W) W inap secara online
(lihat juga MIRM 1)  Staf admisi

 Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayany

Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penjelasan
didokumentasikan. (D,W) W termasuk rencana asuhan saat admisi
2) Form general consent
 Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga

2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk hasil asuhan
diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) W yang diharapkan
 Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga

3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) W keluarga antara lain tarif RS
 Staf admisi
 Pasien/keluarga

4. Penjelasan yang diberikan difahami oleh W Pasien/keluarga

pasien atau
keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Standar ARK 2.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah u
darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien selama me
asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan da
akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk
a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan s
pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit dar
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operas
radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf rumah saki
dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan ser
menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit
darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah sa
mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur
1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
untuk menghindari penumpukan. (D,W) W penumpukan termasuk pada keadaan bencana
 Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan pengaturan
alur pasien secara berkala dan melaksanakan O alur pasien secara berkala
upaya perbaikannya. (D,O,W) W Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
 Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga

Standar ARK 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.

Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian ARK 2.3
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan
keluar intensive unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
Telusur
R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
termasuk dokumentasinya

2. Staf yang kompeten dan berwenang dari D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang menentukan
unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam W kriteria
menentukan kriteria. (D,W)  Dokter unit intensif
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif

3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. D W Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria
(D,W)  Dokter unit intensif
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif

4. Catatan medis pasien yang diterima masuk D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria
di atau keluar dari unit intensif atau unit W  Dokter unit intensif
spesialistik memuat bukti bahwa pasien  Perawat unit intensif
memenuhi kriteria masuk

atau keluar. (D,W)  Kepala unit Intensif

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) atau
penyusunan perencanaan pemulangan pasien discharge planning termasuk kriteria pasien yang membutuhkan P3
(P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3 (R)

2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning dicatat di
direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) W rekam medis
(Lihat AP 2 dan ARK 4)  DPJP
 Staf keperawatan
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga

Standar ARK 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara prof
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA),
kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber da
tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan
mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepa
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Center
PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on
integrated people-centred health services 2016–2026, July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pad
integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integras
pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasie
penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
 keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinic
Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
 profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Pr
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
 perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
 asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
 manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajeme
pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
 pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
 terpelihara kesinambungan pelayanan;
 pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
 kemampuan pasien mengambil keputusan;
 keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
 optimalisasi sistem pendukung pasien;
 pemulangan yang aman;
 kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan alat komun
penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk
kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan
sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yan
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasi
Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yan
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasi
Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen
manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayana
termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikas
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan k
pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai deng
regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways
asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Elemen Penilaian
Diperlukan ARK
regulasi 3.1proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK
untuk Telusur
2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 1.7.2)
Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
kesinambungan dan koordinasi asuhan, terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient centered care)
termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di termasuk:
dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi  penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di jam kerja
rumah sakit (lihat juga  ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai PAP 2
TKRS 10). (R)

2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga W  Manajer Pelayanan Pasien
kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi

individu pasien melalui komunikasi dan  Kepala SDM

kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan.
(D,W)

3. Pasien diskrining untuk kebutuhan
pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)
D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan
W manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan ceklis
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP
 Staf Klinis
 Manajer Pelayanan Pasien
 4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat
dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberi
asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2
1. Ada regulasi tentang dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang bertanggung
jawab melakukan koordinasi asuhan dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)
2. Regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama.
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi
proses kredensial, sesuai peraturan per UUan.
(D,W)
RD Sesuai EP 1
Bukti form MPP (form A dan form B)
D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh
O MPP
W Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan
dan koordinasi proses pelayanan
 DPJP/PPA lainnya
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi oleh
O MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien
W Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan kesinambungan
dan koordinasi proses pelayanan
 DPJP/PPA lainnya
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Telusur
R Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang melakukan
koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP,
ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang berperan sebagai koordinator
mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
R Sesuai EP 1
D Bukti berupa:
W 1) SPK dan RKK yang masih berlaku
2) Form pencatatan DPJP
 Pimpinan RS
 Komite medis/sub komite kredensial
 DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 4. Bila dilaksanakan rawat bersama
ditetapkan DPJP Utama sebagai koordinator
asuhan pasien. (D,W)
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3
1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar
unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien
masuk dirawat. (D)
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D)
4. Form tersebut memuat setiap diagnosis
yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap prosedur
yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi k
pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4
1. Ada regulasi tentang pemulangan
pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan
pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
D W Bukti penetapan DPJP Utama
 DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Pasien/keluarga
Telusur
R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit, termasuk penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai
dengan EP 7
D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat
D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik
D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat
D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan
D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan lain
yang dilakukan.
D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
(transfer).
D O Bukti tentang kelengkapan pengisian form Lihat form tranfer
W  Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Telusur
R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi:
 kriteria pemulangan pasien
 kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
planning
 kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
 sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
 penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat
DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
 2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan pasien. (D,W)
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria
tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1
1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge
planning) dimulai sejak awal pasien masuk
rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta
difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien
berada yang bertujuan untuk memberikan
bantuan
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2
1. Ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi
dan tindakan yang telah dikerjakan. (D)
D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
W  DPJP
 Staf keperawatan
 Manajer Pelayanan Pasien
R Sesuai EP 1
D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan meninggalkan
W rumah sakit selama periode waktu tertentu
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Telusur
D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana pemulangannya
W kompleks (discharge planning)
 DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan
W  DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga
Telusur
D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain
D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan
 4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2
rumah sakit. (D)

5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status
kesehatan pasien (status present) saat akan present) saat akan pulang dari rumah sakit
pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD
dan transfer)

6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan
lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga
keluarga. (D)

Standar ARK 4.2.1

Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
sebelum pasien pulang. (D,W) W pulang
 DPJP
 Staf keperawatan
 Staf Rekam Medis

2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada:
pasien dan bila diperlukan dapat diserahkan W 1) pasien
kepada tenaga kesehatan yang bertanggung 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan
jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) kelanjutan asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
 DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
 Staf Rekam Medis
 Pasien/keluarga

3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2

ditempatkan di rekam medis pasien. (D)

4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada D Sesuai EP 2

pihak penjamin pasien sesuai dengan regulasi
rumah
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Pro
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks
dengan asuhan yang kompleks atau yang meliputi:
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil 1) kriteria diagnosis yang kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang 2) kriteria asuhan yang kompleks
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R) 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy to retrieve)
dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
 2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa R Sesuai EP 1
proses PRMRJ mudah ditelusur (easy to
retrieve) dan
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan ke RD Sesuai EP 1
dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang dimasukkan ke
dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP

4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu W peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta keselamatan pasien. (D,W)  DPJP
 Staf klinis
 Staf Rekam Medis
 Komite/tim PMKP

Standar ARK 4.4

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka
keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap
jalan dan rawat inap yang menolak rencana meliputi:
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit 1) menolak rencana asuhan medis (against medical advice/AMA)
atas permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)

2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian edukasi

pasien tentang risiko medis akibat asuhan O Lihat bukti pemberian edukasi DPJP
medis yang belum lengkap. (D,O,W) W

3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses sesuai regulasi
pemulangan pasien. (D)

4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5
memberi asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah sakit atas
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien permintaan sendiri
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)

Standar ARK 4.4.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur
1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang
inap dan rawat jalan yang meninggalkan meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
 2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak
yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan. (D,W)
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5.1
1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi pasien
W menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang berwenang
W termasuk keluarga
 DPJP
 Staf keperawatan
 Staf Rekam Medis
 Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Telusur
R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan
rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP
1)
D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
W kebutuhan pasien yang dirujuk
 DPJP
 Staf keperawatan
 Petugas Ambulance
R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah
sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
Telusur
D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam
W pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
 DPJP
 Staf keperawatan
 Staf klinis terkait
 2. Selama proses rujukan ada staf yang D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang W yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis
selalu memonitor dan mencatatnya dalam  Staf keperawatan
rekam medis. (D,W)  Petugas pendamping

3. Selama proses rujukan tersedia obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W)
D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
O dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama
W proses rujukan
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
 Staf keperawatan
 Staf Farmasi
 Petugas Ambulance

4. Ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf
O pengantar dan yang menerima
W Lihat form serah terima pasien
 Staf terkait
 Petugas Ambulance

5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan yang
rujukan yang dibutuhkan dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
tidak dapat dilaksanakan. (D)

Standar ARK 5.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetuj
menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Jug
jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nam
yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.

Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur

1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan yang menerima dan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
 2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur
dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP.7) (D,O.W)
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap
rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 6
1. Ada regulasi untuk proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan untuk rujukan
harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi persyaratan
PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.2) (D,O,W)
D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan
D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
O keselamatan pasien
W Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
 DPJP
 Komite/tim PMKP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Staf keperawatan
 Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Telusur
R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai
dengan kondisi pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan
D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen Penyediaan
O alat transportasi pasien
W  Kepala unit pelayanan
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Staf terkait
 Sopir ambulans
D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2
O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi
W  IPCN
 Staf terkait
 Sopir ambulans
N UNTUK SEMUA PASIEN

an bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi

mbangun suatu kontinuitas pelayanan.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan

Skor Nilai GAP

 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

uk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ka terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan

Skor Nilai GAP

 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
-0 - TT

ng diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

h sakit.
at menyebabkan pasien menumpuk di daerah unit
ap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani
yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan
rhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
epada pasien.

kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara

ementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat;

eperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi,

erti kerumahtanggaan dan transportasi);

u bantuan spiritual, dan sebagainya).

ntuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai
gan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
asien bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat

ndar waktu berapa lama

nit rawat inap rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

at di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.

 Skor Nilai GAP
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

NAN

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

anan di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional

ager.
 tkan berbagai profesional pemberi asuhan (PPA), unit
ayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang
anan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan
ebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat.
an berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care–
-centred health services. (WHO global strategy on

i yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada

ah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal
g berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP)
nal pemberi asuhan (PPA).
n sebagai berikut:
5);
en oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinical

olaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan

r Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,

n (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen

alah:

dan kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi

edia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk
sesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR)

an pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang

catatan implementasi manajemen pelayanan pasien.

an pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang

catatan implementasi manajemen pelayanan pasien.

an manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk

patan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien,
g).
asien, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan

roses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi

en (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan

panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana

RK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

nanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

RGE) DAN TINDAK LANJUT

scharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ak lanjut pemulangan.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

p.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

kepentingan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

nosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

n dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

han medis yang melarikan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

uk memenuhi kebutuhan
penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

man.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

m medis pasien.

kesinambungan asuhan.

ng telah dilakukan;

g di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui

nerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat
en meninggal atau membutuhkan resusitasi).
ngan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang

dengan pasien.
uga dokumentasi selama proses rujukan.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

dahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
4. Ada mekanisme untuk
menangani keluhan proses
transportasi dalam rujukan.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan
W dalam proses rujukan
 Staf terkait
 Sopir ambulans
10 TL
5 TS
0 TT
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.

Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1 Telusur
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
kewajiban pasien dan keluarga
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W  Direktur
hak dan kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan
dalam peraturan perundang-
undangan. (W)
3. Rumah sakit menghormati hak W  Direktur
serta kewajiban pasien dan  Kepala bidang/divisi
keluarga sebagaimana ditetapkan  Kepala unit pelayanan
dalam peraturan perundang-  Staf RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
dan memahami tentang hak serta W kewajiban pasien
kewajiban pasien dan keluarga,
juga dapat menjelaskan tanggung jawabnya  Kepala diklat
melindungi hak pasien.  Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon perminta
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.

Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
pribadi pasien teridentifikasi W keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan
cara menghormati agama, W dan nilai-nilai pribadi pasien
 Staf klinis
keyakinan dan nilai-nilai pribadi
 Pasien/keluarga
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2).
(D,W)
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
permintaan rutin, termasuk W 2) Bukti permintaan pelayanan rohani
S
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan
rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.

Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur
sien dan keluarga selama dalam asuhan.

Skor Nilai GAP

10 TL
- -
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

nilai-nilai pribadi pasien serta merespon permintaan yang

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
iaan informasi pasien serta menghormati kebutuhan

Skor Nilai GAP

 1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
rahasia pasien dan menghormati kebutuhan kebutuhan privasi pasien
privasi pasien. (R)

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi
informasi tentang kesehatan pasien adalah W kesehatan pasien
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai  Staf klinis
peraturan perundang-  Pasien/keluarga
undangan. (D,W)

3. Pasien diminta persetujuannya untuk
pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam
peraturan perundang-undangan. (D,W)
D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi
W kepada pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
 Staf rekam medis
 Pasien/keluarga

4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan
informasi kesehatan pasien. (D,W).
D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien
W 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis
tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
 Staf rekam medis
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi
kebutuhan privasi selama pelayanan dan W  Staf rekam medis
pengobatan. (D,O,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada lokasi
privasi dihormati saat wawancara klinis, W pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, dan kelengkapan
pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer pasien, dsb
transfer pasien. (O,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

Standar HPK 1.3

Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.3 Telusur
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien
milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
 2. Pasien menerima informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga
barang milik pasien. (D,W)
D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam
W menjaga barang milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
 Staf klinis
 Staf terkait
 Pasien / keluarga

Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.

Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya ka
operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap p
saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berku
harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.

Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien yang
melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga pp.3.1 s/d
3.9)

2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah
rawan terjadinya tindak kekerasan di rumah W terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV yang
sakit dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas, dsb.
Staf terkait

3. Staf rumah sakit memahami peran mereka DO Bukti pelaksanaan proses perlindungan
dalam tanggung jawabnya dalam W Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)  Staf terkait
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses asuhan

Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 2 Telusur
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses proses asuhan
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir
akan mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga
PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan
dan perannya dalam mendukung hak pasien dan W keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses S  Diklat
pelayanannya. (D,W,S)  Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion

Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan
mendapatkan informasi tentang kondisi, tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang kondisi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan
medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat W diagnosis pasti
juga MKE.9 EP 1)  DPJP
 PPJA
 Pasien/keluarga

3. Pasien diberi informasi tentang rencana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan
asuhan dan tindakan yang akan dilakukan dan W tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.  DPJP
(D,W)  PPJA
 Pasien/keluarga

4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan
tindakan” (informed consent) diperlukan dan W kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
bagaimana proses memberikan persetujuan.  DPJP
(D,W)  Pasien/keluarga

5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses
hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan W asuhan/pengobatan.
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan  DPJP
PAP.2.4). (D,W)  Pasien/keluarga

6. Pasien dijelaskan dan memahami bila D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak
terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga W terduga.
(lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W  DPJP

memahami tentang haknya dalam  PPJA
berpartisipasi membuat keputusan terkait  Staf klinis
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan  Pasien/keluarga
MKE.9 EP 5). (W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya

Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1

Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga. Informasi yang diberikan memua
elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

Elemen Penilaian HPK 2.2 Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi
proses untuk menjawab pertanyaan informasi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan
kompetensi dan kewenangan dari KKS 17
PPA. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan W relevan dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
rencana tindakan (D,W)  DPJP
 PPJA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W  DPJP

memperkenalkan diri saat pertama kali S  PPJA
bertemu pasien. (W,S)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau
melanjutkan pengobatan

Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 2.3 Telusur
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D  Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
keluarganya tentang hak mereka untuk W  Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. permintaan sendiri)
(D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP  Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Staf klinis
 Pasien / keluarga
 2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan
keluarganya tentang konsekuensi dari W mereka
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4,  DPJP/PPA lainnya
EP 2).  Staf klinis
 Pasien / keluarga

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka
keluarganya tentang tanggung jawab mereka W berkaitan dengan keputusan tersebut
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif W pengobatan
pelayanan dan pengobatan. (D,W)  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2.4

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hi
dasar (do not resucitate/DNR)

Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan

d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut p
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien

Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
menolak pelayanan resusitasi, menunda atau menunda atau melepas bantuan hidup dasar
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan
budaya
masyarakat. (R)

2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi,
tersebut. (D,W) W menunda atau melepas bantuan hidup dasar
 DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Pasien / keluarga

Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.

Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan
manajemen nyeri. (R) PAP 6 EP 1
 2. Rumah sakit menghormati dan mendukung
hak pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W)
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
asesmen dan manajemen nyeri secara akurat.
(D,W)
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupan
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.6
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien
pada akhir kehidupan (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W)
(lihat juga MIRM.13 EP 2)
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit
menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 3
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
atau
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat. (D,W)
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan
W manajemen nyeri
 DPJP/PPJA/PPA lainnya
 Staf klinis keperawatan
 Pasien
D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien
W beserta asesmen dan manajemen nyeri
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Pasien
Telusur
R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai
dengan PAP 7 EP 1
D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang
W menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
 DPJP/PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati hak
W pasien yang sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
 PPJA
 Staf klinis keperawatan
 Keluarga
Telusur
R Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan keluhan
W (leaflet, kotak pengaduan dll)
 Staf klinis
 Customer service
 Pasien / keluarga
 3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit W  Komite medik/komite keperawatan/komite etik
serta didokumentasikan. (D,W)  Customer service
 Staf terkait

4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam proses
dalam proses penyelesaian. (D,W) W penyelesaian
 Komite medik/komite keperawatan/komite etik
 Customer service
 Staf terkait

Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai
keluarga mendapatkan informasi tentang hak hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1 EP 1
dan
kewajiban pasien. (R)

2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada O W Lihat ketersediaan materi informasi
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang  Staf rekam medis
waktu. (D,O,W)  Customer service
 Pasien / keluarga

3. Rumah sakit menetapkan proses pemberian W  Staf rekam medis

informasi hak dan kewajiban pasien jika S  Customer service
komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S  Pasien / keluarga
Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak efektif

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum (ge
consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 5 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan R Regulasi tentang general consent
pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)

2. Persetujuan umum (general consent) D W Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum

diminta saat pertama kali pasien masuk rawat  Staf rekam medis
jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)  Pasien/keluarga

3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk D Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda tangani
membaca dan kemudian menandatangani W  Staf rekam medis
persetujuan umum (general consent). (D,W)  Pasien/keluarga

PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang ter
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
mengenai persetujuan khusus (informed kedokteran (informed consent)
consent). (R)

2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan
akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf W baik secara lisan maupun tertulis
terlatih. (D,W)  DPJP
 Pasien/keluarga

3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi

tindakan yang memerlukan persetujuan khusus W 2) Bukti penolakan/persetujuan
(informed consent) melalui cara dan bahasa  DPJP
yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat  PPJA/staf klinis
memberikan/menolak persetujuan khusus  Pasien/keluarga
(informed consent)
tersebut. (D,W)

Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tin
dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit

Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus R Regulasi tentang memperoleh informed consent
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan D Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi
khusus (informed consent) yang harus /prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
diperoleh sebelum operasi atau prosedur darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi

(termasuk sedasi), pemakaian darah dan W  DPJP

produk darah, serta pengobatan risiko tinggi  Dokter Anestesi
lainnya. (D, W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
pengobatan / tindakan / prosedur yang W informed consent
memerlukan persetujuan khusus (informed  DPJP
consent). (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga
 4. Identitas DPJP dan orang yang membantu D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf yang
memberikan informasi kepada pasien dan W membantu memberikan informasi dalam informed consent
keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)  DPJP
 Dokter anestesi
 Staf klinis

Standar HPK 5.3

Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang dapat memberikan pers
dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
perundang-undangan yang menetapkan informed consent bila pasien tidak kompeten
proses dan siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak
kompeten. (R)

2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak kompeten
melaksanakan proses, apabila orang lain yang W tanda tangan pada informed consent
memberi persetujuan khusus (informed  DPJP
consent). (D,W)  Dokter Anestesi
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Nama orang yang menggantikan pemberi
persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di
rekam medik. (D,W)
D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang yang
W menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam perlindungan
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas terhadap pasien yang digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan perilaku
professional serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang

layak agar program penelitian berjalan

dengan efektif (R)
 2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi pada
tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf O W HPK 6 EP 1
rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
melindungi manusia/pasien sebagai subjek  Staf peneliti
peserta penelitian dan mendukung perilaku  Komite Etik Penelitian
yang sesuai dengan kode etik  Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat
juga TKRS.12)

3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian tugas,
yang bertanggung jawab atas kesinambungan W tanggung jawab dan wewenangnya.
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua  Staf peneliti
peraturan perundang-undangan serta regulasi  Komite Etik Penelitian
rumah sakit tentang penelitian yang  Staf Diklit
menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)

Standar HPK 6.1

Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumb
yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan
sakit bersama komite memahami dan terhadap peraturan perundang-undangan dan syarat profesi dalam
menyusun mekanisme untuk penelitian
memastikan ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)

2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk program
proses penyusunan anggaran untuk W penelitian
menyediakan sumber daya yang adekuat  Direktur
agar program penelitian berjalan efektif.  Komite Etik Penelitian
(D,W)  Kepala Diklit

3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi KTD
menyediakan atau memastikan terdapat W  Direktur
jaminan asuransi yang adekuat untuk  Komite Etik Penelitian
menanggung pasien yang berpartisipasi dalam  Kepala Diklit
uji klinis yang mengalami kejadian yang  Staf peneliti
tidak diharapkan (adverse event).
 Pasien/keluarga
(D,W)

Standar HPK 6.2

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keteran
kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan
pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk men
keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu- waktu dimana penola
pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.

Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur

1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan pengambilan
dan proses pengambilan keputusan untuk keputusan untuk penelitian klinis
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan
mereka (R)

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang
diberikan penjelasan tentang manfaat yang W diharapkan dari penelitian
diharapkan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak W nyamanan dan risiko
nyamanan dan risiko. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang dapat
diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat W menolong mereka
menolong mereka. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang
kepadanya diberikan penjelasan tentang W harus diikuti
prosedur yang harus diikuti. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
berpartisipasi atau pengunduran diri dari W penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses terhadap
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan  Peneliti
rumah sakit. (D,W)  Pasien/keluarga

Standar HPK 6.3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam
penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian, memahami bah
tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mer
dalam penelitian

Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur

1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol penelitian
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah W  Peneliti
protokol penelitian. (D,W)  Pasien/keluarga

2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang W penelitian
manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian
tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan W persetujuan penelitian
persetujuan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses
tentang prosedur rumah sakit untuk W pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian
mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

Standar HPK 6.4

Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial).

Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed consent penelitian
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tanda tangan persetujuan. (R)

2. Persetujuan khusus (informed consent) D W Bukti (informed consent) penelitian

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan  Peneliti
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical  Pasien/keluarga
trial). (D,W)

3. Keputusan persetujuan khusus (informed D W Bukti informed consent penelitian

consent) penelitian didokumentasikan sesuai  Peneliti
peraturan perundang-undangan.  Pasien/keluarga
(D,W)

4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan W penjelasan informed consent penelitian
dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)  Peneliti
 Pasien/keluarga

Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yan
melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur
1. Ada komite atau mekanisme lain yang R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan penelitian di rumah sakit
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)
 2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
penelaahan prosedur. (D,W)
3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subyek. (D,W)
4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (D,W)
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat
pelaksanaan penelitian (D,W)
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien mem
informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8
1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga tentang proses donasi
sesuai regulasi. (D,W)
3. Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga tentang organisasi
penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur penelitian:
W 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative
W bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan
W keamanan informasi penelitian
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian:
W 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
 Komite etik penelitian
 Pengawas Lapangan
Telusur
R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau jaringan lain
sesuai peraturan perundang-undangan, agama serta nilai budaya
setempat yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan organ/jaringan
lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi
W  DPJP/staf klinis lainnya
 Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang organisasi
W penyediaan organ
 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
 4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa pemaksaan:
pengawasan yang cukup untuk mencegah W 1) Bukti form ceklis
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
regulasi. (D,W)

 DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga

Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli orga
jaringan.
Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
donasi organ dan jaringan dan memastikan
bahwa proses sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama dan
nilai nilai budaya setempat (R)

2. Rumah sakit menetapkan proses untuk D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan persetujuan.
mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. W  DPJP/staf klinis
(D,W)  Pasien/keluarga

3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini terkait
terkait donasi organ dan tersedianya W donasi organ dan tersedianya tranplantasi
tranplantasi (D,W)  Kepala Diklat
 Staf klinis

4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : Bank mata)
sakit lain dan perkumpulan di masyarakat W  Direktur
untuk menghargai dan melaksanakan  Kepala bidang/divisi
pilihannya melakukan donasi (D,W)  Kepala unit pelayanan

Standar HPK 8.2

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk R Sesuai dengan HPK 8 EP 1
pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)

2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan
W transplantasi organ
 Kepala Diklat
 Staf terkait

3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan
tentang donasi organ dan ketersediaan W tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan
transplan. (D,W)  Kepala Diklat
 Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup
donor hidup. (D,W) W  DPJP/staf klinis
 Komite Etik RS
 Pasien/keluarga
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ri kehilangan atau pencurian.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT
 10 TL
5 TS
0 TT

iidentifikasi dan dilindungi.

njang pelayanan,
engan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar

tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap pada

ea tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

dan keluarga di dalam proses asuhan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT
10 TL
5 TS
0 TT

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat

asien dan keluarga. Informasi yang diberikan memuat

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak

Skor Nilai GAP

10 TL TS
5 TT
0
 10 TL TS
5 TT
0

10 TL TS
5 TT
0

10 TL TS
5 TT
0

anan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup

ang berjalan

unda atau melepas bantuan hidup dasar

yang melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut pandang
okumentasiannya dalam rekam

Skor Nilai GAP

10 TL
5 - TT
0

10 TL
5 TS
0 TT

g tepat.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ormat dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

nya proses untuk menerima, menanggapi dan

an pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

yang mudah dimengerti.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

MUM (GENERAL CONSENT)

p, diminta menandatangani persetujuan umum (general

an batasannya.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

SUS (INFORMED CONSENT)

sent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

asuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan

lasi rumah sakit

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

siapa pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

AN TRANSPLANTASI ORGAN

ai subjek penelitian.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

esi serta kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

g bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji

tkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan

vitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan
penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil
au mengundurkan diri sewaktu- waktu dimana penolakan atau
rumah sakit.
ang hal ini kepada pasien dan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

g bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi dalam

n manusia sebagai subjek penelitian, memahami bahwa

a mengenai proses yang baku untuk :

mbantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka

Skor Nilai GAP

 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

rtisipasi dalam penelitian / uji klinis (clinical trial).

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

san atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

atau jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta

milih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

erhadap proses kemungkinan terjadinya jual beli organ dan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

n dan jaringan.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT
ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
(A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adala
S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
Isi minimal asesmen awal antara lain:
d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)

Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor

1. Rumah Sakit menentukan isi,
jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan
(R)
R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis 10
dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan 5
tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
0
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10
dan jenis asesmen awal disiplin W dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5
medis. (D,W) metode IAR 0
 DPJP
 Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10
dan jenis asesmen awal disiplin W dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0
 D
W

 DPJP
 Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi 10
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 W asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan 5
EP1) keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan 0
MKE 9 EP 5

Pasien /keluarga

Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor

1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien 10
pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat W rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan 5
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W) pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR 0

DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien 10
pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- W rawat inap meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual, 5
sosio-kultural- spiritual. (D,W) dengan menggunakan pola IAR 0

PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10
awal pasien rawat W menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5
inapmenghasilkan diagnosis awal kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 0
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3)  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien rawat inap harus W awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10
awal pasien ranap menghasilkan W menghasilkan rencana asuhan, dengan 5
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
 DPJP
 PPJA
 MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor

1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan -
asesmen awal pasien rawat jalan 0
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
W
 D
awal pasien rawat jalan meliputi W awal pasien rawat jalan meliputi riwayat 5
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0
pemeriksaan fisik (D,W)
 DPJP
 PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- 5
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0
spiritual. (D,W)
W PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10

awal pasien rawat jalan W awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 5
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)  DPJP
 PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien rawat jalan W awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0
(D,W)
 DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10
rawat jalan dengan penyakit W rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W)  DPJP
 PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10
rawat jalan dengan penyakit W rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
 DPJP
 PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor

1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat -
asesmen awal pasien gawat 0
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien gawat daruratmeliputi W awal pasien gawat darurat yang mencakup 5
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0
pemeriksaan fisik. (D,W)
 DPJP
 PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien gawat darurat W awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
 W

 DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien gawat darurat W awal pasien gawat darurat menghasilkan 5
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )  DPJP
 PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien gawat darurat W awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0
(D,W)
 DPJP
 PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10
risiko nutrisional yang -
dikembangkan bersama staf yang 0
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10
nutrisional sebagai bagian dari W risiko nutrisional 5
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0
EP 4)  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10
dilanjutkan dengan asesmen gizi. W dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5
(D,W) asesmen gizi 0
 PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih
lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh -
jatuh, yang dikembangkan 0
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10

fungsional termasuk risiko jatuh. W fungsional dan risiko jatuh 5
(lihat SKP 6) (D,W) 0
 PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10
fungsional lanjutan termasuk risiko W fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0
 D
W

sesuai ketentuan RS. (D,W)

 PPJA
 Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10
nyeri pada asesmen awal, lakukan W 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5
asesmen lebih mendalam, sesuai 0
dengan umur pasien, dan pengukuran  PPJA
intensitas dan kualitas  Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak 10
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur W lanjutnya 5
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang  PPJA 0
dikembangkan oleh RS dan  Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)

Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses
asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.

Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10
asesmen tambahan untuk populasi populasi -
pasien tertentu (R) 0
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10
dilaksanakan asesmen tambahan W untuk populasi tertentu 5
sesuai regulasi RS. (D,W) 0
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya -
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
ulang medis dilaksanakan minimal W ulang medis dilaksanakan minimal satu kali -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
 DPJP
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
ulang oleh perawat minimal satu W ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0
perubahan kondisi pasien. (D,W)
 PPJA
 Pasien/keluarga
n medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
sial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

men pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:

spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi

k mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.

en yang telah diidentifikasi. (R- rencana disusun)

sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah

dap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan

smen.
emperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R
OAP adalah P–Plan.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

iwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
 TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

sional, dan kebutuhan khusus

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
da nyeri dilakukan asesmen.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT

ertentu.
ntuk:

kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses

rofesional.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
TL
TS
TT
pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
elanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
-
TT

TL
TS
TT
 4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh 10
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi W PPA lainnya 5
RS. (D,W)  PPA lainnya 0
 Pasien/keluarga

Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 -
agar mudah dicari kembali diakses 0
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5
Terintegrasi (CPPT). (D) 0
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen -
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10
berwenang melakukan asesmen W PPA yang kompeten dan berwenang 5
(D,W) 0
 PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10
dilaksanakan oleh PPA yang W dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0
 PPA
 Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuha
yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1

Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasa
Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor

 TL
TS
TT

entasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

kukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

erintegrasi, masing-masing melakukan asesmen

an (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan
desak bagi pasien rawat inap.

PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar

dengan elemen:

ndar Pelayanan Profesi masing-masing

4, PAP 2, PAP 5)

Skor Nilai GAP

 1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen 10
ulang oleh masing- masing PPA diintegrasikan. W ulang oleh PPA diintegrasikan 5
(D,W)  PPA 0
 MPP

2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk 10
membuat rencana asuhan. (D,W) W menyusun rencana asuhan 5
 PPA 0
 MPP

3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan 10
asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan W PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP 5
rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat  DPJP 0
PAP 2.1, PAP 5) (D,W)  PPA lainnya
 MPP

PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai 10
pengaturan pelayanan laboratorium secara dengan TKRS 9 EP 1 5
terintegrasi. (R) 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, 0
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10
tersedia 24 jam. (O,W) W  Staf klinis 5
 Staf laboratorium 0

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang 10
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan diagnostik khusus 5
(W) 0

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) 10
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan W untuk kerjasama, berdasarkansertifikat mutu 5
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0
kerjasama sesuai peraturan perundang-  Direktur
undangan.  Kepala laboratorium
(D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui W  Staf laboratorium 5
laboratorium  Staf klinis 0
RS. (D,W)

Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium
Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-
undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempa
tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan
manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus
berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi

c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
profesionaluntuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga 10
profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin -0
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10
evaluasi regulasi. (D,W) W  Kepala laboratorium 5
 Staf laboratorium 0

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai 10
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) W regulasi 5
 Kepala laboratorium 0
 Staf laboratorium

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10

administrasi. (D,W) W  Kepala laboratorium 5
 Staf laboratorium 0

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan 10
mutu. (D,W) W TKRS 11 dan PMKP 6 5
 Kepala laboratorium 0
 Staf laboratorium

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. W laboratorium 5
(D,W)  Kepala laboratorium 0
 Staf laboratorium

Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 10
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi W dan KKS 2.1 5
kebutuhan pasien. (D,W)  Kepala SDM 0
 Kepala unit laboratorium
 2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat 10
interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial W interpretasi sesuai dengan KKS 10 5
(lihat juga KKS 4, EP 1). (D,W)  Komite medis 0
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait

3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis 10
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan W untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)  Staf laboratorium 0
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat  Staf klinis
juga KKS 4 EP 1).
(D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10

laboratorium di RS. (D,W) W 1) bukti form ceklis 5
2) bukti pelaksanaan supervisi 0
Kepala laboratorium

Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko menangani R Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai 10
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 -0
RS (R) dan PKPO 3.1

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan 10
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko W bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI 5
RS dan program pencegahan dan  Penanggung jawab manajemen risiko 0
pengendalian infeksi (D,W)  PPI

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada W  Komite/tim PMKP 5
kejadian. (D,W)  Kepala laboratorium 0
 Staf laboratorium

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium W 1) Orientasi 5
tentang prosedur keselamatan dan keamanan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
prosedur baru yang menggunakan bahan Staf laboratorium
berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan
limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“
dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur,
prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan
keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum,
pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan
evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.

Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan D Bukti pelaksanaan: 10
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi W 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 5
sesuai regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1 0
 Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
 Penanggung jawab manajemen risiko

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di 10
yang terpapar di unit laboratorium dicatat W unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5
sesuai denganregulasi PPI RS dan peraturan  Kepala laboratorium 0
perundang-undangan (D,W)  Staf laboratorium

3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan 10
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam W butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 5
maksud dan tujuan (D,W) EP 3 0
 Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, D Bukti pelaksanaan: 10

dicatat, dievaluasi dan dilaporkan W 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5
kepadapenanggung jawab/koordinator K3 RS 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan 0
jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan  K3RS
(D,W)  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis 10
kolaboratif tentang hasil laboratorium yang termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara -0
kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, kolaboratif
dan tindak lanjutnya. (R)
 2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10
didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 . W  DPJP 5
1 EP 2 ) (D,W)  PPJA 0
 Staf klinis

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari 10
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. W pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 5
(D,W)  DPJP 0
 PPJA
 Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh 10
lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi W proses 5
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.  DPJP 0
(D,W)  PPJA
 Staf klinis
 Staf laboratorium

Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R) laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito -0
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) W laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
 Staf laboratorium 0
 Penanggung jawab data

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) W cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
 Staf laboratorium 0
 Penanggung jawab data

Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1

Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab
menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn
pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian

Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur Skor

 1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 10
pengelolaan peralatan laboratorium yang 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak -0
meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) W sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
Operator alat 0

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti inspeksi: 10

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W 1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang 10
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. W terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
(D,W) kepegawaian 0
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, 10
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
 Operator alat 0
 Staf terkait
 IPSRS

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10
(D) 5
0

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan 10
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan W fungsi alat 5
didokumentasikan. (D,W)  Operator alat 0
 Staf terkait
 IPSRS

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. W  Operator alat 5
(D,W)  Staf terkait 0
 IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap 10
dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan W kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan 5
tindak lanjut (D,W)  Operator alat 0
 Staf terkait
 IPSRS

Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur Skor
 1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia 10
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain essensial termasuk bila terjadi kekosongan 5
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi 0
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10
esensial disimpan dan diberi label, serta OW diberi label 5
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
MFK.5, EP 2). (D,O,W) kemasannya
Lihat tempat penyimpanan reagensia
 Staf laboratorium
 Staf farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10

semua reagen. (D,W) W 1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan audit 0
 Staf laboratorium
 Staf farmasi

Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan
dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu
spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam
waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada
jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar
penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)

Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 1) Pengambilan -0
pengiriman, pembuangan spesimen (R) 2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan 10
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan W berwenang 5
berwenang (D,W)  PPA 0
 Staf laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi 10
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai W spesimen sesuai regulasi 5
dengan regulasi (D,W) Staf laboratorium 0
 4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, 10
pembuangan, penyimpanan, pengawetan W pengawetan spesimen 5
spesimen sesuai Staf laboratorium 0
dengan regulasi (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen 10
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) W (tracking) 5
sesuai dengan Staf laboratorium 0
regulasi. (D,W)

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10

jaringan/cairan W Staf laboratorium 5
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan D Bukti pelaksanaan rujukan 10

laboratorium 5
rujukan. (D) 0

Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan dan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 10
evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, -0
pelaporan hasil
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan 10
dengan permintaan pemeriksaan tertulis W permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 5
disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)  DPJP 0
 Staf laboratorium

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang 10
dilengkapi dengan nilai normal 5
rentang nilai normal. (D) 0

Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara
lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor

1. RS menetapkan program mutu laboratorium R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10
klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
e) di Maksud dan tujuan. (R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10
(D,W) W  Kepala laboratorium 5
 Staf laboratorium 0
 3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil 10
dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) W pemeriksaan 5
 Kepala laboratorium 0
 Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) D Bukti pelaksanaan tes reagen 10
W  Kepala laboratorium 5
 Staf laboratorium 0

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10
cepat dan dokumentasinya terhadap masalah W  Kepala laboratorium 5
yang timbul.  Staf laboratorium 0
(D,W

Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10
5
0

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10
5
0

Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10
laboratorium rujukan. (D,W) W  Kepala laboratorium 5
 Staf laboratorium 0

2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10
rujukan. (D,W) W  Kepala laboratorium 5
 Staf laboratorium 0

3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan 10
dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan W menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan 5
laboratorium yang diberikan. (D,W)  Kepala laboratorium 0
 Staf laboratorium terkait

4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10
diserahkan kepada pimpinan RS untuk W  Kepala laboratorium 5
evaluasi kontrak klinis tahunan.  Staf laboratorium terkait 0
(D,W)

PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan,
keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI
(Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk 10
pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada bank darah RS 5
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan 0
perundang-undangan. (R)

2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko 10
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang W dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 5
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah 0
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi sesuai dengan PAB 7.1
pemberian transfusi darah dan produk darah.  PPA
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian 10
evaluasi pemberian transfusi darah dan produk W transfusi darah dan produk darah 5
darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi 0
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
9.2 EP 2)  Staf klinis
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Tim KPRS

Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor

1. Seorang profesional yang kompeten dan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan 10
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang -0
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3;
TKRS.9) (R)

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud D Bukti supervisi : 10

dan tujuan.(D,W) W  Bukti form check list (ceklis) 5
 Bukti pelaksanaan supervisi 0
Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan

Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 10
EP 2 dan PMKP 6 EP 2 -0
 2. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10
mutu. (D,W) W  Kepala unit pelayanan 5
 Penanggung jawab data 0

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan in
memenuhi peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan 10
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan 0
secara terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk
EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1

2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 W  Staf klinis 5
jam (O, W)  Staf RIR 0

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik 5
khusus 0

4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk 10
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat W kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai 0
peraturan perundang- undangan. (D,W) dengan AP 6.8 EP 1
 Direktur
 Kepala RIR

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10
RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) W  Staf RIR 5
 Staf klinis 0

Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan R

Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1

Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan d
tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub
spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor

 1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga 10
lebih) tenaga profesional untuk memimpin profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin 5
pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 0
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai wewenang
butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan
tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10
evaluasi regulasi. (D,W) W  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi 10
sesuai regulasi. (D,W) W  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10

administrasi. (D,W) W  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan 10
mutu. (D,W) W TKRS 11 dan PMKP 6 5
 Kepala RIR 0
 Staf RIR

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR 10
evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W) W  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0

Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 10
RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan W dan KKS 2.1 5
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6  Kepala SDM 0
EP2)  Kepala RIR

2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis 10
tes termasuk yang mengerjakan pelayanan W untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5
pasien di tempat tidur (point-of-care test)  Komite medis 0
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat  Sub komite kredensial
juga KPS.4, EP 1). (D,W)  Staf medis terkait

3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi 10
ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. W sesuai dengan KKS 10 5
(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)  Staf RIR 0
 Staf klinis
 4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10
di RS. (D,W ) W 1) bukti form ceklis 5
2) bukti pelaksanaan supervisi 0
Kepala RIR

Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur
keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor

1. RS menetapkan program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 10
menangani potensi risiko keamanan radiasi di 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d 0
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan 10
risiko yang merupakan bagian dari manajemen W bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI 5
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan  Penanggung jawab manajemen risiko 0
dan pengendalian infeksi (D,W )  PPI

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada W  Komite/tim PMKP 5
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)  Kepala RIR 0
 Staf RIR

4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10

berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang W 1) Orientasi 5
prosedur keselamatan dan keamanan untuk 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0
mengurangi risiko serta pelatihan tentang bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
prosedur baru yang menggunakan bahan Staf RIR
berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)

Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan R Regulasi tentang : 10
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR 5
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari sesuai EP 2 0
pasien atau keluarga (R) 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
 2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap 10
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan W pemeriksaan (RIR ), 5
RIR , (D,W). Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi. 0

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan 10
untuk pemeriksaan imaging (D.W) W imaging 5
Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis 0
untuk pemeriksaan imaging

4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
D O Bukti identifikasi risiko radiasi . 10
W Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk 5
mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri) 0
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan
alat untuk mengurangi risiko radiasi

Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) RIR, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 5
dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 0

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10
penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) W RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
 Staf RIR 0
 Penanggung jawab data

3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat W cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5
juga, PAB.7)  Staf RIR 0
 Penanggung jawab data

Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semu
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR
termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, 10
pengelolaan peralatan pelayanan RIR yang Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk 5
meliputi butir a) s/d h) alat yang 0
dalam Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) W sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
Operator alat 0

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti inspeksi: 10

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W 1) Bukti form ceklis 5
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang 10
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. W terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5
(D,W) kepegawaian 0
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, 10
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5
 Operator alat 0
 Staf terkait
 IPSRS

6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan 10
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi W Radiologi Intervensional 5
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8,  Operator alat 0
EP 2)  Staf terkait
 IPSRS

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan 10
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan W fungsi alat 5
didokumentasikan. (D,W)  Operator alat 0
 Staf terkait
 IPSRS

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. W  Operator alat 5
(D,W)  Staf terkait 0
 IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap 10
dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi W kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan 5
berkala dan tindak lanjut ( D,W )  Operator alat 0
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan 10
yang diperlukan (lihat 5
juga MFK.5, EP 1). (R) 0

2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan 10
Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan 5
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan 0
sesuai peraturan perundang-undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 10
serta didistribusi sesuai pedoman dari O 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya W sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 0
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
 Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
 Staf farmasi

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait 10
semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) W pemeriksaan: 5
1) Bukti form ceklis 0
2) Bukti pelaksanaan audit
 Staf RIR
 Staf farmasi

Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang
prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor

1. RS menetapkan program mutu pelayanan R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 10
RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan EP 2 5
tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda DW Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10
(D,W)  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0

3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 10
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang W  Kepala RIR 5
kompeten dan berwenang. (D,W)  Staf RIR 0
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika DW Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10
diketemukan masalah. (D,W)  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0

5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, D Bukti pelaksanaan audit. 10
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. W  Kepala RIR 5
(D,W)  Staf RIR 0

6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10
koreksi. (D,W) W  Kepala RIR 5
 Staf RIR 0
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

IUM

pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ang, bertanggung jawab mengelola pelayanan

eten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-
torium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat
sanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan,

atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus

ain,

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

aman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program

pengendalian infeksi.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

engurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan

arus dilakukan,

mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“

gn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur,

arurat, penempatan dan penggunaan peralatan
afety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum,
kukan kegiatannya
kit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
sis, MERS dll.
a tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

m.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

haraan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap

n hasil pemeriksaan didokumentasikan.

dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab

termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn

Skor Nilai GAP

 TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

urasi dan presisi hasilnya

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

iman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan

ur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu

elusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam

n laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada

nal atau rujukan)

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

asil laboratorium klinis.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

aboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

orium dapat memberikan layanan prima.

analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

i, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

min pelayanan yang diberikan sesuai peraturan

ng jawab seorang profesional dengan pendidikan,
dang- undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI
ek pelayanan darah di RS.
tuk,

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

rwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan

uran perundangan dan standar pelayanan

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

peraturan perundang- undangan

Skor
TL
-
TT
 TL
TS
TT

RADIOLOGI INTERVENSIONAL

untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

erwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR

n dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan

anan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di
aksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti

engerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub

esional sesuai bidangnya.

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

an yang dipersyaratkan untuk mengerjakan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

kan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan

alian infeksi. (lihat juga MFK 5)

radiasi meliputi,
n
cegahan dan pengendalian infeksi

ntervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur

ni bahan berbahaya produk

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

asi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

stik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

haraan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua

dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan

an bagi pengguna /petugas dan pasien.

iologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
laksanakan program pengelolaan peralatan RIR
ti,

Intervensional.
Skor Nilai GAP
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 Skor Nilai GAP
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

sikan.

ik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang

en dan berwenang

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai 10
rujukan ( D ) dengan AP 6. EP4 5
0
 Kepala RIR rujukan
 Staf RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10
mutu pelayanan RIR rujukan. W rujukan 5
(D,W) 0
 Kepala RIR
 Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10
mereview dan menindaklanjuti W mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5
atas hasil kontrol mutu dari dari RIR rujukan 0
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W)  Kepala RIR
 Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10
mutu pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan 5
diserahkan kepada pimpinan RS 0
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
ervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap
minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada
populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman
manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat butir 10
pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan 5
memberikan proses asuhan seragam dan 0
mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)

2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) 10
persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) W sampai dengan e) 5
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)  DPJP 0
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien

Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secar
khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari
rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)

Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yangmengatur pelayanan R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk 10
danasuhan terintegrasi didan antar berbagai tentang : 5
unit pelayanan. (R) 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 0
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
 4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP
4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit O dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk 5
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) W bukti PAP 2.1, PAP 5. 0
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s
note, form MPP
 PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP

3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan dan 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit O dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk 5
pelayanan. (D,O,W) W bukti PAP 2.1, PAP 5. 0
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan askep/nurse’s
note, form MPP
 PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau 10
atau diskusi lain tentang kerjasama W komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA 5
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) PPA 0

Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat
diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)

Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, 10
direncanakan oleh dokter penanggung jawab termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya 0
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)

2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien D W Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA PPA 10
dan dicatat oleh PPA yang memberikan 5
asuhan di rekam medis pasien. (D,W) 0

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi 10
dengan sasaran berdasar atas data asesmen W dengan sasaran 5
awal dan PPA 0
kebutuhan pasien. (D,W)

4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara 10
berkala sesuai dengan kondisi pasien, W berkala 5
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA PPA 0
berdasar atas asesmen ulang. (D,W)

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi 10
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh W berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan 5
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP 0
diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) PPA

Standar PAP 2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk tentang 10
pemberian instruksi. (R) EP 3 dan 4 -0

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK 10
kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) W PPA 5
0

3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing 10
laboratorium dan diagnostik imajing harus W memuat indikasi klinis 5
disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya  DPJP 0
berupa interpretasi. (D,W)  Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi 10
tertentu di dalam berkas rekam medis pasien. W PPA 5
(D,W) 0

Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas
rekam medis pasien

Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta 10
diagnostik serta pencatatannya di rekam pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 5
medis. (R) 0

2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan 10
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis 5
pasien. (D) 0

3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10
pasien. (D) 5
0

4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan tindakan 10
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus W diagnostik invasif/berisiko 5
dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam  DPJP 0
rekam medis. (D,W)  Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi

Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga diberikan informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat W pengobatan 5
juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)  DPJP 0
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

2. Pasien dan keluarga diberikan informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang W pengobatan yang tidak diharapkan 5
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).  DPJP 0
(D,W)  PPA lainnya
 Pasien/keluarga

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.

Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan 10
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, 5
sesuai dengan populasi pasiennya serta disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh 0
penetapan risiko tambahan yang mungkin pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk EP
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan 2 dan EP 4
pelayanan risiko tinggi.
(R)

2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan 10
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko O W pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 5
tinggi. (D,O,W) Lihat materi pelatihan staf 0
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan 10
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan O pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 5
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) W Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien 0
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program 10
tinggi dimasukkan ke dalam program W peningkatan mutu rumah sakit 5
peningkatan Komite/tim PMKP 0
mutu rumah sakit. (D,W)

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelaksanaan early warning R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS) 10
system (EWS). (R) -0

2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10
EWS. (D,W) W Staf klinis 5
0

3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan D W Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS Staf klinis 10
EWS. (D,W,S) S Peragaan pelaksanaan skoring EWS 5
0

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10
W Staf klinis 5
0

PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor
 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10
tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap -0
hari di seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup W  Tim code blue 10

dasar diberikan segera saat dikenali henti S  Staf klinis 5
jantung- paru dan tindak lanjut diberikan  Peragaan BHD 0
kurang dari 5 menit. (W,S)  Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)

3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 10
(D,W) W dan 2) 5
 Staf klinis 0
 Staf RS
 Diklat

Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam
mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang
disyaratkan.

PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.

Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi butir 10
darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. 5
maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk 10
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. W darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5
(D,W)  Staf klinis 0
 Staf BDRS (Bank Darah RS)
 3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan produk 10
berwenang melaksanakan pelayanan darah W darah meliputi butir a) sampai dengan 5
dan produk darah serta melakukan monitoring f) dan berkas kredensial staf klinis 0
dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)  Staf klinis
 Staf BDRS (Bank Darah RS)

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar 10
bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) atau pasien koma 5
0

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10
dengan alat bantu hidup sesuai dengan W dengan alat bantu hidup 5
regulasi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10
koma sesuai dengan regulasi. (D,W W koma 5
 PPA 0
 Staf klinis

PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno- 10
penyakit menular dan immuno- suppressed. suppressed 5
(R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10
penyakit menular sesuai dengan regulasi. W penyakit menular 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10
immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. W immuno-suppressed 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3. 10
5
0

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) W dialisis 5
 PPA 0
 Staf klinis

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen ulang 10
secara berkala. (D,W) W berkala 5
 PPA 0
 Staf klinis

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Skor
 1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang 10
penghalang (restraint). (R) (restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3. 5
0

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan 10
penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai W penggunaan alat penghalang (restraint) 5
dengan regulasi. (D,W)  PPA 0
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien 10
berkala. (D,W) W secara berkala 5
Staf klinis 0

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor

1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan bantuan, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
diri. (R)
R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, 10
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta 5
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk 0
pasien dengan risiko bunuh diri.

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah 10
lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri W dan lanjut usia yang tidak mandiri 5
menerima asuhan sesuai dengan regulasi.  PPA 0
(D,W)  Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak 10
dan anak dengan ketergantungan sesuai W dengan ketergantungan 5
dengan regulasi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi 10
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan W pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk 5
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4) 0
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)  PPA
 Staf klinis

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).

Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor

1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan pasien 10
yang mendapat kemoterapi sesuai dengan W yang mendapat kemoterapi 5
regulasi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan risiko 10
tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan W tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi 5
pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan intervensi) 0
regulasi. (D,W)  PPA
 Staf klinis
 MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10
yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 6 (bila diizinkan) 5
0

2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai dengan 10
dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) O W kebutuhan pasien 5
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti proses pemesanan makanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi 10
pasien sesuai dengan status gizi dan O W dan kebutuhan pasien 5
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0
medis. (D,O,W)  Staf klinis
 Dietisien

4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan O W Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10
mengurangi risiko kontaminasi dan  Staf klinis 5
pembusukan. (O,W)  Dietisien 0
 Pasien/keluarga

5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat D O Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu 10
waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) W Lihat form pelayanan gizi 5
 Staf klinis 0
 Dietisien
 Pasien/keluarga

6. Jika keluarga membawa makanan bagi D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko 10
pasien, mereka diberi edukasi tentang O W kontaminasi serta pembusukan 5
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi S Lihat form pemberian edukasi 0
serta pembusukan sesuai dengan regulasi.  Staf klinis
(D,O,W,S)  Dietisien
 Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga 10
lain disimpan secara benar untuk mencegah O atau orang lain 5
kontaminasi. (D,O,W) Lihat tempat penyimpanan 0

W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 10
terapi gizi terintegrasi. (R) 2, 3, 4 5
0
 2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi 10
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. W pada pasien risiko nutrisi 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Dietisien

3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi 10
rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. W mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Dietisien

4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi 10
di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) W gizi 5
 PPA 0
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, 10
pelayanan pasien untuk mengatasi termasuk EP 2, 3, 4, 5 5
nyeri. (R) 0

2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk 10
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. W mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga 10
tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri W mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar 5
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga 0
nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga 10
tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat W mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang 5
tindakan yang terencana, prosedur S terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk 0
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
mengatasi nyeri. (D,W,S)  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA 5
 Staf klinis 0

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya.
Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi 10
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir 5
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) a) s/d f) di PAP 7.1 0

2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan 10
yang diputuskan dengan kondisi harapan W dengan kondisi harapan hidup yang kecil 5
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi.  PPA 0
(D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen 10
dilakukan asesmen awal dan asesmen W ulang 5
ulang. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan 10
layanan yang diberikan. (D,W) W yang diberikan sebagai hasil asesmen 5
 PPA 0
 Keluarga

5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal 10
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga W memperhatikan rasa nyeri pasien 5
HPK 2.2). (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

 Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.

Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1

Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk
melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi 10
pelayanan pasien dalam tahap terminal EP 2, 3, 4, 5, 6. 5
meliputi butir a) sampai dengan f) pada 0
maksud dan tujuan. (R)

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien 10
pasien dalam tahap terminal. (D,W) W dalam tahap terminal 5
 PPA 0
 Staf klinis

3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap 10
memperhatikan gejala, kondisi, dan W terminal 5
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.  PPA 0
(lihat PAP 1.7 EP  Staf klinis
1). (D, W)
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri 10
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri W pasien dalam tahap terminal 5
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, 10
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, W emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal 5
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)  PPA 0
 Pasien/keluarga

6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga 10
keputusan asuhan termasuk keputusan do not W dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not 5
resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) resuscitate/DNR 0
 PPA
 Pasien/keluarga
UNTUK SEMUA PASIEN

asien.

A yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap

aandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada

sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;

an keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
r klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman

bal, dsb.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

n kepada setiap pasien

p elemen antara lain sebagai berikut:

;

antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK),

an Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;

ggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara

en. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

apkan oleh PPA lebih baik

njelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 Skor Nilai GAP
TL
-
TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

anakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

uk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

AN PELAYANAN RISIKO TINGGI

rian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas

 Skor Nilai GAP
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

UBAHAN KONDISI PASIEN

dan mampu melakukan tindakan.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

 TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

yanan yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam

ebut.
a dengan anak atau keadaan khusus lain
kerja dan berkomunikasi secara efektif

api, KCl pekat, heparin, dsb.

maksud dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang

ng-undangan.

ang-perundangan meliputi antara lain:

rta melakukan monitoring dan evaluasi.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

ENGGUNAKAN VENTILATOR

up dasar atau pasien koma.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

YA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

IS

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

AINT

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

EN POPULASI KHUSUS

ng cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

PI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

erapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
ZI

engan asuhan klinisnya.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TAHAP TERMINAL

eluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.

en dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya.

tertentu;
a bersalah;
an perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara

patologis atas kesedihan.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

atikan kebutuhan pasien dan keluarga serta

ekam

yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk

dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap
n pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.
nal. Proses ini meliputi:

n pasien dan keluarga;

dan keluarga.
Skor Nilai GAP
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 1 Telusur
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi
moderat dan dalam yang adekuat, W  Kepala unit terkait
reguler dan nyaman, tersedia  Staf anestesi
untuk memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan
moderat dan dalam (termasuk W dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam
 Kepala IGD / unit terkait
pelayanan yang diperlukan untuk
 Staf anestesi
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W)

Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi mod
dan dalam

Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan
perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

Elemen Penilaian PAB 2 Telusur

1. Ada regulasi RS yangmengatur
pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan
berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-undangan
(lihat TKRS 5). (R)
2. Ada bukti penanggung jawab
pelayanan anestesi
mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a)
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3. Ada bukti penanggung jawab
menjalankan program
R Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam
dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan
wewenang
serta rencana kegiatan
D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
W jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a
sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
EP 3)
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
W melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi
 D
W
pengendalian mutu. (D,W)
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam:
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis
dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan

Skor Nilai GAP

10 TL
- -
0 TT

10 TL
- -
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat

ab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan

dalam meliputi:

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 moderat dan dalam di seluruh bagian 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Rumah Sakit . (D,W)  Penanggung jawab pelayanan anestesi
W  Staf anestesi

Standar PAB 2.1

Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya d
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu
keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan
meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.

Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur

1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)

2. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi. (D,W)
D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
W pra anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi
 Komite/Tim PMKP

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan
monitoring status fisiologis selama anestesi. W sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
(D,W)  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Komite/Tim PMKP

4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan W sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
sedasi dalam. (D,W)  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Komite/Tim PMKP

5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke
ulang bila terjadi konversi tindakan dari W general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
lokal/regional ke general. (D,W)  Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Komite/Tim PMKP

6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan
program mutu RS (lihat
PMKP 2.1). (D,W)
D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan
W pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan
program PMKP RS
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Komite/Tim PMKP

PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI

Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kp
pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas

Elemen Penilaian PAB 3 Telusur

1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat
pemberian sedasi yang seragam di semua di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3
tempat di RS sesuai peraturan perundang-
undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut
di maksud dan
tujuan (R)

2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D O Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi Lihat sumber daya untuk
regulasi yang ditetapkan (D,O,W) W pelayanan sedasi
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi

3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi
digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
dan kondisi pasien
(D,O)

4. Staf yang terlatih dan berpengalaman
dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga
selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan
O bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan
W Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
 Penanggung jawab pelayanan anestesi
 Staf anestesi

Standar PAB 3.1

Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat p
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pa
terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat pentin
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian
tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis
dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur

1. PPA yang bertanggung jawab memberikan R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi
sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal
paling sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)

2. PPA yang bertanggung jawab melakukan R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan
pemantauan selama diberikan sedasi adalah monitoring sedasi
staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)

3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
(lihat KKS 5) (D,W)  Staf anestesi
 Kepala SDM

Standar PAB 3.2

RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan p
klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu ti
ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpe
adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. C
ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping ob
anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan se
yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan
dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi

Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan
dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya W konsep IAR sesuai PPK
berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan  Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan  Staf anestesi
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi
yang
ditetapkan RS. (D,W)

2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf
pemantauan pasien selama sedasi dan W anestesi yang kompeten sesuai PPK
mencatat hasil monitor dalam rekam medis  Penanggung jawab pelayanan anestesi
(D,W)  Staf anestesi

3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK
didokumentasikan setelah selesai tindakan W  Penanggung jawab pelayanan anestesi
sedasi.(D,W)  Staf anestesi

Standar PAB 3.3

Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasi
dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.

Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
yang berwenang yang memberikan keputusan W tindakan sedasi
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan  Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W)  Pasien/keluarga

2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca
berwenang diberi edukasi tentang pemberian W tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W) W  Dokter anestesi
 Pasien/keluarga
 PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi

Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1

Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah an
dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap
sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, te
dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum in
anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)

Elemen Penilaian PAB 4 Telusur

1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan
pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) W konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
 Dokter anestesi
 Pasien/keluarga

2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan
rekam medis pasien.(D,W) W konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
 Dokter anestesi
 Pasien/keluarga

Standar PAB 4.1

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi

Standar PAB 4.1 Telusur

1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan
pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) W konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
Dokter anestesi

2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan
rekam medis pasien. (D,W) W konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
Dokter anestesi

Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5 Telusur
 1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan
setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
didokumentasikan (R) 1) Teknik anestesi
Obat anestesi, dosis dan rute

2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta D Bukti dalam rekam medis tentang:
teknik anestesi didokumentasikan di rekam W 1) Teknik anestesi
medis pasien. (D,W) 2) Obat anestesi, dosis dan rute
 Dokter anestesi
 Staf anestesi

3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam W penata anestesi
form anestesi (D,W)  Dokter anestesi
 Staf anestesi

Standar PAB 5.1

Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputu
mewakili pasien.

Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
yang berwenang yang memberikan keputusan W tindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke general
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan  Dokter anestesi
alternatif tindakan anestesi. (D,W)  Pasien/keluarga

2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca
yang berwenang diberi edukasi tentang W tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi.  Dokter anestesi
(D,W)  Pasien/keluarga

3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi
edukasi dan mendokumentasikannya. (R,D) D dan mendokumentasikannya
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan prak
klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.

Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 6 Telusur
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan operasi
pemantauan selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra
anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan
tindakan operasi yang
dilakukan.(R)

2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien
dengan panduan praktik klinis (D,W) W yang sesuai dengan PPK
 Dokter anestesi
  Staf anestesi

3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis pasien
(D,W) W yang sesuai dengan PPK
 Dokter anestesi
 Staf anestesi

Standar PAB 6.1

RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipinda
ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan.

Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1

Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasi
menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menj
acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan
pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke s
satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan
medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau I
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.

Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur

1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan
(atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan)
sesuai alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan
dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat O dan saat dipindahkan
dalam form anestesi (D,O,W) W Lihat rekam medis
 Dokter anestesi
 Staf anestesi

3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa
pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) O pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
W Lihat rekam medis
 Dokter anestesi
 Staf anestesi

4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa
(D) pemulihan pasca anestesi sesuai PPK

PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah
(berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen
memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

b) Melakukan tindakan dengan aman dan

c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya.
asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medi
Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang
diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien ya
dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka ases
pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis
pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)

Elemen Penilaian PAB 7 Telusur

1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar informasi dari
hasil
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)
R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra
bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3
D Bukti dalam rekam medis memuat:
W 1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai
Dokter bedah

3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat:
menentukan rencana operasi dicatat oleh W 1) diagnosis pra operasi
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di 2) rencana operasi
rekam medis pasien sebelum operasi dimulai 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
(Lihat dimulai
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) Dokter bedah

Standar PAB 7.1

Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputu

Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1

Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan
memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terin
oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan
berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.

Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur

 1. Pasien, keluarga dan mereka yang
memutuskan diberi edukasi tentang risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait rencana
operasi. (D,W)
D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
W tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi
 Dokter bedah
 Pasien/keluarga

2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif
dan alternatif penggunaan darah dan produk W penggunaan darah dan produk darah,
darah (D,W)  Dokter bedah
 Pasien/keluarga

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan tentang
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian W risiko, keuntungan dan alternatif operasi
pemberian informasi dalam form persetujuan  Dokter bedah
tindakan kedokteran (D,W)  Pasien/keluarga

Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1

Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilny
dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasi
dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicata
catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan bias
Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)

Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur

1. Ada regulasi tentang laporan operasi yang R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-
meliputi sekurang- kurangnya a) sampai kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3
dengan h) di dalam maksud dan tujuan (R).

2. Ada bukti laporan operasi memuat paling D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi
sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan W Dokter bedah
tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan
RS, tersedia segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk
asuhan biasa (D,W)
 3. Laporan operasi dapat dicatat di area
asuhan intensif lanjutan (D,W)
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 7.3
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk
memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan
pasca operasi dicatat di rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di
verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
bedah yang didelegasikan. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang
pasien. (D,O,W)
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimba
khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat
W laporan operasi sesuai regulasi
Dokter bedah
Telusur
R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan
W pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam
 DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi
O meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya
W sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
 DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan
O asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan
W PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
 DPJP
 Dokter yang menerima delegasi
 Perawat
 PPA lain
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt in
mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus
penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempe
barcode alat di rekam medis

Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur

1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang
dengan h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan, termasuk bila
TKRS 7.1 dilakukan
EP.1. (R) penarikan kembali

2. Ada daftar alat implan yang digunakan di D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit
RS. (D,W) W  Kepala kamar operasi
 Dokter bedah
 Staf farmasi

3. Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan
penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat O kembali implan
melakukan telusur terhadap pasien terkait. W Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
(D,O,W)  Kepala kamar operasi
 Staf terkait

4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan
prioritas monitoring unit terkait. (D,W) W kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain
 Kepala kamar operasi
 Staf farmasi
 Staf terkait

Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tind
bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.

Elemen Penilaian PAB 8 Telusur

 1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat
bedah yang dapat dilaksanakan
dilaksanakan. (R)

2. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi persyaratan fisik
tentang pengaturan zona berdasarkan tingkat W bangunan dan tata udara kamar operasi
sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-  Kepala kamar operasi
undangan. (O,W)  Staf kamar operasi

3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
tentang alur masuk barang-barang steril harus W ruangan
terpisah dari alur keluar barang dan  Kepala kamar operasi
pakaian kotor. (O,W)  Staf kamar operasi

4. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat sterilitas
koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan W ruangan
alurnya dengan koridor kotor.  Kepala kamar operasi
(OW)  Staf kamar operasi

Standar PAB 8.1

Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan

Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1

Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingka
kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur

n dalam dilaksanakan dan didokumentasikan

yang berisiko, karena itu perencanaannya dan

gan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
pakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

DASI
a, tidak tergantung berapa dosisnya.
rmasuk unit diluar kamar

risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

n pelayanan sedasi moderat dan dalam serta

ap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting.
n yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien

fikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting.

uk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang

wenang dalam hal:

ara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien

melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

mberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik

 dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat

uhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh

a, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh,
ngan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat

butuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi

da respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga

men pra sedasi sbb :

enis sedasi

asien berdasar sedasi yang diterapkan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

am didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
STESI

nestesi melakukan asesmen pra anestesi

n hati hati.
apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi,

informasi yang diperlukan untuk:

emukan, dan jenis tindakan

esi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau

sien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah
tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi

ilakukan berurutan atau

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

nestesi melakukan asesmen pra induksi

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

n di rekam medis pasien

Skor Nilai GAP

 10 TL
-0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

icatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari

iteria baku yang ditetapkan.

de pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus

tau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi
indah dari ruang pemulihan.
pendokumentasian diperlakukan sama dengan

eriode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah

.
i sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam

pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.

esi.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

AN DAN ASUHAN BEDAH

m rekam medis pasien

 anakan dengan seksama. Asesmen pra bedah
pat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen

manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih.

nap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis.
n asesmen awal rawat inap, pada pasien yang
dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang
DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen
termasuk diagnosis
10.1)

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ak lain yang berwenang yang memberikan keputusan

erpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dan

uhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi
en (MPP.)

asien
ya didiskusikan. Dokter bedah yang kompeten dan

Skor Nilai GAP

 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ntuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya

ran operasi tertulis, sesuai regulasi RS.

atat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien

umlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di

g ditempelkan pada rekam medik.
, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”.
asuhan berikutnya.
f lanjutan (misalnya ICU,
; PAP.2.3; PMKP.8)

Skor
10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

unakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan

 u jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini
kan faktor khusus seperti:

n di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk

ngan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk

all) alat dengan melakukan antara lain menempelkan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ndang-undangan

ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan

erilitas ruangan yang terdiri dari:

amanan.

Skor Nilai GAP

 10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

dokumentasikan

aannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat

m mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:

Skor Nilai GAP

1. Rumah Sakit menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra bedah.
(D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penandaan lokasi
operasi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan surgical safety check
List (lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah
diintegrasikan dengan program
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
W pra bedah
 DPJP
 Komite/Tim PMKP
D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
W penandaan lokasi operasi
 DPJP
 Komite/Tim PMKP
D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
W safety check list, termasuk pada pemasangan implan
 DPJP
 Komite/Tim PMKP
D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis
W pre dan post operasi
 DPJP
 Komite/Tim PMKP
D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
W keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah
diintegrasikan dengan program PMKP RS
 Penanggung jawab pelayanan bedah
 Komite/Tim PMKP
10 TL
5 TS
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien

Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Sk
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola R Pedoman pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan 10
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat penggunaan obat rumah sakit -0
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan

2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10
melakukan supervisi sesuai dengan W 2) Bukti form ceklis 5
penugasannya (D,W) 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- kurangnya D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian 10
satu kajian pelayanan kefarmasian dan W minimal setahun sekali -0
penggunaan obat yang didokumentasikan Kepala Instalasi Farmasi
selama 12 bulan terakhir. (D,W)

4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
D Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO 10
O /MIMS) yang terkini ada disemua unit layanan yang terlibat 5
W dalam penggunaan obat 0
Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan
 Kepala Instalasi Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan kesalahan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan 10
penggunaan obat sesuai peraturan perundang- W perundang-undangan -0
undangan. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi

6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat. 10
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki W  Kepala Instalasi Farmasi -0
sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai  Komite/tim PMKP
peraturan perundang- undangan. (D,W)  Komite medis
 Komite/tim farmasi terapi
 Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait

SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit

Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur Sk
1. Ada regulasi tentang organisasi yang R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi dilengkapi 10
menyusun formularium RS berdasarkan kriteria dengan uraian tugas -0
yang disusun secara kolaboratif sesuai
peraturan perundang-undangan.
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat
yang baru ditambahkan dalam formularium,
maka ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W)
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat 10
W baru oleh komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 5
1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan 0
2) Bukti laporan efek samping
3) Bukti laporan medication error
 Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
 Kepala Instalasi Farmasi

3. Ada bukti implementasi untuk memantau D Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap 10
kepatuhan terhadap formularium baik dari W formularium termasuk: 5
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) 1) aspek persediaan 0
2) aspek penggunaan
 Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi

4. Ada bukti pelaksanaan formularium D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan 10
sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali W  Komite/Tim Farmasi danTerapi 5
berdasarkan informasi tentang keamanan dan  Kepala Instalasi Farmasi 0
efektivitas. (D,W)

Standar PKPO 2.1

Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan 10
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dan bahan medis habis pakai (BMHP) harus: -0
yang aman, bermutu, bermanfaat, serta 1) dari jalur resmi
berkhasiat sesuai dengan peraturan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1). (R) tempat penyimpanan dan transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
 2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan termasuk 10
pengadaan (supply chain management) O RS memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan dan 5
dilaksanakan sesuai dengan peraturan W transportasi 0
perundang- undangan (lihat juga TKRS 7.1).  Lihat Instalasi Farmasi
(D,O,W)  Lihat Bagian pengadaan
 Lihat Kontrak
 Lihat Poliklinik
 Lihat cold chain
 Kepala Pengadaan
 Kepala instalasi Farmasi
 Staf Farmasi

3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10
berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) -0

Standar PKPO 2.1.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok kosong/tidak 10
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis tersedianya saat dibutuhkan termasuk: -0
habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat
tersedia saat dibutuhkan. (R) subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian obat

2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan 10
serta saran substitusinya. (D,W) W saran substitusinya, serta tindak lanjutnya 5
 DPJP 0
 Staf instalasi farmasi

3. Ada bukti bahwa staf memahami dan D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10
mematuhi regulasi tersebut. (D, W) O W 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat Lihat instalasi 5
farmasi dan instalasi gudang 0
 Staf instalasi farmasi
 Staf gudang farmasi

PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.

Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, alat 10
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan aman meliputi 5
dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, penyimpanan: 0
dan aman. (R) 1) Obat high risk
2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
 2. Ada bukti obat dan zat kimia yang OW Lihat label obat sesuai ketentuan 10
digunakan untuk mempersiapkan obat diberi  Kepala instalasi farmasi 5
label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal  Apoteker 0
kadaluarsa, dan peringatan khusus (lihat juga  Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)

3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan 10
penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat W dan lemari pendingin 5
tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di  Staf instalasi / depo farmasi 0
luar instalasi farmasi. (D,W)  Staf gudang farmasi

4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan obat 10
secara teratur oleh apoteker untuk memastikan W emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis dan obat 5
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. radioaktif meliputi: 0
(D,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker

5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 10

dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok 5
pencurian di semua tempat penyimpanan 2) laporan stok opname 0
dan pelayanan. (D,O, W) 3) sistem IT inventori obat
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya
CCTV
O  Kepala instalasi Farmasi
W  Apoteker
 Staf farmasi

Standar PKPO 3.1

Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.

Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan berbahaya, 10
berbahaya, serta obat narkotika dan narkotika dan psikotropika -0
psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan W Staf Farmasi -0
regulasi.
(O,W)

3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta O W Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika 10
psikotropika yang baik, benar, dan aman  Kepala Instalasi Farmasi -0
sesuai dengan regulasi. (O,W)  Staf Farmasi
 4. Ada bukti pelaporan obat narkotika serta D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan 10
psikotropika secara akurat sesuai dengan W narkotika psikotropika secara offline atau online 5
peraturan dan perundang- undangan. (D,W  Kepala Instalasi Farmasi 0
 Apoteker
 Staf Farmasi

Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit 10
larangan menyimpan elektrolit konsentrat di konsentrat -0
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)

2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat O W Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan  Kepala Instalasi Farmasi 5
regulasi. (O,W)  Apoteker 0
 Staf Farmasi

3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di Instalasi farmasi 10
harus diwaspadai (high alert) sesuai W pada boks obat dan di Instalasi rawat inap pada setiap 5
dengan regulasi. (O,W) obat/etiket obat 0
 Staf Farmasi
 Staf Keperawatan

Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat
ini. (lihat juga MFK 5).

Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor

1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10
penyimpanan obat dengan ketentuan -0
khusus meliputi butir
a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi 10
yang baik, benar, dan aman sesuai W parenteral maupun enteral 5
dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)  Apoteker 0
 Staf Farmasi
 3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif 10
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai W  Staf radiologi 5
dengan regulasi. (O,W)  Staf Terkait 0

4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa O W Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien 10
pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,  Apoteker 5
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)  Perawat 0
 Staf Farmasi

5. Ada bukti penyimpanan obat program O Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan pemerintah 10
atau bantuan pemerintah/pihak lain W  Kepala Instalasi Farmasi 5
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan  Apoteker 0
regulasi. (O,W)  Staf Farmasi

6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk 10
digunakan untuk penelitian yang baik, W penelitian 5
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.  Kepala Instalasi Farmasi 0
(O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi

Standar PKPO 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,
tersimpan aman, dan dimonitor.

Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit 10
yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat layanan -0
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)

2. Ada bukti persediaan obat emergensi D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan 10
lengkap dan siap pakai. (D,O,W) O W termasuk tanggal kadaluwarsa 5
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar 0
 Perawat
 Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 10
penyimpanan obat emergensi dan segera O 1) Bukti form ceklis 5
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
rusak. (D,O,W) Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
 Perawat
 Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau
pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.

Maksud dan Tujuan PKPO 3.5

Elemen Penilaian PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan R Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan 10
pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, farmasi -0
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik 10
(recall) sesuai dengan regulasi yang W oleh pemerintah, termasuk sisa narkotika psikotropika yang 5
ditetapkan. (D,W) rusak 0
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai D Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat, obat 10
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) W narkotika sesuai regulasi 5
Kepala Instalasi Farmasi 0

PERESEPAN DAN PENYALINAN

Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat R Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi 10
dan instruksi pengobatan secara benar, pengobatan termasuk: -0
lengkap, dan terbaca, serta menetapkan 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan benar,
stafmedis yang kompeten dan berwenang lengkap dan terbaca
untuk melakukan peresepan/permintaan obat 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang berhak
dan instruksi pengobatan. (lihat juga menulis resep/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 umum
3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
yang berhak menulis resep/permintaan

EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus

 2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan 10
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf O oleh staf medis sesuai daftar. 5
medis yang kompeten serta berwenang. W Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi 0
(D,O,W)  Staf Medis
 Perawat
 Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D W Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. 10
melakukan rekonsiliasi obat pada saat  Apoteker 5
pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan  Staf farmasi 0
sebelum pulang. (D,W)  DPJP

4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis 10
obat pasien. (D,O) O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang rawat 5
Inap 0

Standar PKPO 4.1

Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting
kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting
kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi
a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus
sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :
1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound
Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (liha
juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan
kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.

Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor

 1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk pengelolaan
peresepan/ permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap,
dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak
terulang
kembali. (R)
R Regulasi tentang resep meliputi: 10
1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 5
2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan 0
pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi
pengobatan
3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap dan
tidak terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4

2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep 10
elemen resep lengkap yang meliputi butir a) W sesuai butir a s/d g 5
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. Komite/tim farmasi dan terapi 0
(D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10
resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan W  Apoteker 5
tidak  Staf Medis 0
terbaca. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk DW Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10
mengelola resep khusus, seperti darurat,  Apoteker 5
standing order, berhenti automatis (automatic  Staf Farmasi 0
stop order), tapering, dan lainnya.
(D,W)

Standar PKPO 4.2

Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi
pengobatan.

Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor
1. Ada daftar staf medis yang kompeten dan D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan berwenang 10
berwenang membuat atau menulis resep yang menulis resep umum dan khusus -0
tersedia di semua unit pelayanan. (D)

2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah 10
menetapkan dan melaksanakan proses untuk pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai -0
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau kewenangan
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP
1). (R)

3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia 10
berwenang membuat atau menulis resep atau di unit farmasi. 5
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit 0
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)

Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor
 1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat 10
dicatat dalam satu daftar di rekam yang diberikan kepada pasien 5
medis untuk setiap pasien berisi: 0
identitas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian, nama dokter
dan keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan
rentang dosis. (D)

2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien 10
di atas disimpan dalam rekam medis yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 5
pasien dan menyertai pasien ketika 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien 0
pasien dipindahkan. Salinan daftar resep saat pulang sesuai ARK 4.2
obat pulang kepada pasien. (D) EP 4

PERSIAPAN DAN PENYERAHAN

Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan obat, termasuk: 10
obat yang sesuai dengan peraturan 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 5
perundang- undangan dan praktik profesi. (R) 2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral 0

2. Ada bukti pelaksanaan staf yang
menyiapkan produk steril dilatih, memahami,
serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat
dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan 10
W obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan perawat 5
2) Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari petugas 0
yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan
pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Tenaga teknis kefarmasian (TTK)

3. Ada bukti pelaksanaan O W Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10

pencampuran obat kemoterapi dilakukan Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat Kemoterapi 5
sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 0
7). (O,W)

4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi 10
intravena, epidural dan nutrisi parenteral W parentral. 5
serta pengemasan kembali obat suntik Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra vena 0
dilakukan sesuai dengan praktik profesi
(O,W)

Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administrative
farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan
resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:

a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.

Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi penetapan sistem yang R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan 10
seragam untuk penyiapan dan penyerahan penyerahan obat di RS 5
obat. (R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh 10
pengkajian resep yang meliputi butir a) W apoteker 5
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. Apoteker 0
(D,W)

3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan 10
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis O W Lihat label obat pasien (lima informasi) 5
atau konsentrasi, cara pemakaian,  Perawat rawat inap dan rawat jalan 0
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan  Apoteker
tanggal kadaluarsa. (D,O,W)  TTK/asisten apoteker

4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 10
butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan W 1) s/d 5) oleh apoteker 5
tujuan. (D,W) Apoteker 0

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit 10
penyerahan obat dalam bentuk yang siap W dose dispensing (UDD) -0
diberikan. (D,W)  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
 Perawat
 6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan 10
(D,O,W) O W rawat inap 5
2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian tepat waktu 0
pada rawat inap
Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
 Perawat
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker

PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT

Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten dan 10
dan berwenang untuk memberikan obat berwenang untuk memberikan obat dengan cara tertentu 5
termasuk pembatasannya. (R) contoh: pemberian obat dalam sendi, obat intra tecal, obat 0
intra vena

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang 10
oleh staf klinis yang kompeten dan W berwenang, sesuai SPK dan RKK 5
berwenang sesuai dengan surat izin  Staf medis 0
terkait profesinya dan peraturan  Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W)  Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai 10
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan W SPK dan RKK 5
yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi,  Staf medis 0
obat radioaktif, atau obat untuk  Kepala Instalasi Farmasi
penelitian. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi

Standar PKPO 6.1

Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.

Maksud dan Tujuan PKPO 6.1

Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum pemberian obat kepada
pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.

Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat kepada 10
penyerahan obat kepada pasien yang pasien 5
meliputi butir a) sampai dengan e) pada 0
maksud dan
tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum D W Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan 10
obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S) S  Perawat 5
 TTK 0
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
 3. Ada bukti pelaksanaan double check D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert) 10
untuk obat yang harus diwaspadai (high O W Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert 5
alert). (D,O,W,S) S Perawat 0
Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2

Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self administration) dan 10
sendiri. (R) obat yang dibawa dari luar 5
rumah sakit 0

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self administration) 10

pengobatan obat oleh pasien sendiri W sesuai regulasi EP 1 5
sesuai dengan regulasi. (D,W)  DPJP 0
 Apoteker
 Perawat

3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar 10
pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) W rumah sakit sesuai regulasi EP 1 5
 Apoteker 0
 Perawat

PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek samping 10
efek samping obat serta dicatat dalam status obat serta pelaporannya -0
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan 10
obat. (D,W) W ringkasan di CPPT -0
Apoteker

3. Ada bukti pemantauan efek samping obat D Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke 10
dan pelaporannya sesuai dengan peraturan W komite/tim farmasi dan terapi 5
perundang-undangan. (D,W)  Apoteker 0
 Komite/tim farmasi dan terapi

Standar PKPO 7.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan angkanya.

Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi medication safety yang R Regulasi tentang medication safety 10
bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang -0
aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh 10
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka W angka kesalahan penggunaan obat 5
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian  Kepala Instalasi Farmasi 0
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian  Perawat
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera.  Apoteker
(D,W)

3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien 10
laporan kesalahan penggunaan obat W rumah sakit 5
(medication error) kepada tim keselamatan  Kepala Instalasi Farmasi 0
pasien rumah sakit. (D,W)  Apoteker
 TTK/asisten apoteker

4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan 10
sakit menerima laporan kesalahan penggunaan penggunaan obat oleh TKRS 5
obat (medication error) dan mencari 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi 0
akar masalah atau investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
-0 -
TT

10 TL
-0 -
TT
akan untuk permintaan obat serta instruksi
akit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

han medis habis pakai yang aman, bermutu,

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
 TL
TS
TT

TL
-
TT

dak tersedia.
Skor Nilai GAP
TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
-
TT

TL
-
TT
 TL
TS
TT

dan aman sesuai dengan peraturan perundang-

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

naan obat tertentu.

asi penggunaannya seperti

manan;

at penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai

kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau

medis habis yang tidak layak pakai karena rusak,

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

atau pemesanan.

enetapkan persyaratan atau elemen penting

n atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
kit menetapkan persyaratan atau elemen penting
n atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi
gan stiker);

erlu”) atau instruksi pengobatan lain;

anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus

kap dan tidak terbaca

Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound

der), tapering, dan lainnya;

engkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat

ua unit pelayanan di rumah sakit.

n obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ulis resep/permintaan obat atau instruksi

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
-
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

dan instruksi pengobatan obat ditelaah

n/telaah, yaitu:
an resep memenuhi syarat secara administrative,

bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan

waktu pemberian;

ma) informasi, yaitu:

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
-
TT
 TL
TS
TT

STRATION) OBAT

n obat.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.

tepat maka sebelum pemberian obat kepada

eliputi:

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

akan sendiri.

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
-
TT

TL
TS
TT

terhadap kesalahan penggunaan obat

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan
serta melaporkan kepada Komite Nasional pasien (KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja)
Keselamatan Pasien (lihat juga Tim keselamatan pasien RS
PMKP 7). (D,W)

W
5. Ada bukti pelaksanaan rumah D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan 10
sakit melakukan upaya mencegah W kesalahan penggunaan obat (medication error) 5
 Komite medis/komite PMKP
dan menurunkan kesalahan 0
 Komite/tim farmasi dan terapi
penggunaan obat (medication
 Kepala Instalasi Farmasi
error) (lihat juga PMKP 7 EP  Apoteker
1).(D,W)
TL
TS
TT
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi ten
pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1
1. Terdapat regulasi tentang pedoman
komunikasi efektif yang meliputi komunikasi
dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi
efektif antara rumah sakit dengan masyarakat.
(D, W) (Lihat juga TKRS.3.2)
3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi
efektif dengan pasien dan keluarga. (D,W)
(Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3;
PAP.2.4)
4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi
efektif antar staf klinis. (D,W) ( lihat juga AP,
PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1
1. Ada demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan
populasi yang
dilayani rumah sakit (D,W).
2. Demografi sekurang-kurangnya dapat
menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya hambatan dalam
berkomunikasi. (D,W)
Telusur
R Pedoman komunikasi efektif
D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk menyampaikan
W Informasi pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan,
proses mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
 Staf PKRS/Humas RS/marketing
 Masyarakat bila perlu
D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS
W 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam
RM pasien ( form informasi dan edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur, bulletin, banner
dll
Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf klinis/PPA
D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM pasien meliputi
W catatan dalam form asesmen, catatan terintegrasi/CPPT, transfer,
rujukan, early warning system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)
Staf klinis
Telusur
D Bukti data demografi digunakan untuk membuat strategi
W komunikasi dengan populasi
Staf PKRS/staf SIM RS
D Bukti data demografi populasi terkini Staf PKRS/staf SIM RS
W
3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan
tentang jenis pelayanan, waktu pelayanan proses mendapatkan pelayanan dalam bentuk
serta akses dan proses untuk mendapatkan brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/SMS Center,
pelayanan. (D,W) Seminar Awam, Pameran, slide show di TV / LCD dll.
untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang

Telusur Skor
Pedoman komunikasi efektif 10 TL
-0 -
TT

1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk menyampaikan 10 TL

Informasi pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan, 5 TS
proses mendapatkan pelayanan) 0 TT
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
 Staf PKRS/Humas RS/marketing
 Masyarakat bila perlu

1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian informasi/PKRS 10 TL

2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi dalam 5 TS
RM pasien ( form informasi dan edukasi ) 0 TT
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur, bulletin, banner
dll
Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf klinis/PPA

Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM pasien meliputi 10 TL

catatan dalam form asesmen, catatan terintegrasi/CPPT, transfer, 5 TS
rujukan, early warning system (EWS), tulbakon, serah terima 0 TT
(operan)
Staf klinis

dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.

Telusur Skor
Bukti data demografi digunakan untuk membuat strategi 10 TL
komunikasi dengan populasi 5 TS
Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT

Bukti data demografi populasi terkini Staf PKRS/staf SIM RS 10 TL

5 TS
0 TT
Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, akses, dan 10 TL
proses mendapatkan pelayanan dalam bentuk 5 TS
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/SMS Center, 0 TT
Seminar Awam, Pameran, slide show di TV / LCD dll.
 W

4. Rumah sakit menyediakan informasi D

tentang kualitas pelayanan.(D,W) W

Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapat
pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 2 Telusur
1. Tersedia informasi untuk pasien D
dan keluarga tentang asuhan dan O
W
pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit, dalam bentuk website
atau brosur. (D,O,W)

2. Informasi untuk pasien dan D

keluarga juga menjelaskan akses O
W
terhadap pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W)

3. Rumah sakit menyediakan informasi D

tentang alternatif asuhan dan pelayanan di W
tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan
pasien. (D,W)

Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.

Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Telusur
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan D
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan W
keluarga menggunakan format yang praktis
dan mudah dipahami.
(D,W)
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan D
keluarga diberikan dalam bahasa yang O
dimengerti. (D,O)

3. Rumah sakit menyediakan D

penerjemah sesuai kebutuhan, bila
di RS tidak ada petugas
  Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
 Pasien, keluarga

Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan (layanan 10 TL

unggulan, data mutu) dalam bentuk brosur/leaflet/ buletin, website, 5 TS
pameran, seminar, slide show di TV internal/LCD dll. 0 TT
 Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf PKRS/staf bagian
informasi
 Pasien , keluarga

sien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan

Telusur Skor
Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
pelayanan yang disediakan RS 5 TS
0 TT
Lihat ketersediaan informasi dalam website,
ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga
 Staf PKRS/staf bagian informasi
 Pasien dan keluarga
Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
internal yang berisi informasi akses terhadap 5 TS
pelayanan 0 TT

Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide

show TV internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga
 Staf PKRS, bagian informasi
 Pasien dan keluarga
Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian kerjasama 10 TL
 Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf klinis 5 TS
 Pasien dan keluarga 0 TT

n keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.

Telusur Skor
Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam bentuk 10 TL
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang praktis dan 5 TS
mudah dipahami sesuai data demografi populasi 0 TT

Staf PKRS
Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa 10 TL
lainnya 5 TS
Materi edukasi 0 TT

Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL

RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
0 TT
 penterjemah maka diperlukan W
adanya kerja sama dengan pihak terkait.
(D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent”.

Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MKE 4 Telusur
1. RS menetapkan informasi yang harus R
disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
seluruh rumah
sakit. (R)
2. Ada bukti proses penyampaian informasi D
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah W
sakit termasuk yang “urgent” antara lain code S
blue dan code red. (D,W,S)

Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift.

Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MKE 5 Telusur
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R
berkomunikasi (R)

2. Informasi kondisi pasien antar staf klinis D

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang O
sedang berjalan atau pada saat penting
tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)

3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat D

ringkasan pulang. (D,W) W
(lihat juga MIRM.15)

4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis D

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat O
jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) W

5. Informasi yang dikomunikasikan termasuk D

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah O
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
 6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses D
serah terima (hand over). (D,W) (lihat juga W
SKP.2.2)

Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
Maksud dan Tujuan MKE 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 6 Telusur
1. Ada penetapan organisasi promosi R
kesehatan rumah sakit yang
mengkoordinasikan memberikan edukasi
kepada. (R)

2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan D

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan W
perundang-undangan.(D,W)

3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan D

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit O
(D,O,W) W

Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
Maksud dan Tujuan MKE 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 7 Telusur
1. Profesional pemberi asuhan sudah terampil D
melakukan komunikasi W
efektif (D,W)

2. Profesional Pemberi Asuhan W

memiliki pengetahuan yang cukup tentang
materi yang diberikan (W)

Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi
dicatat di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MKE 8 : Lihat SNARS 1
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi

Elemen Penilaian MKE 8 Telusur

 1. Dilakukan asesmen kemampuan dan D
kemauan belajar pasien dan keluarga yang O
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan
dan dicatat di rekam medis.(D,O)

2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi D

untuk pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). O

3. Hasil asesmen digunakan untuk D

membuat perencanaan kebutuhan edukasi O
(D,O)

Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur
1. Ada bukti pasien dijelaskan D
tentang hasil asesmen, diagnosis dan
rencana asuhan yang akan diberikan. (D,O)
(Lihat juga HPK.2.1)

O
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil D
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan W
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
(Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1)

3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. D

(D,W) W

4. Bila dilakukan tindakan medik yang D

memerlukan persetujuan tindakan kedokteran W
(informed consent), pasien dan keluarga
belajar tentang risiko dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. (D,W)

5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D

tentang hak dan tanggung jawab mereka untuk W
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2)
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen n
teknik rehabilitasi
Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 10 Telusur
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan D
keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan W
meliputi penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman, potensi efek samping obat,
potensi interaksi obat antar obat konvensional ,
obat bebas, suplemen atau makanan (D,W)

2. Pemberian edukasi kepada pasien dan D

keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan W
meliputi keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis
(D,W)

3. Pemberian edukasi kepada pasien dan D

keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan W
meliputi diet dan nutrisi yang memadai
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)

4. Pemberian edukasi kepada pasien dan D

keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan W
meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)

5. Pemberian edukasi kepada pasien dan D

keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan W
meliputi
teknik rehabilitasi (D,W)

6. Pemberian edukasi kepada pasien dan DW

keluarga terkait dengan asuhan yang diberikan S
meliputi cara cuci tangan yang aman (D,W,S)
(lihat juga SKP.5 dan PPI.9
EP 6)

Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antar p
keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 11 Telusur
1. PPA harus menyediakan waktu W
yang adekuat dalam memberikan edukasi (W)
 2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada D
pasien dan keluarga diberikan secara W
kolaboratif oleh
PPA terkait. (D,W)

3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus W

mendorong pasien dan keluarga untuk S
bertanya dan memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S)

4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk D

memastikan pasien dan keluarga dapat W
memahami materi edukasi yang diberikan
(D,W)

5. Informasi verbal diperkuat dengan materi D

tertulis. (D)

Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan MKE 12 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MKE 12 Telusur
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber– D
sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien
yang berkelanjutan
(D)

2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D

mendapatkan edukasi dan pelatihan yang W
diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W)

(lihat juga ARK 4.1)

3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan D
kepada pasien yang rencana pemulangannya W
kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
 Petugas penterjemah/staf klinis

nformasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent”.

Telusur Skor
Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 EP 1) berisi 10 TL
juga tentang informasi yang akurat dan tepat waktu ke seluruh RS 5 - TT
termasuk informasi 0
terkait code blue, code red dan code black.
1) Bukti surat edaran Direktur/pengumuman/majalah 10 TL
dinding/media sosial/intranet/ paging system dll 5 TS
2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue, code red dan 0 TT
code black
Staf RS
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
code black

han dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau antar shift.

Telusur Skor
Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga MKE 1 EP 1) 10 TL
berisi juga tatacara komunikasi antar staf klinis pada saat bekerja 5 TS
shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang: 0 TT
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan

Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien termasuk 10 TL

CPPT 5 TS
RM pasien termasuk form CPPT 0 TT

Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL

Staf klinis 5 TS
0 TT

Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan (Profil RMRJ) 10 TL

Lihat RM pasien rawat jalan Staf klinis 5 TS
0 TT

Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan 10 TL

Lihat form transfer dan rujukan 5 TS
0 TT
 Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam sif atau antar 10 TL
sif 5 TS
Staf klinis 0 TT

unjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.

Telusur Skor
1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
2) Pedoman kerja 5 TS
3) Program 0 TT

1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL

2) Bukti laporan Tim PKRS 5 TS
 Pimpinan PKRS 0 TT
 Staf PKRS

Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL

Lihat proses pemberian edukasi 5 TS
 Pimpinan PKRS 0 TT
 Staf PKRS
 PPA
 Pasien dan keluarga

memberikan edukasi secara efektif.

Telusur Skor
Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
PPA 5 TS
0 TT

 PPA 10 TL
 Pasien 5 TS
0 TT

staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi serta

belajar pasien dan keluarga meliputi :

ga
dan bahasa yang digunakan

si

Telusur Skor
 Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan belajar 10 TL
pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
Lihat RM pasien 0 TT

Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi yang meliputi 10 TL

kebutuhan asuhan medis dan keperawatan, serta kebutuhan 5 TS
asuhan berkesinambungan setelah pulang 0 TT
Lihat RM pasien

Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL

Lihat RM pasien 5 TS
0 TT

dalam proses asuhan kepada pasien

Telusur Skor
Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form pemberian edukasi 5 TS
yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam RM pasien 0 TT
Lihat RM pasien

Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil asuhan dan 10 TL

pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan (form 5 TS
pemberian edukasi yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien 5 TT
DPJP

1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, PPJA, 10 TL

MPP tentang asuhan lanjutan di rumah 5 TS
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP dan 0 TT
PPJA) dalam RM pasien
 DPJP
 PPJA
 MPP

Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang risiko dan 10 TL

komplikasi 5 TS
 DPJP 0 TT
 Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab 10 TL

pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan 5 TS
 PPA 0 TT
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
erikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
g aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan

Telusur Skor
Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman 5 TS
2) potensi efek samping obat 0 TT
3) potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas,
serta suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)
 Apoteker
 Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas 10 TL

penggunaan peralatan medis 5 TS
 DPJP/PPA lainnya 0 TT
 Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang memadai. 10 TL

 DPJP/Dietisien/PPA lainnya 5 TS
 Pasien/keluarga 0 TT

Buktti materi edukasi tentang nyeri dan manajemen nyeri 10 TL

 DPJP 5 TS
 PPJA 0 TT
 staf klinis
 Pasien/keluarga

Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL

 DPJP/fisioterapis 5 TS
 Pasien/keluarga 0 TT

Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL

 PPJA/PPA lainnya/PPI 5 TS
 Pasien/keluarga 0 TT
Peragaan cuci tangan

dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-
aksanakan.

Telusur Skor
 PPA 10 TL
 Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan 5 TS
keluarga 0 TT
 Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 10 TL
dan keluarga 5 TS
PPA terkait 0 TT

 Pemberi edukasi 10 TL
 Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan 5 TS
keluarga 0 TT
Staf pemberi edukasi

Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL

 Staf pemberi edukasi 5 TS
 Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan 0 TT
keluarga

Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan 10 TL

keluarga 5 TS
0 TT

g berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

Telusur Skor
Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di domisili pasien 10 TL
5 - TT
0

Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan 10 TL

 PPA 5 TS
 MPP 0 TT

Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang rencana 10 TL

pemulangannya kompleks 5 TS
 Pemberi edukasi 0 TT
 Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien dan
keluarga
 MPP
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
atau bentuk organisasi lainnya 0 TT
untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg
ada di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
penanggung jawab data di masing- data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
masing unit kerja. (R) 0 TT
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan W penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawab data telah 0 TT
dilatih dan kompeten. (D)  Komite/Tim PMKP
 Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan kegiatannya. W Komite/Tim PMKP 5 TS
(D,W) 0 TT

Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan
informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit
pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional

atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10
peningkatan mutu dan -
keselamatan pasien sesuai dengan 0
referensi terkini (lihat juga TKRS 4
EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang D W Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan Komite/Tim PMKP 10
dipergunakan untuk meningkatkan mutu 5
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen 0
yang lebih baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan
untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b)
untuk
rumah sakit non pendidikan. (D,W)

3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini 10
keperawatan mempunyai referensi W  Komite medis 5
peningkatan mutu asuhan klinis  Komite keperawatan 0
terkini. (D,W)

Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan
analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu);
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
 pengumpulan
 pelaporan
 analisa
 validasi dan publikasi indikator mutu

Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10
sistem manajemen data program terintegrasi -
PMKP yang terintegrasi meliputi 0
data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10
teknologi, fasilitas dan dukungan O elektronik di RS contoh SISMADAK 5
W
 D
O
W
lain untuk menerapkan sistem 0
manajemen data di RS sesuai Lihat hardware dan software sistem manajemen
dengan sumber daya yang ada di data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
rumah sakit. (D,O,W)
 Staf IT
 Komite/Tim PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data

3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10
yang meliputi data a) sampai dengan f) O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya 5
dimaksud dan tujuan. (D,O) 0
 MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

ng kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu

ngan.
tugas sebagai berikut:

kerja;
an dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
uga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
ram di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
arus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
a dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh

erta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;

menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu

cara rutin kepada semua staf;

PMKP

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
-
TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT

elamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan

elamatan pasien
t dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional

k mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit

mendukung terselenggaranya manajemen yang baik;

dikator mutu di tingkat nasional

n pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

dukung sistem manajemen data pengukuran mutu

uti :
ngan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan,
al RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan

mutu prioritas rumah sakit;

kan indikator mutu);

liputi:

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat
dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan PMKP R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10
yang diberikan oleh narasumber yang -0
kompeten (R)
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang 10
medis dan komite keperawatan telah mengikuti W kompeten 5
pelatihan PMKP (D,W) 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan 0
komite keperawatan
 Pimpinan di RS
 Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Diklat

3. Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang 10
pengumpulan, analisa dan validasi data telah W kompeten 5
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit 0
sistem manajemen data (D,W) kerja
 Komite/Tim PMKP
 Staf unit
 Penanggung jawab data unit kerja

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan 10
keselamatan pasien atau bentuk organisasi W penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, 5
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas para pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP 0
pengukuran pelayanan klinis yang akan  Direktur
dievaluasi (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP

2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para 10
keselamatan pasien atau bentuk organisasi W kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan 5
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi dan pelaporannya 0
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan  Komite/Tim PMKP
dan pelaporannya. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10

keselamatan pasien atau bentuk organisasi W 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan 5
lainnya melaksanakan supervisi terhadap hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 0
progres pengumpulan data sesuai yang  Komite/Tim PMKP
direncanakan. (D,W)  Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran 10
para kepala bidang/divisi dalam memilih dan mutu pelayanan -0
menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D W Bukti daftar indikator area klinis 10

pengukuran mutu dengan menggunakan  Direktur -0
indikator area klinis. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D W Bukti daftar indikator area manajemen 10

pengukuran mutu dengan menggunakan  Direktur -0
indikator area manajemen. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D W Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10
pengukuran mutu dng menggunakan indikator  Direktur -0
sasaran keselamatan pasien. (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 10
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai 5
m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga 0
TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP D 1) Bukti form supervisi 10

melakukan supervisi terhadap proses W 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan 5
pengumpulan data. (D,W) hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 0
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
 Direktur
 Komite/Tim PMKP
 Staf pengumpul data

Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis da
atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Deng
tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di
tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan,
dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau 10
pelayanan kedokteran dengan panduan praktik protokol -0
klinis, alur klinis
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada W  Komite/Tim PMKP 5
pemberian  Komite medis 0
pelayanan. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis D W Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10
dan atau audit medis pada panduan praktik  Komite/Tim PMKP 5
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah  Komite medis 0
sakit (D,W)

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator -0
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan 10
telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit W  Komite/Tim PMKP 5
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)  Unit kerja 0
 Unit pelayanan

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10
indikator meliputi W  Komite/Tim PMKP 5
a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan  Unit kerja 0
tujuan di PMKP 5 (D,W)  Unit pelayanan

4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10
pengumpulan data dan pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 5
0
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi D 1) Bukti form ceklis 10
terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan W 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres 5
serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan pengumpulan data dan tindak lanjutnya 0
hasil capaian indikator mutu (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien
dan manajemen rumah sakit lebih baik
Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mut
yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data.
Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, 10
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data -0
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit 10
lainnya melakukan koordinasi dengan unit W pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan 5
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) pelaporannya 0
 Komite/Tim PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
 IT

3. RS telah melakukan pengumpulan data dan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator 10
informasi untuk mendukung asuhan pasien, W area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden 5
manajemen RS, pengkajian praktik profesional keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK 0
serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data unit kerja

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan D W Bukti publikasi data ke luar RS Komite/Tim PMKP 10
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan 5
perundangan-undangan. (D,W) 0

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data 10
database ekternal dengan menjamin W  Direktur 5
keamanan dan kerahasiaan (D,W)  Komite/Tim PMKP 0

Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
 membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
 membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
 membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
 membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang analisis R Regulasi tentang manajemen data 10
data yang meliputi a) sampai dengan b) yang -0
ada di
maksud dan tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan data, D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10
analisis dan menyediakan informasi yang W  Komite/Tim PMKP 5
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan  Penanggungjawab data unit 0
untuk perbaikan (D,W)  Staf SIM-RS

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik 10
menggunakan metode dan teknik2 statistik, W statistik 5
sesuai kebutuhan (D,W)  Komite/Tim PMKP 0
 Penanggungjawab data unit

4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, W 1) Trend analysis 5
dengan melakukan perbandingan database 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 0
eksternal dari RS sejenis atau data 3) Perbandingan dengan standar
nasional/internasional, dan melakukan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
perbandingan dengan standar dan praktik  Direktur
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit

5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan penanggung jawab 10
PMKP dan penanggung jawab data di unit W data unit dan pengalaman kerja 5
pelayanan/kerja sudah mempunyai  Komite/Tim PMKP 0
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan  Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam
proses tersebut dengan baik. (D,W)

6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, 10
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan W kepala bidang dan kepala unit 5
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 2) Bukti laporan hasil analisis data 0
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
 Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SNARS 1

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan
sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program
prioritas rumah sakit tersebut.

Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi DW Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas Komite/Tim 10
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis PMKP 5
data program PMKP prioritas yang meliputi a) 0
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D W Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10
menindaklanjuti hasil analisis data yang  Direktur 5
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan  Kepala bidang/divisi 0
tujuan (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit

3. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS 10
menghasilkan perbaikan di rumah sakit W Komite/Tim PMKP 5
secara keseluruhan 0
(D,W)

4. Ada bukti program PMKP prioritas telah D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP 10
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber W RS 5
daya (D,W)  Komite/Tim PMKP 0
 Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS

Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klinik baru;
 bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah;
 bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;
 bila ada perubahan pengukuran;
 bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
 mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100
Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah
semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, E
4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data 10
data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di -0
maksud dan tujuan (R)

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data D W Bukti pelaksanaan validasi data IAK Komite/Tim PMKP 10
pada pengukuran mutu area klinik yang baru 5
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan 0
regulasi (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan validai data D W Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan Komite/Tim 10
yang akan dipublikasikan di web site atau PMKP 5
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien 0
dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)

4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10

perbaikan berdasarkan hasil validasi data. W Komite/Tim PMKP 5
(D,W) 0

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNARS 1
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skor

 1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan 10
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan -0
peraturan perundang-undangan yang meliputi Pasien Kemenkes RI)
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 10
keselamatan pasien (D,W) W 2x24 jam 5
 Kepala unit kerja 0
 Komite/Tim PMKP

3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data 10
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan W laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya 5
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS 0

4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan 10
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada W pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5
representasi pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi 0
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. pemilik paling lambat 2x24 jam
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat
2x24 jam
 Representasi pemilik
 Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya 10
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien W sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling 5
sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W) lambat 2x24 jam 0
 Direktur
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis)

Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operas
atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan 10
tentang jenis kejadian sentinel sekurang - insiden keselamatan pasien internal dan eksternal -0
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu 10
ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati W terjadinya kejadian 5
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah dilaksanakan 10
pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil O W Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 5
AAM/RCA. (D,O,W)  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0
 Kepala unit pelayanan

Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SNARS 1 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) kejadian-kejadian lain misalnya,
 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
 pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk R
Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden 10
kejadian yang tidak diharapkan, proses keselamatan pasien internal dan eksternal -0
pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9
EP
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan  DPJP/PPJA 5
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga  Petugas bank darah/laboratorium 0
PAP.3.3). (D,W)  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

3. Semua kejadian serius akibat efek samping D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10
obat (adverse drug event) jika sesuai dan  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 5
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS,  DPJP/PPJA 0
sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).  Farmasi
(D,W)

4. Semua kesalahan pengobatan (medication D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10
error) yang signifikan jika sesuai & sebagai  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 5
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah  DPJP/PPJA 0
dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1).  Farmasi
(D,W)

5. Semua perbedaan besar (discrepancy) D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 5
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga  DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah 0
PAB.7.2) (D,W)  Komite medis
 KSM bedah
 6. Efek samping atau pola efek samping D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10
selama sedasi moderat atau mendalam dan  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 5
pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat  DPJP/PPJA 0
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)  KSM anestesi

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh D W Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 5
maksud dan  DPJP/PPJA 0
tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem 10
yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal -0
KNC dan KTC (lihat
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D W Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10
 Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 5
 DPJP/PPJA 0
 Kepala unit terkait
 Farmasi

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) -0

2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10
pengukuran budaya keselamatan. (D,W) W  Direktur 5
 Komite/Tim PMKP 0

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian
yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikas
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu. 10
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan W  Komite/Tim PMKP 5
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)  Kepala bidang/divisi 0
 Kepala unit
 2. Rumah sakit telah melakukan uji coba D W Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10
rencana perbaikan terhadap mutu dan  Komite/Tim PMKP 5
keselamatan pasien (D,W)  Kepala bidang/divisi 0
 Kepala unit

3. Rumah sakit telah D W Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan  Komite/Tim PMKP 5
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)  Kepala bidang/divisi 0
 Kepala unit

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa DW Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10
perbaikan bersifat efektif dan  Komite/Tim PMKP 5
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)  Kepala bidang/divisi 0
(D,W)  Kepala unit

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi D W Bukti tentang perubahan regulasi 10

yang diperlukan dalam membuat rencana ,  Komite/Tim PMKP 5
melaksanakan dan mempertahankan  Kepala bidang/divisi 0
perbaikan (D,W)  Kepala unit

6. Keberhasilan-keberhasilan telah D W Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10

didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP  Komite/Tim PMKP 5
(D,W)  Kepala bidang/divisi 0
 Kepala unit

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lai
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara la
meliputi:
 manajemen pengobatan ;
 risiko jatuh;
 pengendalian infeksi;
 gizi;
 risiko peralatan; dan
 risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
 c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit

Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) -0
sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan
tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di D W Bukti daftar risiko di tingkat RS 10
tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/Kepala unit 5
meliputi risiko yang ada di a) sampai f) yang 0
ada
pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS 10
mengurangi risiko yang ada di a) sampai W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 5
dengan f). 0
(D,W)

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D W Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10
failure mode effect analysis (analisis efek  Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 5
modus kegagalan) setahun sekali pada proses  Tim FMEA 0
berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan 10
lanjut hasil analisa modus dampak W redisain (desain baru) dan monitoringnya 5
kegagalan(FMEA). (D,W)  Direktur 0
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Penanggungjawab data unit
 Komite medis
n untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

AN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

as pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta

mah

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

n klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator

r tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
- TT

TL
- TT

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

nical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan

s panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan
oses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan

kritis
mberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
patuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di

sed practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

sing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan,

evaluasi maka selain ditetapkan

oritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Skor
TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

tu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien

erkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu

n ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data.
us di jaga.
g:
nalisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
kit lain atau menggunakan database

database eksternal.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan

end), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
erti melalui database eksternal baik nasional maupun

adan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-

tur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau

aktik klinik)

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
pak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

ui:

asi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan

ogram

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ngalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan.

ti :

onik sehingga sumber data berubah;

atau media lain;

pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru

m proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)

statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah

ukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.

nnya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah

asilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP

agar diatur tersendiri, dan dapat

akukan tindakan koreksi

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

SIDEN KESELAMATAN PASIEN

internal maupun eksternal.

l terjadi ataupun yang nyaris terjadi

Skor Nilai GAP

 TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

akukan analisis akar masalah (root cause analysis)

meliputi:

ondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi

ondisi pasien

u produk darah atau transplantasi organ atau jaringan

mah bukan rumah orang tuanya
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
wa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak

Skor Nilai GAP

TL
- TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

mengambil langkah tindak lanjut.

ua hal berikut ini:
sakit (lihat AP.5.11)
bagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

aoperasi
alam dan pemakaian anestesi

menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

S yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

C) dan kejadian tidak cedera (KTC).

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

MPERTAHANKAN PERBAIKAN

erbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian

daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi

pulkan data lagi selama masa uji

ahan adalah benar menghasilkan
n ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
umentasikan sebagai bagian dari
an. (TKRS.11, EP2 )

Skor Nilai GAP

TL TS
TT
 TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

SIKO

ntifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain

ses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain

atas pada:
Skor Nilai GAP
TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf
klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1

Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan
serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan
semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.

Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor

1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uraian tugasnya -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0
dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10
koordinasi ketua Komite atau Tim W IPCN, termasuk tentang: 5
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W)
 Komite/Tim PPI
 IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 10
kegiatan PPI oleh ketua organisasi W bulan -
 Komite/Tim PPI
kepada pimpinan rumah sakit 0
 Direktur RS
setiap 3 bulan. (D,W).

Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10
PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10
melaksanakan pengawasan serta W 1) Bukti form ceklis 5
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W )  IPCN
 Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10
W
 D
perawat PPI/IPCN kepada ketua W -
Komite/Tim PPI. (D,W)  Ketua Komite/Tim PPI 0
 IPCN
A KELOLA

giatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf

an peraturan perundang-undangan.

terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan

ang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
-
TT

g memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
 -
TT
 SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1

Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi
dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10
penghubung PPI/IPCLN (Infection uraian tugasnya -
Prevention and Control Link Nurse) 0
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10
perawat penghubung PPI/IPCLN PPI/IPCLN 5
sesuai dengan a) sampai dengan f) 0
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice and guidelines”
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.

Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor

1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10
untuk menunjang pelaksanaan -
program PPI. (R) 0
2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10
untuk menunjang pelaksanaan W kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, 5
program PPI. (O,W) dll 0
 Komite/Tim PPI
 Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10
informasi untuk mendukung O W dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5
program PPI, khususnya terkait 0
dengan data dan analisis angka Lihat SIM-RS, software dan hardware
infeksi. (D,O,W)
 OW

 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Staf SIM-RS

4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10
informasi dan referensi terkini terkini 5
yang dapat diperoleh dari a) 0
on and Control Link Nurse) yang jumlah dan

g bertugas
;
etiap personil ruangan di unitnya masing-masing;
padaan isolasi;

an konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi

serta konsultasi prosedur

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

n program PPI.

nternasional, misalnya

an informasi “evidence based practice and guidelines”;

esehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
engan layanan klinis dan layanan penunjang;
outbreak) penyakit infeksi

Skor Nilai GAP

TL
-
TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT
TL
TS
TT
 sampai dengan f) pada maksud dan OW
tujuan. (D,O,W)

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi ri
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.

Elemen Penilaian PPI 5 Telusur

1. Ada program PPI dan kesehatan R
kerja yang komprehensif di
seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D
PPI untuk menurunkan risiko O
W
tertular infeksi pada pasien.
S
(D,O,W,S)

3. Ada bukti pelaksanaan program D

PPI untuk menurunkan risiko O
W
tertular infeksi pada staf klinis dan
S
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat
juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
4. Ada bukti pelaksanaan program D
PPI yang meliputi butir a) sampai
 Lihat sumber informasi dan referensi
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 Staf SIM-RS

UAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
, staf klinis, dan nonklinis.
Program PPI antara lain meliputi :

nfeksi
nggunaan antimikrob secara aman;

lihat juga AP 5.3)

Telusur Skor Nilai GAP

1) Program tentang PPI 10 TL
2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai 5 TS
dengan KKS 8.2 EP 1
0 TT

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL

a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
0 TT
Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
pasien, dll)
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan hand hygiene

Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 10 TL
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0 TT
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL
a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
 dengan g) pada maksud dan tujuan. W  Komite/Tim PPI 0
(D,W )  IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10
pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai -0
dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir 10
dari butir a) sampai dengan f), analisis dan W a) sampai dengan f) disertai dengan: 5
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0
menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi
 Kepala bidang/divisi pelayanan
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN

3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian 10

pengendalian infeksi berdasar atas prioritas W infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 5
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )  Kepala bidang/divisi pelayanan 0
 Kepala unit pelayanan
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan 10
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan W RS lain 5
kejadian di rumah sakit lain. (D,W)  Komite/Tim PPI 0
 IPCN

Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan 10
melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program 5
serta diintegrasikan mutu dan keselamatan pasien 0

dengan program mutu dan keselamatan W  Komite/Tim PPI

pasien. (D,W)  Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN

2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 10
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan W 1 5
hasil analisis. (D,W)  Komite/Tim PPI 0
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN

3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 10
rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) W 2 5
 Komite/Tim PPI 0
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN

Standar PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun 10
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat W sekali berupa daftar risiko 5
terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)  Komite/Tim PPI 0
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola 10
menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) W penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1 5
 Komite/Tim PPI 0
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan 10
prosedur dan proses asuhan invasif yang proses asuhan invasif (ICRA) seperti antara lain pencampuran -0
berisiko infeksi obat suntik,
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan 10
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan W proses asuhan invasif 5
risiko infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko 0
infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) 10
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan O sebagai tindak lanjut EP 2 5
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. W Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian 0
(D,O,W,S) S suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit/Kepala ruangan
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi lumbal

4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk 10
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di W menurunkan risiko infeksi 5
dalam proses-proses kegiatan tersebut.  Kepala diklat 0
(D,W)  Peserta pelatihan

Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses 10
proses kegiatan penunjang pelayanan (medik kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi -0
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi pencegahannya
serta strategi pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur 10
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan W dan proses sterilisasi 5
sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko 0
infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit sterilisasi
 3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan W pengelolaan linen/londri 5
pengelolaan linen/londri. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko 0
infeksi)
 Komite/Tim PPI

 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit linen/londri

4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan W pengelolaan sampah 5
pengelolaan sampah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko 0
infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 IPSRS

5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan 10
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan W makanan 5
penyediaan makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko 0
infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala gizi

6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar 10
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. W jenazah 5
(D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko 0
infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala kamar jenazah

Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan
benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja
alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di 10
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan RS -0
perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5
peralatan medis di 0

pusat sterilisasi sudah sesu3ai dengan O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi,
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) W dan sterilisasi peralatan medis di unit sterilisasi
 Kepala/staf sterilisasi
 IPCN

3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan 10
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. O disinfeksi diluar unit sterilisasi 5
(D,O,W) W Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit 0
sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
 IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi D Bukti supervisi sterilisasi: 10

dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. O 1) Bukti form ceklis 5
(D,O,W) W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit
sterilisasi
 IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait

Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (R)
R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis 10
habis pakai, termasuk penetapan perbekalan -0
farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use

2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain 10
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali O berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan 5
(reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) W penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai 0
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis
(D,O,W) habis pakai
 IPCN
 Kepala/staf unit pelayanan

Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
 1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung 10
pengelola linen/londri yang menyelenggarakan jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) -0
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(R)

2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) W  IPCN 5
0

 Kepala/staf londri

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di O  Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri 10
luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi W dengan pihak di luar RS 5
mutu dan sesuai dengan peraturan perundang  Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0
undangan (O, W)  IPCN
 Penanggung jawab linen/londri

Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10
dengan peraturan perundang-undangan. -0
(R)

2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O  Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10

pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, W pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, 5
transportasi, pencucian, pengeringan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, 0
penyimpanan, dan distribusi. (O,W) dan distribusi
 Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
 IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan

3. Petugas pada unit londri menggunakan alat O  Lihat penerapan penggunaan APD 10
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. W  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di 5
(O,W) luar RS 0
Kepala/staf linen/londri

4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan O 1) Bukti form ceklis 5
linen/londri sesuai dengan prinsip PPI W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai dengan
rumah sakit. (D,O,W) prinsip PPI
 IPCN
 Kepala/staf linen/londri

LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.

Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10
rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi -0
yang meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya 10
sesuai dengan regulasi O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 5
dan dilaksanakan monitoring, 0

evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) limbah infeksius sesuai prinsip PPI
 Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping
W  Petugas TPS
 Petugas Incinerator

3. Penanganan dan pembuangan darah serta D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya 10
komponen darah sesuai dengan regulasi dan O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan 5
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak W pembuangan darah 0
lanjutnya. (D,O,W) sesuai prinsip PPI
 Penanggung jawab kesling
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya 10
regulasi. (D,O,W) O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair 5
W sesuai prinsip PPI IPAL RS 0
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab IPAL
 Kepala/staf radiologi
 Kepala/staf laboratorium

5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, O 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya 5
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) W Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di 0
unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius
 IPCN
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf radiologi
 Kepala/staf laboratorium
6. Ada bukti penanganan (handling) serta O Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan 10
pembuangan darah dan komponen darah sudah W komponen darah 5
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-  Kepala/staf kamar operasi 0
undangan. (O,W)  Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10

monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai O 1) Bukti form ceklis 5
dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) W 2) Bukti pelaksanaan supervisi Lihat lokasi pengelolaan 0
limbah RS
 IPCN
 Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait

8. Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10

dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi 5
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama mutu 0
dengan pihak yang memiliki izin dan 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes Lihat proses
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan pengelolaan limbah
perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4).  IPCN
(D,O,W) OW  Penanggung jawab kesling
 Petugas pengelolaan limbah

Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang- undangan

Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur Skor

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah 10
sesuai dengan regulasi. (D,O,W) O mayat 5
W Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat 0
kecukupan APD, disinfektan
 IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah 10
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan W mayat 5
peraturan perundang-undangan. (O,W)  IPCN 0
 Kepala/staf kamar jenazah

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan W 1) Bukti form ceklis 5
peraturan perundang-undangan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
 IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah

Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans
proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum 10
pengelolaan benda tajam dan jarum untuk -0
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam 10
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak W dan jarum sesuai prinsip PPI 5
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan  IPCN 0
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan  IPCLN
peraturan perundang- undangan.  Kepala/staf unit pelayanan
(O,W)  Petugas cleaning service

3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda 10

dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) W tajam/incinerator/TPS B3 5
 IPCN 0

 IPCLN
 Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar 10
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus O RS 5
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang W 2) Bukti izin transporter 0
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan 3) Bukti izin incenerator
peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh
pihak RS
 IPCN
 IPSRS

5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang 10
dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). (D,W) W dikelola 5
 IPCN 0
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10

monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI,
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit. (D,O,W)
O 1) Bukti form ceklis 5
W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai prinsip PPI
 IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
 Kepala unit/Kepala ruangan

PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan,
penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko
infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS 10
pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi -0
butir a) dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )

2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan O W Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan Kepala/staf gizi 10
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, 5
dan distribusi makanan 0
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk 10
makanan, bahan makanan dan produk nutrisi W nutrisi 5
dengan memperhatikan kesehatan lingkungan Kepala/staf gizi 0
meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,

kelembapan, ventilasi, dan

keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan D Bukti supervisi: 10
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan W 1) Bukti form ceklis 5
perundang-undangan. (D,W ) 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI 0
 Komite/Tim PPI
 Kepala/staf gizi

RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginerin
controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah saki
yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor

 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan 10
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical teknis -0
dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah 10
a) sampai dengan e) sudah dilakukan O dilakukan 5
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical W Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet; 0
dan engineering control). (D, O, W) laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas
air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
 IPSRS
 Kepala/staf unit terkait

Standar PPI 7.7.1

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor

5. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi 10
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection (infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, -0
control risk assessment/ICRA) bila ada kontruksi dan demolisi
renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

6. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil 10
risiko pengendalian infeksi (infection control O pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi 5
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, W  Lihat pelaksanaan renovasi 0
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.  Lihat laporan pelaksanaan renovasi
(D,O,W)  Komite/Tim PPI
 IPCN
 Bagian Umum

TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit 10
penempatan pasien dengan penyakit menular menular dan pasien yang mengalami immunitas rendah -0
dan pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)

2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10
pasien yang mengalami imunitas rendah W immunocompromised 5
(immunocompromised) sesuai dengan  IPCN 0
peraturan perundang- undangan. (O,W)  IPCLN
 Kepala/staf unit pelayanan

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan 1) Bukti form ceklis 5
pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
dengan immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer pasien airborne O Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di 10
diseases sesuai dengan peraturan perundang- W ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien 5
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan (Lihat PPI 8 EP1) 0
ruang lainnya. (O,W)  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan O 1) Bukti form ceklis 5
dan proses transfer pasien airborne diseases W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) Lihat penempatan dan transfer pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
 Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang D Bukti supervisi: 10

tekanan negatif dan penempatan pasien 1) Bukti form ceklis 5
secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
(D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin
W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10
tentang pengelolaan pasien infeksius jika W pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5
terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit dengan penyakit menular 0
menular atau rumah sakit tidak mempunyai  Kepala/staf IGD
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi  Kepala/staf rawat jalan
alamiah dan mekanik). (D,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10
dengan rumah sakit lainnya W  Kepala/staf IGD 5
 Kepala/staf rawat inap 0

Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
 1. Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
(R)
R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam 10
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar -0
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)

2. Penempatan pasien infeksi “air borne” O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin 10
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak W  Kepala/staf IGD 5
mempunyai kamar dengan tekanan negatif  Kepala/staf rawat inap 0
sesuai dengan peraturan perundang-undangan  IPCN
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang  IPCLN
lainnya. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10

monitoring oleh IPCN terhadap penempatan O W 1) Bukti form ceklis 5
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar Lihat penempatan pasien infeksi air borne
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip  Kepala/staf IGD
PPI. (D,O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang D Bukti supervisi: 10

tekanan negatif dan penempatan pasien O 1) Bukti form ceklis 5
secara rutin. (D,O,W) W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
 Lihat hasil monitoring
 Lihat kesesuaian penempatan pasien
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10
tentang pengelolaan pasien infeksius jika W pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5
terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit dengan penyakit menular 0
menular atau rumah sakit tidak mempunyai  Kepala/staf rawat inap
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi  IPCN
alamiah dan mekanik). (D,W)  IPCLN

6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10
dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne W  Kepala/staf IGD 5
disease.  Kepala/staf rawat inap 0
(D,W)

Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.
Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila R Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien 10
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne -0
(outbreak) penyakit infeksi air
borne. (R)
 2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila 10
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan W terjadi ledakan pasien 5
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan  Komite/Tim PPI 0
perundangan. (O,W)  IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10
tentang pengelolaan pasien infeksius jika W pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit 5
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0
infeksi air borne. (D,W)  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap

Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand R Regulasi tentang hand hygiene 10
hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan -0
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene. (R)

2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, 10
sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di 5
tempat tempat cuci tangan dan 0
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10
baik. (S,O) O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten 5
diarea yang sudah ditetapkan 0

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene 10
hygiene kepada semua pegawai termasuk W  Staf RS 5
tenaga kontrak. (D,W)  Tenaga kontrak, magang dan tenant 0

Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10
penggunaan alat pelindung diri, tempat yang -0
harus menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10
tepat dan benar. (O,W) W /APD 5
Staf terkait 0

3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10
cukup sesuai dengan 5
regulasi. (O) 0
 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD 10
penggunaan alat pelindung diri kepada semua W  Staf RS 5
pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)  Tenaga kontrak, magang dan tenant 0

PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data 10
terintegrasi antara data surveilans dan data surveilens dan data indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP - 0
indikator mutu 7 dan MIRM 1.1
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite D Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans 10
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan W dan merancang ulang untuk perbaikan 5
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk  Komite/Tim PMKP 0
membahas hasil surveilans dan merancang  Komite/Tim PPI
ulang untuk perbaikan. (D,W)  Kepala bidang/divisi pelayanan

3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya 10
untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data W  Komite/Tim PMKP 5
infeksi berdasar atas epidemiologik penting  Komite/Tim PPI 0
dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2
dan EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data D Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi 10
dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap W kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 5
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)  Komite/Tim PMKP 0
 Komite/Tim PPI

Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling
sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan
kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;

b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;

c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung

Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi program R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang -0
meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada
pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan 10
semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian W non klinis oleh narasumber yang kompeten 5
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi 2) Bukti pelaksanaan orientasi 0
dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan  Diklat
TKRS 5.4). (D,W)  Komite/Tim PPI
 Peserta pelatihan/orientasi

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada 10
berkala bila ada perubahan regulasi, serta W perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5
praktik program PPI dan bila ada  Diklat 0
kecenderungan khusus (new/re-emerging  Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk staf  Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan 10
pasien, keluarga, dan pengunjung tentang W pengunjung 5
program PPI. (D,W)  Diklat 0
 Komite/Tim PPI
 Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung

5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit 10
dan data berasal dari kegiatan pengukuran di RS secara berkala 5
mutu/indikator mutu 0
(measurement) ke seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)
 TT

o dalam menetapkan fokus program terkait dengan

asinya yang relevan sebagai berikut:

ntuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain

ain lain
n
ti drug resistant organism, infeksi yang virulen

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

adi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

T KESEHATAN HABIS PAKAI

sif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi

g di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip

menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
 Skor Nilai GAP
TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

yanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

terilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan

ekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-

alat tidak dapat dipakai;

n dan mengikuti protokol yang jelas;
odialisis;

reuse.
iko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja
 Skor Nilai GAP
TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

kalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah

an oleh peraturan perundang-undangan.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Skor Nilai GAP

 TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

n dan pengendalian infeksi (PPI).

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

ngan benar.
nimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

sesuai peraturan perundang- undangan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

aman.
h secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

AN
kanan.
si yang meliputi:
kanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan,
at masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko

perundangan termasuk bila

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

SI

gendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering

ulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi

serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit

ksi kegiatan;

dan teknis (mechanical dan

Skor Nilai GAP

 TL
- TT

TL
TS
TT

ran, konstruksi, dan renovasi gedung.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

erta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

tu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar

Skor Nilai GAP

 TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

nangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi

Skor Nilai GAP

TL
- TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

dia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 TL
TS
TT

AN PROGRAM EDUKASI

eselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang

dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling

m PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan

mah sakit maupun di unit pelayanan;

Skor Nilai GAP

TL
- TT
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenu
strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi
kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pe
setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan
secara berkala misi Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta menga
tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan pe
yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-und
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Ruma
yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peratu
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor

1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
mengatur a) s/d g) yang ada di dalam pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam corporate 5 TS
maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa 0 TT
corporate by-laws, peraturan internal atau
dokumen lainnya
yang serupa. (R)

2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik 10 TL
pemilik termasuk representasi pemilik -0 - TT
sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang
undangan. Nama jabatan di

dalam strukur organisasi

tersebut harus secara jelas disebutkan
(R)
 3. Ada penetapan struktur organisasi RS R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau 10
sesuai peraturan representasi pemilik -0
perundang-undangan (R)

4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang 10

peraturan perundang- ditetapkan oleh pemilik atau representasi -0
undangan. (R) pemilik
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai
peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam 10
anggaran/budget investasi/modal dan W RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 5
operasional serta sumber daya lain yang 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau 0
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit representasi pemilik
sesuai dengan misi dan rencana strategis  Pemilik atau representasi pemilik
Rumah Sakit. (D,W)  Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS

2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik 10
representasi pemilik, sekurang-kurangnya W Pemilik dan representasi pemilik -0
setahun sekali (D,W)

3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik -0
setahun sekali. (D,W)  Direktur

Standar TKRS 1.2

RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan
serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
1. Ada bukti persetujuan, review berkala D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, 10
dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat W publikasi/sosialisasi misi RS 5
tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan  Pemilik /representasi pemilik 0
regulasi. (D,W)  Direktur RS

2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau 10
rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit W representasi pemilik 5
sehari- hari sesuai dengan regulasi. (D,W) 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik 0
atau representasi pemilik
 Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS

3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS Pendidikan : 10

program pendidikan dan penelitian staf
klinis dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini
hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
W Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan 5
penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, 0
yang sudah disetujui.
 Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
 Bidang Diklat/Diklit RS
 Komite koordinator pendidikan (Komkordik)

Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerim
laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau 10
keselamatan pasien rumah sakit telah W representasi pemilik 5
disetujui oleh pemilik atau representasi  Pemilik atau representasi pemilik 0
pemilik. (D,W)  Direktur RS
 Komite Medis

2. Pemilik atau representasi pemilik telah D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10
menerima laporan program peningkatan W 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, 3) bukti laporan tepat waktu 0
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di  Pemilik atau representasi pemilik
maksud dan tujuan  Direktur RS
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)  Komite PMKP

3. Representasi pemilik menindak lanjuti D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, 10
laporan dari RS. (D,W) W melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan -0
anggaran, tenaga atau fasilitas.
 Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Komite PMKP

DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur
RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang, sebagaimana tercantum pada
a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10
tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan -0
dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
 2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai
dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file 10
W kepegawaian, meliputi : 5
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
 Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS

 Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang 10
peraturan perundang- undangan (lihat MFK O dipergunakan RS 5
1 EP 4) (D,O,W) W 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 0
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar
bangunan dan fasilitas RS
 Direktur RS
 Para Pemimpin RS

4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya 10
operasional rumah sakit setiap hari, W oleh Direktur RS 5
termasuk semua tanggung jawab yang 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0
dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
 Direktur RS
 Para pemimpin RS

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10
menyusun dan mengusulkan rencana W 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 5
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke 0
kepada pemilik atau representasi pemilik pemilik/representasi pemilik)
sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS  Direktur RS
1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)  Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan

6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit W 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan 5
terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll 0
ditetapkan. (D,W)  Direktur RS
 Para Pemimpin RS

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit
menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah atau
badan ekternal lainnya yang mempunyai
kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit.
(D,W)
D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau 10
W badan eksternal lainnya. 5
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat 0
berbentuk laporan, foto- foto, pengeluaran anggaran, dll)
 Direktur RS
 Para Pemimpin di RS

KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur Skor
 1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab 10
persyaratan jabatan, uraian tugas, dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit 5
tanggung jawab dan wewenang dari Kepala 0
bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis.
(R)

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam 10
sesuai dengan persyaratan jabatan serta file kepegawaian ,meliputi: 5
tugas pokoknya. (D,W) 1) keputusan pengangkatan 0
2) ijazah
3) sertifikasi

W  Pemilik / representasi pemilik

 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala Bidang/Divisi

3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 10
bidang/divisi dalam menjalankan misi W Kepala Bidang/Divisi 5
Rumah Sakit. 0
(D,W)

4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang 10
para kepala bidang/divisi dalam menyusun W dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, 5
berbagai regulasi yang diperlukan untuk meliputi 0
menjalankan undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
misi (D,W) Kepala Bidang/Divisi

5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10

oleh para kepala bidang/divisi untuk W 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam 5
menjamin kepatuhan staf terhadap menjalankan regulasi 0
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai  Kepala bidang/divisi
misi Rumah Sakit.  SPI / asesor internal
(D,W)

Standar TKRS 3.1

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah
Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun
pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Skor

1. Ada penetapan jenis pelayanan yang R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi 10
diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah RS -0
Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan 10
pelayanan termasuk koordinator pelayanan kepala departemen (koordinator) 5
baik untuk unit pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit 0
therapeutik maupun pelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
 3. Kepala bidang/divisi RS bersama
dengan Kepala unit pelayanan telah
menyusun cakupan dan jenis pelayanan
yang disediakan di masing- masing unit
sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan 10
W tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan -0
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing
unit
 Para kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Staf terkait

4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10

tentang pelayanan yang disediakan kepada W
tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 5
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, 0
stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
Bagian Tata Usaha/marketing

5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa 10
informasi sesuai dengan a) dan b) pada W brosur, website,dll) 5
maksud dan tujuan (D,W)  Direktur RS 0
 Kepala bidang/divisi
 Bagian marketing

Standar TKRS 3.2

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS 10
pertemuan di setiap dan antar tingkat di -0
rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10
professional pemberi asuhan (PPA) dan 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan -0
antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
(R) 3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan

3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan D 1) Bukti rapat di setiap unit 10

di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. W 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 5
(D,W)  Direksi 0
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 10
dan antar unit/instalasi/departemen W 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 5
pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) /instalasi/departemen 0
 PPA
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
 5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa 10
informasi yang tepat waktu, akurat dan W buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging 5
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W) system, code system, dan lainnya) 0
 Para kepala bidang
 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana

6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ D Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan 10
divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan W capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat -0
informasi tentang capaian program sesuai  Direktur
visi, misi dan rencana strategik kepada staf  Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)  Kepala unit pelayanan

Standar TKRS 3.3

RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 10
perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, kompensasi 5
pengembangan staf serta kompensasi yang 2) Program tentang rekrutmen 0
melibatkan kepala bidang /divisi 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
dan kepala unit pelayanan. (R) 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

2. Ada bukti proses perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan
kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, 10
W retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri 5
kepala bidang/divisi dan unit 0
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Staf pelaksana

3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi 10
melaksanakan proses kompensasi untuk W untuk retensi staf 5
retensi staf (D,W) Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait 0

4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf D Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan 10
dan pendidikan melibatkan kepala W pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 5
bidang/bagian/diklat dan kepala unit Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan 0
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
yang dibutuhkan. (D,W)

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen
dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring,
kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data

mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur Skor

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10
regulasi berupa pedoman peningkatan 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi 5
mutu dan keselamatan pasien yang pemilik 0
meliputi point a) sampai dengan 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan
h) di maksud dan tujuan beserta pasien
programnya serta penetapan indikatornya.
(lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)

2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan
para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan,
mengembangkan, melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit. (D,W)
D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan 10
W pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP 5
dan seluruh kepala bidang 0
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
 Direktur
 Para Kepala Bidang
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan D
para kepala bidang
/divisi dalam memilih indikator mutu di
tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan
staf terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP
1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS 10
W dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau 5
dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan 0
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC
pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi
 Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala Bidang/divisi
 4. Direktur Rumah Sakit telah
menyediakan teknologi informasi (IT) untuk O
sistem manajemen data indikator mutu dan W
sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10
2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk 0
mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans
PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
 Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data

Standar TKRS 4.1

Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara
lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling
lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.

Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor

1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan 10
pemantauan dan koordinasi program PMKP O implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut 5
pada perbaikan struktur dan proses serta W 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 0
hasil (D, O, W) 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut Lihat hardware dan
software SIMRS
 Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
 2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan
program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sebagaimana diatur di
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, 10
W (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 5
jam, RCA nya dalam 45 hari) 0
 Pemilik/representasi pemilik/Direktur
 Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Informasi tentang program PMKP pasien D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu 10
secara berkala dikomunikasikan kepada W dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam 5
staf, termasuk perkembangan dalam pedoman 0
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah
(D,W) dinding atau pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit

Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan
mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak
diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke
yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke,
pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan
suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan

sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat d
rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan
mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis,
manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP 5)

Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10
peningkatan mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi -0
memperhatikan poin a) sampai dengan f) kesehatan (untuk RS pendidikan)
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP
Std 4 EP 1. (R)
 2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit
dan para Kepala Bidang/Divisi dalam
proses penyusunan program peningkatan
mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4)
(D,W)
D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para 10
W kepala bidang/divisi yang membahas tentang: 5
 penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar 0
pemilihan prioritas
 monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-
capaian indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang
meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator
yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
 Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP

3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10
pendidikan profesi kesehatan sebagai W 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi 5
salah satu program peningkatan mutu kesehatan 0
prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian

4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP 10
Keselamatan Pasien tercantum pada W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 5
program peningkatan mutu prioritas 0
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di D
Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga W
pada tingkatan departemen/unit layanan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan 10
terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di 5
tingkat RS maupun ditingkat departemen 0
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan

MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajeria

Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi
tentang kontrak atau perjanjian lainnya
yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi
tentang perjanjian kerja staf medis yang
antara lain meliputi kredensial, rekredensial
dan penilaian
kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen
kontrak untuk semua kontrak yang sudah
dilaksanakan (D,W)
4. Setiap dokter yang memberikan D 1)
pelayanan di Rumah Sakit, sudah W 2)
menandatangani perjanjian sesuai regulasi
rumah sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan W
telah berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5
dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi
manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan
bertanggung jawab terhadap
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. 10
Catatan : 5
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: 0
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis
yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan
badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis 10
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS 5
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi 0
staf medis (Medical Staf By Laws)
D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua 10
W pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 5
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja 0
Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 10
Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 5
 Staf medis 0
 Kepala SDM
10
2) Bukti dokumen kontrak klinis 5
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0
bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang
diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
 Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
 Komite/tim PMKP
D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10
2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi 0
mamajemen dan kepala unit kerja
 peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,W)
terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
 Kepala bidang/divisi/unit kerja
 Komite PMKP

W
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan D
ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap O
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. W
(D,O,W)
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak 10
diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 5
2) Bukti daftar vendor calon pengganti 0
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Standar TKRS 6.1

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang 10
tentang monitoring mutu pelayanan yang W dikontrakkan -0
disediakan berdasarkan kontrak atau  Ketua/staf Komite/Tim PMKP
perjanjian lainnya (R)  Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

2. Semua kontrak mempunyai indikator R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang 10
mutu yang harus dilaporkan kepada RS diselenggarakan berdasarkan kontrak 5
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada 0
(R) mekanisme pelaporan mutu

3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di 10
analisis data dan feedback data dan W kontrakkan 5
laporan (D,W) 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja 0
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala
bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
 4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala 10
manajemen ikut berpartisipasi dalam W bidang/divisi 5
program peningkatan mutu dengan  Kepala bidang/divisi 0
menindaklanjuti hasil analisis informasi  Kepala unit pelayanan terkait
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Standar TKRS 6.2

Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan

Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh 10
pelayanan yang akan diberikan oleh dokter dokter praktik mandiri dari luar RS -0
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua 10
sakit yang memberikan pelayanan W dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5
diagnostik, konsultasi, dan layanan  Sub komite kredensial komite medis 0
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti  Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
kedokteran jarak jauh (telemedicine),  Kepala unit pelayanan terkait
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua 10
dokter praktik mandiri seperti tersebut pada W dokter praktik mandiri 5
EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari  Komite/Tim PMKP 0
program peningkatan mutu Rumah Sakit.  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit pelayanan

MANAJEMEN SUMBER DAYA

Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SNARS 1

Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak
hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)

Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 10
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang 5
dengan masih dalam uji coba (trial) 0
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan
serta regulasi penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial) sesuai dengan 1) sampai
dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)

2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang 10
kesehatan telah menggunakan data dan W kesehatan 5
informasi dalam pemilihan teknologi medik 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah 0
serta obat sesuai dengan regulasi rumah menggunakan data dan informasi point a) dan b)
sakit yang ada di EP 1. Tim Penapisan Teknologi
(D,W)

3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau 10
kesehatan telah menggunakan W organisasi nasional dan international telah digunakan untuk 5
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemilihan teknologi medis dan obat 0
pemerintah dan organisasi profesi nasional Tim Penapisan Teknologi
atau internasional dalam pemilihan
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)

4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi 10
melaksanakan regulasi terkait dengan W Direktur 5
penggunaan teknologi medik dan obat baru 0
yang masih dalam taraf uji coba (trial).
(D,W)

5. Kepala bidang/divisi telah melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien
terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien.
(D,W)
D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal 10
W dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 5
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien 0
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim PMKP

Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur ranta
distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain 10
pengelolaan pengadaan alat kesehatan, W management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan 5
bahan medis habis pakai dan obat yang medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 0
berisiko termasuk vaksin dengan Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai
peraturan perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)

2. RS telah melakukan identifikasi risiko
penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. (D,W)
D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan 10
penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan 5
farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke 0
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko

diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak

untuk melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
 Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan

W
3. RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10
integritas setiap pemasok di rantai W 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di 5
distribusi. (D,W) rantai distribusi 0
 Direktur/kepala bidang terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Farmasi Terapi

4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat 10
pengadaan alat kesehatan, bahan medis W kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko 5
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan 0
termasuk vaksin untuk mencegah  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur Skor
1. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10
rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan -0
(R) dengan unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata 10
komite medis dan komite keperawatan dan hubungan kerja dengan para pimpinan -0
tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas
di rumah sakit. (R) dan tata hubungan kerja

3. Struktur organisasi dapat mendukung
proses budaya keselamatan di rumah sakit
dan komunikasi antar profesi. (R)
R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung 10
jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien -0
termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung
jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS

4. Struktur organisasi dapat mendukung R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung 10
proses perencanaan pelayanan klinik dan jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi -0
penyusunan regulasi pelayanan klinis
pelayanan. (R)

5. Struktur organisasi dapat mendukung R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik dan hukum 10
proses pengawasan atas berbagai isu etika RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi -0
profesi. (R) medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.

6. Struktur organisasi dapat mendukung R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan 10
proses pengawasan atas mutu pelayanan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan -0
klinis. (R) pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan
perundang-undangan

Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen 10
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan pelayanan -0
wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian 10
koordinator pelayanan (bila ada) telah W setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator 5
sesuai dengan persyaratan jabatan yang pelayanan/ kepala departemen 0
ditetapkan. (D,W) Kepala unit pelayanan
 3. Setiap kepala unit pelayanan telah
melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan :
bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur
RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman 10
W pelayanan 5
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program 0
kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan
ketenagaan
 Kepala unit pelayanan
 Koordinator pelayanan

4. Setiap kepala unit pelayanan telah
menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan tersebut
sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan 10
W (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 5
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan 0
kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan
 Kepala bidang/divisi
 HRD

5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, 10
menyelenggarakan orientasi bagi semua W daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 5
staf baru mengenai tugas dan tanggung Kepala bidang/divisi 0
jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)
(Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

6. Dalam orientasi, diberikan materi D W Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10
tentang Peningkatan Mutu dan  Para Kepala Unit Pelayanan 5
Keselamatan Pasien serta Pencegahan  Pimpinan SDM/diklat 0
dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)

Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain

Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Skor
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10
pedoman pelayanan yang menguraikan W 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit -0
tentang pelayanan saat ini dan program pelayanan
kerja yang menguraikan tentang pelayanan Kepala unit pelayanan
yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
 2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan 10
unit pelayanan yang mengatur format dan yang seragam -0
isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)

3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan 10
mengatur sistem pengaduan pelayanan di -0
unit pelayanan. (R)

4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, 10
menggunakan format dan isi yang seragam O perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain 5
untuk dokumen perencanaan. (D,O,W) W Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan Kepala unit 0
pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti 10
telah sesuai dengan regulasi (D,W) W pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook 5
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain 0
Kepala unit pelayanan

6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai 10
di unit pelayanan telah sesuai dengan W Kepala unit pelayanan 5
regulasi. 0
(D,W)

7. Pelayanan yang disediakan di unit
pelayanan telah sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain 10
O berupa brosur/leaflet 5
W Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, 0
rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan dan
penunjang medis

8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan D
di unit pelayanan dan antar unit pelayanan W
(D,W)
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing 10
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing- 5
masing. 0
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang
sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang
sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf
klinis
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Staf klinis

Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS 1
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencaku
hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan
departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka d
unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan
keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang
dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah
pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).

Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10
pemilihan indikator mutu unit seperti di 5
a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud 0
dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- masing unit 10
indikator mutu untuk setiap unit W pelayanan 5
pelayanan sesuai dengan  Kepala unit pelayanan 0
a) sampai dengan c) yang ada di maksud  Komite PMKP/bentuk organisasi lain
dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP
1 dan PAB.8.1)
(D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 10
pengumpulan data dan membuat W 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator 5
laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel 0
 Kepala Unit Pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik

Standar TKRS 11.1

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupa
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasie
di unit pelayanan tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor
1. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10
data yang digunakan untuk melakukan W melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari 5
evaluasi terhadap praktik profesional dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut 0
berkelanjutan dari dokter yang memberikan  Kepala unit pelayanan
layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi  Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik
rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan  Komite medis
PMKP 4 EP 1).
(D,W)
 2. Kepala unit pelayanan menyediakan
data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf perawat,
sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga,
KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10
W melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan 5
asuhan keperawatan di unit tersebut 0
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang pelayanan keperawatan
 Komite keperawatan

3. Kepala unit pelayanan menyediakan
data yang digunakan untuk melakukan
evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.18
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10
W melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang 5
memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut 0
 Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan penunjang medik

Standar TKRS 11.2

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 : Lihat SNARS 1

Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf
Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.

Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk
diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindaka
seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak
terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur,
dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a)
sampai dengan g) di atas.

Elemen Penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi 10
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap pelaksanaan PPK -0
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
 2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau 10
praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih W protokol 5
sesuai regulasi. (D,W)  Kepala bidang/divisi medis 0
 Komite medis
 Kepala unit pelayanan

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1) 10
alur klinis dan atau protokol tersebut telah W PPA terkait 5
dilaksanakan sesuai regulasi. 0
(D,W)

4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP 10
melakukan monitoring dan evaluasi W terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 5
penerapan panduan praktik klinik, alur dan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK 0
atau protokol klinis sehingga berhasil  Komite medis
menekan terjadinya keberagaman proses  Komite/Tim PMKP
dan hasil.
(D,W)

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2

Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya
kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai
Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi
dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan
dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
keperawatan
 regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.

erlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana

ahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan

wenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal

sumber daya manusia Rumah Sakit.

akit
an memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview

an;

encana strategis;
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program

an keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan

an kendali biaya;
ban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
ban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya

badan hukum pemilik

iputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan

raturan perundangan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
- TT
 TL
- TT

TL
- TT

anakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
- TT

TL
- TT

dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan

Skor Nilai GAP

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

an mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima

oran yang disampaikan
entasi pemilik meliputi :

adian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL
- TT

RS

awab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi

wenang antara lain meliputi:

Rumah Sakit;
perundangan;

RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;

audit ekternal;
usia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

Skor Nilai GAP

TL
- TT
 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

SI

ggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat

Skor Nilai GAP

 TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

dentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis

Sakit tersebut.

menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah

asyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan

a masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun

n perawatan; dan
sumber rujukan.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL TS
TT
 TL
- TT

TL TS
TT

TL TS
TT

asi efektif di Rumah Sakit

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL
- TT

TL TS
TT

TL TS
TT
 TL TS
TT

TL
- TT

recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan

nit pelayanan.

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

DAN KESELAMATAN PASIEN

ningkatan mutu dan keselamatan pasien.

matan pasien yang dapat berbentuk pedoman
yang antara lain berisi sebagai berikuti:
tur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program

n mengembangan program peningkatan mutu dan

di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen

i capaian indikator yang masih rendah.
area fokus untuk perbaikan.
n pasien, siapa saja yang melakukan monitoring,

taff
ai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
umpulan dan analisis data

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT
 TL TS
TT

tau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah

m peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

klinis, area manajemen dan

nik dan alur klinis serta penerapan sasaran

eselamatan pasien kepada representasi pemilik antara

en serta analisis akar masalahnya;

tersebut;
ons terhadap kejadian tersebut;

dian kepada pemilik dan representasi pemilik paling

asalah setelah 45 hari.
tu dan keselamatan pasien,

Skor Nilai GAP

TL TS
TT
 TL TS
TT

TL TS
TT

program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana

an keselamatan pasien merancang upaya peningkatan

ator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak

yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke

es pelayanan yang masih bervariasi atau belum

ses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke,

mber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan

emi investasi mutu dan

Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana

pada proses yang baru.
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di

ntuk Rumah Sakit Pendidikan.

gkatan mutu pelayanan prioritas dengan
s serta mengembangkan pengukuran mutu klinis,

Skor Nilai GAP

TL
- TT
 TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

AK

milih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

untuk kontrak manajemen

g terkait.

ui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT
 TL TS
TT

atan mutu dan keselamatan pasien.

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL TS
TT

TL TS
TT
 TL TS
TT

mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan

RS dan peraturan perundangan

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL TS
TT

TL TS
TT

DAYA

aya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan

enggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak

onal maupun internasional atau sumber lain yang akurat

ersyaratkan sebagai berikut :
i pelaksanaan uji coba (trial) tersebut.
sudah keluar.
pasien (informed consent)

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

tribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk

kontaminasi atau cacat.
erisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai

Azasi Manusia.

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

N TANGGUNG JAWABNYA

rawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,

 Skor Nilai GAP
TL
- TT

TL
- TT

TL
- TT

TL
- TT

TL
- TT

TL
- TT

g-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan

Skor Nilai GAP

TL
- TT

TL TS
TT
 TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan

Skor Nilai GAP

TL
- TT
 TL
- TT

TL
- TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

rpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan

n pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
 ecara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup

h Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan

n asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di
rsebut.
spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang
ebut
untuk melakukan evaluasi praktik profesional
alah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
u dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah

utu di unit pelayanan klinis,

mpai dengan c).

Skor Nilai GAP

TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

n keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan

dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
mberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien

Skor Nilai GAP

TL TS
TT
 TL TS
TT

TL TS
TT

linik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical

bagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan

untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :

esional yang berlaku secara Nas.

wenang

sil proses
rapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf
lur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf

kit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk

sikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak
ng tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur,
duan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan
evaluasi penerapannya.
r klinis (clinical pathway),
nduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a)

Skor Nilai GAP

TL
- TT
 TL TS
TT

TL TS
TT

TL TS
TT

SASI DAN ETIKA KLINIS

amin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-

a.

menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya

maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit

isasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai
lainnya
erta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi
selisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan
Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
dis dan sub komite etik
 5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyu
kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
Elemen Penilaian TKRS 12
1. Direktur rumah sakit
menetapkan regulasi tentang
tata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik
rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit
dan mengkoordinasikan sub
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan
pasien tidak melanggar norma-norma bisnis,
norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3. Direktur rumah sakit
memastikan praktek
diskriminatif dalam hubungan
kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien
mengingat norma hukum dan
budaya. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan D W 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai
kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah
sakit. (D,W)
Telusur
R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP
5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan
W pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan
asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
 Kepala unit IGD
 SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku,
non W agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku,
agama, ras dan gender
 Direktur/Kepala bidang/divisi
dengan  Staf
 Pasien
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
St
af
l dalam menyusun

Skor Nilai GAP

10 TL
- -
0 TT

10 TL TS
5 TT
0

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL TS
5 TT
0
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pas
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosur
bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur

1. Rumah sakit mengungkapkan D
kepemilikannya serta mencegah konflik O
kepentingan bila melakukan rujukan (lihat W
juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )

2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan D

pelayanan yang disediakan kepada pasien O W
(lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)

3. Rumah sakit membuat tagihan yang D

akurat untuk layanannya dan W
memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan
pembayaran tidak mempengaruhi asuhan
pasien. (D,W)

Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
nonklinis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur
1. Rumah sakit mempunyai sistem R
pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D
yang mendukung hal-hal yang W
dikonfrontasi pada dilema etis dalam
asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)

3. Regulasi untuk manajemen etis yang D

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan W
pada dilema etis dalam pelayanan
nonklinis
telah dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D
dalam asuhan pasien dan dalam W
pelayanan non klinis
telah dilaksanakan (D,W)

BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai pera

Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adala
di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pembe
yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola p
kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajeme
komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang penti
keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pember
kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menja
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan ra
melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya kes
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
 Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendah
sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
 perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara
non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar
berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan at
misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan ten
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempa
membuang rekam medis diruang rawat;
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
 pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan berte
konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat
diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pas
peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.

Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur

1. Direktur rumah sakit W
mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)

2. Direktur Rumah Sakit D

mengidentifikasi, mendokumentasikan OW
dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
3. Direktur rumah sakit D
menyelenggarakan pendidikan dan OW
menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang terkait
dengan budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang bekerja
dalam Rumah Sakit. (D,O,W )
untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
ng bukan kepentingan pasien.

Telusur Skor Nilai

1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, 10 TL
papan nama, website, brosur dan leaflet 5 TS
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan 0 TT
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website
RS
 Kepala bidang pelayanan medis
 Kepala unit pelayanan

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL

(general consent) 5 TS
Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 TT
 PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat

Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan 10 TL
susulan setelah pasien pulang 5 TS
 Bagian keuangan/kasir 0 TT
 Pasien/keluarga

ajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan

Telusur Skor
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis 10 TL
5 TS
0 TT

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi 10 TL

dengan melibatkan komite etik 5 TS
 Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan 0 TT
 Komite etik

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi 10 TL

 Kepala bidang keuangan/kasir 5 TS
 SPI 0 TT

Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis. 10 TL

Kepala bidang pelayanan dan keuangan 5 TS
0 TT

BUDAYA KESELAMATAN
 mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.

dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

artikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif
akukan satu sama lain dengan hormat, dengan

kan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
rupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun
komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan
n rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan
kah-langkah pencegahan”.
ak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan
yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
mbang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa
rumah sakit.
mitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS.
g budaya keselamatan seperti:
nappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan
mpat, memaki;
u (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau
an atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang
bilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien,
amatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
ang rawat;
(harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;

a keselamatan:
ui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan

erja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak
s cedera
orong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan
an
arstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah

Telusur Skor Nilai

 Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
 Kepala unit pelayanan -0 -
 Kepala bidang/divisi TT

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL TS

2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TT
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
 Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL TS
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya 5 TT
keselamatan 0
Perpustakaan rumah sakit
 Direktur RS
 Kepala bidang pelayanan
 Kepala unit pelayanan
GAP
GAP
 4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 10
menjelaskan bagaimana masalah 5
terkait budaya keselamatan dalam 0
Rumah Sakit dapat diidentifikasi
dan
dikendalikan. (W)

5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10

menyediakan sumber daya untuk O W 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 5
mendukung dan mendorong 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong 0
budaya keselamatan di dalam Rumah budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan
 Direktur
 Staf terkait

Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di
seluruh area di Rumah Sakit.

Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit 10
regulasi pengaturan sistem menjaga -0
kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)

2. Sistem yang rahasia, sederhana dan O W Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10
mudah diakses oleh fihak yang mempunyai  Direktur RS 5
kewenangan untuk melaporkan masalah  Para kepala bidang/divisi 0
yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam RS telah disediakan (O, W)

3. Semua laporan terkait budaya D W Bukti laporan dan investigasi 10

keselamatan rumah sakit telah di investigasi  Direktur RS 5
secara tepat waktu. (D,W)  Staf terkait 0

4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10

pada sistem yang menyebabkan tenaga W 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5
kesehatan melakukan perilaku yang 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)  Direktur RS
 Staf terkait
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 10
menggunakan pengukuran/indikaor mutu W 2) Bukti evaluasi 5
untuk mengevaluasi dan memantau budaya 3) Bukti perbaikan 0
keselamatan dalam rumah sakit serta  Direktur RS
melaksanakan perbaikan yang telah  Komite PMKP
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
 TL TS
TT

TL
TS
TT

memperbaiki program budaya keselamatan di

Skor Nilai GAP

TL
-
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
TL
TS
TT
6. Direktur Rumah Sakit D
menerapkan sebuah proses OW
untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf 10 TL
terkait 5 TS
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf
0 TT
terkait
 Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang
berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan

Elemen Penilaian MFK 1 Telusur

1. Direktur rumah sakit dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang -
bertanggung jawab terhadap manajemen W undangan yang dimiliki rumah sakit
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W)

2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
persyaratan yang berlaku dan peraturan W 2) Bukti kalibrasi
perundang – undangan. (D, W) 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku Bagian Umum/Kepala
sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) W IPSRS
di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada
di rumah sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

4. Direktur rumah sakit memastikan rumah
sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
W atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran, dll)
Direktur/Bagian Umum

Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap

e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko
kegagalan operasional
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :
1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dala
a) sampai d).

Elemen Penilaian MFK 2 Telusur

1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

2. Program tersebut masih berlaku dan sudah D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
diterapkan sepenuhnya (D,W) W masih berlaku
2) Bukti penerapan program
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan D Bukti review program manajemen risiko
program-program tersebut bila terjadi W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
sekurang-kurangnya setiap
tahun. (D,W)

4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam D Bukti audit:

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi W 1) Bukti form ceklis
semua aspek program manajemen risiko 2) Bukti pelaksanaan audit
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
dalam a) sampai d) di maksud dan  Tenant/penyewa lahan
tujuan. (D,W)

Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.

Elemen Penilaian MFK 3 Telusur

1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab manajemen
atau organisasi yang kompeten yang ditugasi risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
mengawasi perencanaan dan penerapan dan wewenang
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g)
di
maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen risiko

pengawasan terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan.
(R)

3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file
yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan W kepegawaian
manajemen risiko rumah sakit. (D,W) Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (D,W)

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4 Telusur
1. RS mempunyai regulasi termasuk program R Regulasi tentang:
tentang pengelolaan keselamatan dan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) jawab terhadap keselamatan dan keamanan
di maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS

2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian
terhadap pengelolaan keselamatan dan W  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
keamanan. (D,W)  Bagian umum
 3. RS telah melakukan identifikasi area-area
yang berisiko mempunyai risk register (daftar
risiko) yang berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)
4. Regulasi pemberian identitas pada
penunggu pasien, pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
semua orang yang bekerja di rumah sakit
sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1).
(D,O,W)
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan
perbaikan. (D,O,W)
6. Rumah sakit telah memasang monitoring
pada area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya
(O,W)
7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
(O,W)
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur
tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
(Lihat juga
PPI 7.5) (R)
D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan keamanan
W  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Bagian umum
D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien,
O pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai
W kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai
kontrak
 Staf RS
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
D Bukti pemeriksaan fasilitas:
O 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
W
O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko
W keselamatan dan keamanan
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap
W keselamatan dan keamanan
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Telusur
R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
 2. RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN

3. RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila
W ada)
 Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN

4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan O PCRA meliputi:
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) W 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila
ada)
 Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
 Komite PPI/IPCN

Standar MFK 4.2

RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen lainnya
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari
renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran
memenuhi peraturan perundang-
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan,
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti O memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan
sistem, bangunan, atau komponen yang W Lihat kondisi gedung dan fasilitas
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
secara aman dan efektif. (D,O,W)

3. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, W ICRA
kontruksi dan pembongkaran  Kepala Keuangan/Ka IPSRS
(D,W)  Komite PPI/IPCN

BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi
d) tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)

Elemen Penilaian MFK 5 Telusur

1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya
dan limbahnya sesuai katagori WHO dan termasuk MFK 5.1 EP 1
peraturan perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)

2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya
lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi,
O dan jumlahnya
W Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait

3. Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier)
sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai dengan
O MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai
W PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi

4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD

yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani
n persyaratan

n lainnya yang berlaku

an persyaratan yang
rsebut dibawah ini :

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

engelolaan risiko yang

ngurangi risiko
untuk mengurangi risiko

as yang teridentifikasi dalam

Skor
ngkungan 10 TL
an tujuan -0 - TT

ngkungan 10 TL
5 TS
0 TT
RS

10 TL
RS -0 - TT

10 TL
-0 - TT

siko/K3 RS

naan dan pelaksanaan

 Skor
anajemen 10 TL
ggung jawab -0 - TT

10 TL
-0 - TT

alam file 10 TL
-0 - TT
siko/K3 RS

ogram 10 TL
siko/K3 RS 5 TS
0 TT

dan menciptakan

Skor
10 TL
rtanggung 5 TS
0 TT

organisasian 10 TL
/K3 RS 5 TS
0 TT
an keamanan 10 TL
/K3 RS 5 TS
0 TT

asien, 10 TL
, pegawai 5 TS
sakit 0 TT
pasien,
, pegawai

10 TL
5 TS
0 TT

erisiko 10 TL
5 TS
0 TT

hadap 10 TL
5 TS
0 TT

karan atau renovasi.

Skor
10 TL
-0 - TT
(PCRA) 10 TL
5 TS
0 TT

CRA 10 TL
enovasi (bila 5 TS
0 TT

plementasi 10 TL
5 TS
0 TT

enovasi (bila

ponen-komponen lainnya
o sebagai dampak dari

Skor
10 TL
0 - TT

kan, 10 TL
5 TS
0 TT

an PCRA dan 10 TL
5 TS
0 TT

ngan
 Skor
ahnya 10 TL
-0 - TT

is, lokasi, 10 TL
5 TS
0 TT
/K3 RS

rtai dengan 10 TL
n B3 sesuai 5 TS
0 TT

/K3 RS

diologi

10 TL
5 TS
 (handling) B3 dan limbahnya dan di area
tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat
juga AP.5.3.1) (O,W)
W

5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- O

rambu sesuai peraturan dan perundang- W
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, D

paparan/pajanan (exposure) dan insiden W
lainnya. (D,W)

7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang D

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan W
lainnya. (D,W)

Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesu
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur
1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan R
dan pengolahan limbah B3 secara benar dan
aman sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai DO

izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai W
dengan perundang - undangan.(D,O,W)

3. Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi D

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin O
yang masih berlaku sesuai dengan peraturan W
perundang - undangan (D,O,W)
 4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 D
dengan izin yang masih berlaku atau O
melakukan kerja sama dengan pihak ketiga W
dengan izin sebagai transporter dan pengolah
B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,O,W)

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya
yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1 Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tet
menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

Elemen Penilaian MFK 6 Telusur

1. RS mempunyai regulasi manajemen R
disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
tujuan.(R)

2. RS mengidentifikasi bencana internal dan D

eksternal yang besar seperti keadaan darurat W
di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko
yang signifikan. (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan self D

assessment kesiapan menghadapi bencana W
dengan menggunakan hospital safety index
dari WHO.
(D,W)
 4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai D
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai O
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) W

Standar MFK 6.1

RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur
1. Seluruh program, atau setidaknya elemen- D
elemen kritis program dari c) hingga h) di W
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)

2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D

diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut W
dan dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

3. Peserta simulasi adalah semua D

pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan W
pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainn

Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko meliputi :

a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang
penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara
aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprin
Elemen Penilaian MFK 7 Telusur
1. Rumah sakit mempunyai program proteksi R
kebakaran (fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di
maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D

risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat W
terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan.
(D,W)

3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) O

4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini O

(smoke detector dan heat detector) dan alarm W
kebakaran sesuai dengan peraturan
perundang -undangan (O,W)

5. Rumah sakit mempunyai sistem O

kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, W
APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai
peraturan perundang-undangan. (O,W)

6. Rumah sakit mempunyai jalur O

evakuasi yang aman dan bebas hambatan W
bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran.
(O, W)
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemada
serta mendokumentasikan hasil ujinya.
Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur
1. Semua staf mengikuti pelatihan D
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) W
kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)

2. Staf dapat memperagakan cara membawa S

pasien ketempat aman dan W
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran D
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan W
peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)

Standar MFK 7.2

RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R
rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan
asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan rumah
sakit.
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari DO

regulasi tersebut. (D,O,W) W

PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasi
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan R
peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
meliputi
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko D
untuk seluruh peralatan medis yang digunakan W
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5). (D,W)

3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara D

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) O
W
 4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan D
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi W
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

5. Ada program pemeliharaan preventif D

termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan O
AP.6.5).(D,O,W) W

6. Staf yang kompeten melaksanakan D

kegiatan ini.(D,W) W

Standar MFK 8.1

RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan insiden,
masalah dan kegagalan
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur
1. RS mempunyai sistem pemantauan dan R
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)

2. RS membahas pemberitahuan peralatan D

medis yang berbahaya, alat medis dalam W
penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis.
(D,W)

3. RS telah melaporkan seluruh insiden D

keselamatan sesuai peraturan perundang- W
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara
berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko d
pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan

Elemen Penilaian MFK 9 Telusur

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R
pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-
kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)

2. RS mempunyai daftar inventaris komponen- D

komponen sistem utilitasnya dan memetakan W
pendistribusiannya. (D,W)

3. RS telah melaksanakan jadwal D

pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua W
sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan.
(D,W)

4. RS telah memberikan label pada tuas-tuas O

kontrol sistem utilitas untuk membantu W
pemadaman
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.1 Telusur
1. RS mempunyai regulasi tentang R
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan
kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)

2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di D

rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting W
(D,W)
 3. Sistem utilitas dan komponen telah D
diinspeksi secara teratur/berdasarkan kriteria O
yang disusun RS (D,O)

4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D

teratur berdasarkan kriteria yang sudah W
ditetapkan. (D,W)

5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. O
(D,O)

6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila D

diperlukan (D,O) O

Standar MFK 9.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaa
air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sa
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.

Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas R
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan
tujuan. (R)

2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap O

hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) W

3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam O

seminggu. (O,W)

W
4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang D
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik W
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)

5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal D

itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W) W

6. RS mempunyai sumber listrik dan air bersih D

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) O
W

Standar MFK 9.2.1

Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur
1. RS mempunyai regulasi uji coba sumber air R
bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)

2. RS mendokumentasi hasil uji coba sumber D

air bersih alternatif tersebut. (D,W) W

3. RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik D

alternatif tersebut. (D,W) W

4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan O

bakar untuk sumber listrik alternatif yang W
mencukupi. (O,W)

Standar MFK 9.3

RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia

minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang- undangan, kondisi air limb
dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur

1. RS mempunyai regulasi sekurang- R
kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan
(R)
2. RS telah melakukan monitoring mutu air D
sesuai dengan peraturan perundang-undangan W
dan
terdokumentasi (D,W)

3. RS telah melakukan pemeriksaan air limbah D

sesuai dengan peraturan perundang-undangan W
dan terdokumentasi. (D,W)

4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu air D

yang digunakan untuk dialisis ginjal yang W
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)

5. RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan D

mutu air yang bermasalah dan W
didokumentasikan. (D, W)

PROGRAM MONITORING FASILITAS

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana menggan
atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 10 Telusur
1. RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan R
data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko
fasilitas (R)

2. Ada laporan data D

insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap W
program manajemen risiko fasilitas dan sudah
dianalisis. (D,W)
 3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan DO
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) W
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk D

mengawasi pelaksanaan program manajemen W
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)

PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yan
aman dan efektif.
Maksud dan tujuan MFK 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11 Telusur
1. RS mempunyai program pelatihan tentang R
manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D

setiap komponen dari program manajemen W
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua
staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya.
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D

pekerja kontrak dan lain- lain sesuai regulasi W
rumah sakit (D,W)

4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D

sesuai peran mereka dalam setiap program W
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

Standar MFK 11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
Maksud dan tujuan MFK 11.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.1 Telusur
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W
memperagakan peran mereka dalam S
menghadapi kebakaran.
(W,S)
 2. Staf dapat menjelaskandan/atau W
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, S
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.(W,S)

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W

memperagakan tindakan, kewaspadaan, S
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S)

4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W

memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan S
kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.2 Telusur
1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan W
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) S

2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan W
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) S

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan W
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan W
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) S
 (handling) B3 dan limbahnya 0 TT
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3
cair
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait

Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya 10 TL

 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS 5 TS
 Penanggung jawab unit kerja terkait 0 TT

Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL

(exposure) dan insiden lainnya. 5 TS
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS 0 TT
 Penanggung jawab unit kerja terkait

Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU dengan 10 TL
pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak 5 TS
lain, beserta izin transporter 0 TT
 Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait

dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai

Telusur Skor
Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
-0 - TT

Bukti izin TPS B3 masih berlaku Lihat TPS B3 10 TL

Staf terkait -0 - TT

Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC) 10 TL

Lihat IPAL RS -0 - TT
 Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
 Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak 10 TL
ketiga yang mempunyai : 5 TS
1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
2) izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak
ketiga
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi
pengelolaan limbah B3 di RS
 Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

anajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya

Manajemen Disaster antara lain berisi proses :

n konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
gan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
stiwa/kejadian tersebut
tu kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif
termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
onflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap

perundang - undangan sebagai berikut :

ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
ng membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
isipasi benturan-benturan brankar
erhadap air
pai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
dan pancuran air (shower)

Telusur Skor
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam -0 - TT
pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal, berupa 10 TL

hasil hazard and vulnerability assessment (HVA) 5 TS
 Tim Penanggulangan bencana RS 0 TT
 Penanggungjawab manajemen risiko
 Tim K3RS

Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index 10 TL

 Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS -0 - TT
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Bukti denah ruang dekontaminasi Lihat fasilitas dekontaminasi 10 TL
di IGD 5 TS
 Ka IGD 0 TT
 Staf IGD

gapi kedaruratan, wabah dan bencana

Telusur Skor
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, 10 TL
wabah dan bencana 5 TS
 Kepala unit terkait 0 TT
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS

 Peserta simulasi
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
 Kepala unit terkait -0 - TT
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi

Bukti daftar peserta simulasi 10 TL

 Diklat 5 TS
 Peserta simulasi 0 TT

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

gram untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya

ang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

Asesmen risiko meliputi :

partemenisasi pengendalian api dan asap

-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang

ak

agar menyusun program untuk:

an risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara
erbakar seperti oksigen;
onstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
an tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
eperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
 Telusur Skor
Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
-0 - TT

Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety 10 TL

assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko -0 - TT
kebakaran
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan
bencana/K3RS

Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety 10 TL

assessment (FRSA) 5 TS
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif 0 TT

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector 10 TL
dan heat detector) dan alarm kebakaran 5 TS
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan 0 TT
bencana/K3RS

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, 10 TL

APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan 0 TT
bencana/K3RS

Lihat jalur evakuasi 10 TL

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan 5 TS
bencana 0 TT

ebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman

Telusur Skor
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran 10 TL
 Staf RS 5 TS
 Diklat 0 TT

Peragaan evakuasi pasien ketempat aman Staf RS 10 TL

5 TS
0 TT
 Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan 10 TL
pemadam kebakaran 5 TS
IPSRS/Bagian umum/K3RS 0 TT

p rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok 10 TL
-0 - TT

Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok Lihat lingkungan 10 TL

RS 5 TS
 Staf RS/K3RS/Satpam 0 TT
 Pengunjung RS

PERALATAN MEDIS

program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

lnya.

kan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :

ang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional

secara teratur
ai penggunaan dan ketentuan pabrik
kalibrasi
Telusur Skor
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program 10 TL
pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5 -0 - TT

1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL

2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS 0 TT

Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 10 TL

Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan 5 TS
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 0 TT
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
 Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis 10 TL
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 5 TS
 Operator peralatan medis 0 TT
 Kepala unit pelayanan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi 10 TL

peralatan medis 5 TS
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi 0 TT
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis/operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten 10 TL

(yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat 5 TS
pelatihan) 0 TT
 Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
 Teknisi alat medis

ndak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan insiden,

1
Telusur Skor
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) 10 TL
peralatan medis (PAB 7.4) -0 - TT

Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan 10 TL

medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under 5 TS
recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada 0 TT
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan
 Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 Penanggung jawab peralatan medis
 Operator peralatan medis

Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait 10 TL

peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional 5 TS
Keselamatan Pasien RS dan KARS 0 TT
 Penanggung jawab peralatan medis
 Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
 Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis

SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)

 ntuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif
n perbaikan dari sistem utilitas.
egulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
ari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus.
ponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara

baikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris.

n semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan

ilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian

akit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-

Telusur Skor
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL
-0 - TT

Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya 10 TL

 Bagian umum/rumah tangga 5 TS
 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT

1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL

2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas Ka IPSRS/ 0 TT
Penanggung jawab utilitas

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL

Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 5 TS
0 TT

rbaikan sistem utilitas

Telusur Skor
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10 TL
-0 - TT

1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama 5 TS
Ka IPSRS/PJ utilitas 0 TT
 Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL

Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 5 TS
0 TT

Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil pemeliharaan 10 TL

sistem utilitas penting 5 TS
Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT

Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL

Lihat ke sistem utilitas penting di RS 5 TS
0 TT

ya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif persediaan
stem, kontaminasi atau kegagalan.

darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
erangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk

etiap hari dan 7 hari seminggu.

mber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup

rnatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.

Telusur Skor
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan 10 TL
penyedia air bersih bila terjadi gangguan -0 - TT

Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL

 Penanggung jawab air bersih RS 5 TS
 Staf RS 0 TT
 Pasien

Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL

alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya 5 TS
ventilator dan server sentral 0 TT

 Penanggung jawab listrik RS

 Staf RS
 Pasien
 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan 10 TL
listrik 5 TS
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air 0 TT
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi

Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila 10 TL

terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, 5 TS
termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi 0 TT
gangguan
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi

1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air 10 TL

bersih alternatif dalam keadaan emergensi 5 TS
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila 0 TT
terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi

umber air alternatif.

1
Telusur Skor
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif 10 TL
-0 - TT

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih 10 TL

alternatif 5 TS
 Ka unit Sanitasi 0 TT
 Petugas air bersih

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif 10 TL

 Ka IPSRS 5 TS
 Petugas genset 0 TT

Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset 10 TL

Petugas genset 5 TS
0 TT

limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.

 gnya meliputi:
aling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia

ng tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan

mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
p 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang- undangan, kondisi air limbah,
Hasil pemeriksaan didokumentasikan
untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
ntaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
n air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

Telusur Skor
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) 10 TL
dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan 5 TS
0 TT

Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum 10 TL

Petugas Sanitasi 5 TS
0 TT

Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL

Petugas Sanitasi 5 TS
0 TT

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis 10 TL

Petugas sanitasi/unit hemodialisa 5 TS
0 TT

Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL

Petugas sanitasi 5 TS
0 TT

PROGRAM MONITORING FASILITAS

rogram manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti
medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

Telusur Skor
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ 10 TL
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko -0 - TT
fasilitas

Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko 10 TL

fasilitas dan hasil analisis 5 TS
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala 0 TT
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja 5 TS
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala 0 TT
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program 10 TL

manajemen risiko fasilitas 5 TS
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko 0 TT
 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

PENDIDIKAN STAF

dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang

Telusur Skor
Program pelatihan MFK 10 TL
-0 - TT

Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko 5 TS
 Bidang diklat 0 TT

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, 10 TL

pekerja kontrak dan lain- lain 5 TS
 Ka Tim K3/PJ manajemen risiko 0 TT
 Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier

Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test 10 TL

pelatihan termasuk mampu memperagakan 5 TS
 Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko 0 TT
 Peserta pelatihan

ranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan

Telusur Skor
Staf RS 10 TL
Peragaan oleh staf 5 TS
0 TT
 Staf RS 10 TL
Peragaan oleh staf 5 TS
0 TT

Staf RS 10 TL
Peragaan oleh staf 5 TS
0 TT

Staf RS 10 TL
5 TS
Peragaan oleh staf 0 TT

a peralatan medis dan sistem utilitas

1
Telusur Skor
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
 Penanggung jawab peralatan medis 0 TT
 Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator peralatan medis
 Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan
peralatan medis

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
 Penanggung jawab sistem utilitas 0 TT
 Kepala bidang pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan
sistem utilitas

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
 Penanggung jawab peralatan medis 0 TT
 Teknisi peralatan medis

1) Bukti pelatihan 10 TL
2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
 Teknisi sistem utilitas 0 TT
 Penanggung jawab sistem utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan
sistem utilitas
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan:
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana
perencanaan strategis, W strategis dan RBA / RKA
 Pimpinan RS
perencanaan tahunan dan
 Kepala SDM
perencanaan kebutuhan staf.
(D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit
staf berdasarkan kebutuhan dari W kerja
masing-masing unit kerja  Direktur
 Kepala SDM
khususnya unit kerja pelayanan.
 Kepala Unit
(D,W)

Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah,
kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2
1. Ada kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit tentang
pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan
secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
3. Ada pelaksanaan pengaturan
penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai panduan (D,W)
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R)
Telusur
R Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan
kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
D Bukti pelaksanaan tentang penempatan
W danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan.
 Kepala SDM
 Kepala unit
 Staf terkait
Telusur
R Sesuai dengan KKS 2 EP 1
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
yang efektif dan selalu di evaluasi W
berdasarkan kebutuhan. (D,W)  Kepala SDM
 Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal
 Skor Nilai GAP
10 TL
- -
0 TT

10 TL
- -
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

pinan rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis,

utuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.

Skor Nilai GAP

10 TL
- -
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

kebutuhan staf rumah sakit.

Skor Nilai GAP
10 TL
- -
0 TT
10 10
5 5
0 0

10 TL
 perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1
(satu) tahun sekali. (D,W)

Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah R
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan
pasien.
(R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- D

masing unit kerja. (D,W) W

3. Perencanaan jumlah staf juga D

mempertimbangkan rencana pengembangan W
pelayanan. (D,W)

Standar KKS 2.3

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pe
seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wew

Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R
keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)

2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D

pendidikan keterampilan dan pengetahuan. W
(D,W)

3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian D

tugas, tanggung jawab dan wewenang W
termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas
manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan
praktik mandiri. (D,W)
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau p
memperhatikan faktor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur
1. Ada regulasi tentang pengaturan R
penempatan kembali dari satu unit layanan ke
lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan staf,
termasuk mempertimbangkan nilai- nilai,
kepercayaan dan agama staf.
(R)

2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf D

rumah sakit berdasarkan pengaturan W
penempatan kembali. (D,W)

3. Ada dokumen pengaturan penempatan D

kembali berdasarkan pertimbangan nilai W
kepercayaan dan agama. (D,W)

Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan pros
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur
1. Ada regulasi tentang proses R
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R)

2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D

regulasi. (D,W) W

3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam D

(D,W) W

Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf

Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 4 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R
seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)

2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D

sesuai regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) W
 3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat D
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung W
jawabnya. (D,W)

4. Unit kerja menyediakan data yang D

digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis
(lihat TKRS.11.1). (D,W)
W
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D
didokumentasikan secara berkala minimal 1 W
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf
yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R
seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf non klinis
sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan D
seragam sesuai regulasi. (D,W) W

3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada D

saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung W
jawabnya. (D,W)

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja D

staf non klinis.(D,W) W

5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D

didokumentasikan secara berkala minimal 1 W
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)

Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit da

Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 6 Telusur
 1. File kepegawaian memuat kualifikasi, D
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. W
(D,W)

2. File kepegawaian memuat uraian tugas D

anggota staf. (D,W) W

3. File kepegawaian memuat proses D

rekrutmen staf. (D,W) W

4. File kepegawaian memuat riwayat D

pekerjaan staf (D,W) W

5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi D

dan penilaian kinerja staf (D,W) W

6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat D

pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) W

7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D

W

ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan
saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan R
orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan
non klinis baru. (R)
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru D
diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W) W
 3. Staf kontrak, magang dan peserta didik D
mendapat pelatihan tentang orientasi umum W
dan khusus. (D,W)

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidik
mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pela
data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

Elemen Penilaian KKS 8 Telusur

1. Ada program pendidikan dan pelatihan R
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)

2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan D

sesuai program. (D,W) W

3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan D

pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar W
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran D

dan fasilitas untuk semua staf dalam W
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)

Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilati
teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur
 1. Ada regulasi yang menetapkan tentang R
pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)

2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi D

latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) W

3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan D

dapat memperagakan. (D,W,S) W
S

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai D

program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) W

Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R
keselamatan staf dan penanganan kekerasan
di tempat
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit D
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf W
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D

memberikan konseling dan tindak lanjut W
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang D

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja O
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk W
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D

memberikan konseling dan melaksanakan W
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
 6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D
mengalami kekerasan dicatat dan W
didokumentasikan. (D,W)

MENENTUKAN PENUGASAN STAF

Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis ya
kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian R
kinerja dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis (medical
staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan D
di rumah sakit, wajib menandatangani W
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat
juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan pemberian D
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk W
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi

untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti

elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa,
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan la

Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur

1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari D
sumber utama terhadap kredensial terkait W
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D

tambahan dari sumber yang mengeluarkan W
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi.
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf m
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur
 1. Pengangkatan staf medis dibuat D
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan W
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit,
misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W)

2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah W
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota
staf medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli.
(D,W)

3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan D

kewenangan mandiri, dilakukan metode W
supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS ST

Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk me
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pas
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis R
setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medis termasuk kewenangan tambahan.
(R)

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis W
dari Komite Medis. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D

kewenangan tambahan setelah melakukan W
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)
 4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D
Kewenangan klinis anggota staf medis dalam W
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
station) dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

5. Setiap anggota staf medis hanya D

memberikan pelayanan spesifik yang W
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselama
setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk R
evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)

2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu D

praktik profesional berkelanjutan, etik dan W
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

3. Data dan informasi hasil pelayanan D

klinis dari staf klinis direview secara obyektif
dan berdasar bukti,

jika ada, dilakukan benchmarking dengan W

pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)

4. Data dan informasi berasal dari proses D

monitoring dikaji sekurang- kurangnya setiap W
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf
medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
 5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap D
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses W
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWEN

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis p
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai h
setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)

2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf D

medis selalu W
diperbaharui secara periodik.(D,W)

3. Ada bukti pemberian kewenangan D

tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D)

STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kred
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang R
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. W
(D,W)

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber D

aslinya yang seragam. (D,W) W

Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis R
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf
keperawatan. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian D

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan W
perundang-undangan.(D,W)

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari D

setiap staf keperawatan.(D,W) W

Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan p

Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 15 Telusur
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D
keperawatan berpatisipasi di dalam program W
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila D

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. W
(D,W)

3. Seluruh data proses review kinerja staf D

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial W
perawat atau dokumen lainnya.
(D,W)

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLI

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevalua
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan p

Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 16 Telusur
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R
proses yang efektif untuk mengumpulkan,
verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. W
(D,W)

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber D

aslinya yang seragam. (D,W) W

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara D

dari setiap anggota profesional pemberi W
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W)

Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis R
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian D

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan W
perundang-undangan.(D,W)

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari D

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) W
lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)

Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan W
staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)

2. Kinerja individual profesional pemberi D

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya W
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
 1 tahun sekali 5 TS
 Direktur 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit

staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk pengembangannya sesuai

Telusur Skor Nilai

Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
-0 -
TT

Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL

 Kepala unit -0 -
 Staf unit TT

Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana 10 TL

pengembangan pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA -0 -
 Direktur TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Kepala unit

rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari
rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.

Telusur Skor Nilai

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab 10 TL
dan wewenang -0 -
TT

Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf 0 TT

Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan 10 TL

wewenang, dilihat pada: 5 TS
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT
wewenang, dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
 Kepala SDM
 Staf terkait
ah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus

Telusur Skor
Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan 10 TL
mempertimbangkan: -0 -
1) Kompetensi TT
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan 10 TL

kebutuhan RS 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Kepala unit
 Staf terkait

Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan 10 TL

pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi. 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait

ksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.

NARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh 10 TL
RS -0 -
TT
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan 10 TL
efisien oleh RS 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf 0 TT

leksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

NARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf klinis 0 TT
 Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja 10 TL
 Direktur 5 TS
 Kepala bidang/divisi 0 TT
 Komite Medik/Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 Staf klinis baru

Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

di unit layanan. 5 TS
Kepala unit pelayanan 0 TT

Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Komite Medik/Komite Keperawatan 0 TT
 Kepala unit pelayanan
 Staf klinis

leksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan

NARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf non klinis 0 TT

Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja 10 TL
 Direktur 5 TS
 Kepala bidang/divisi 0 TT
 Komite medik / keperawatan
 Kepala SDM
 Staf non klinis baru

Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit 10 TL
layanan. 5 TS
Kepala unit pelayanan 0 TT

Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Komite Medik / Komite Keperawatan 0 TT
 Kepala unit pelayanan
 Staf non klinis

emelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

NARS 1
Telusur Skor Nilai
 File kepegawaian memuat: 10 TL
1) Kualifikasi 5 TS
2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Kepala SDM

Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab 10 TL

dan wewenang 5 TS
Kepala SDM 0 TT

File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL

Kepala SDM 5 TS
0 TT

ORIENTASI

iberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada

NARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
-0 -
TT
Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) Orientasi umum: 5 TS
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, 0 TT
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf baru
 Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan 10 TL
peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
 Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Staf kontrak, magang dan peserta didik

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

au pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk
n
NARS 1
ari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber

mutu dan keselamatan

n fasilitas
baru
an yang diperoleh melalui evalusi kinerja

n baru di kemudian hari

Telusur Skor Nilai

Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT
 Staf terkait

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT
 Staf terkait

Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT

n kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
 Regulasi tentang: 10 TL
1) pelatihan bantuan hidup dasar -0 -
2) pelatihan bantuan hidup lanjut TT

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut 10 TL

 Tim kode biru 5 TS
 Kepala Diklat 0 TT

Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup 10 TL

lanjut 5 TS
 Kepala diklat 0 TT
 Tim Kode Biru
 Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru

Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun 10 TL

 Kepala bidang SDM 5 TS
 Staf pelaksana 0 TT
 Staf RS

layanan kesehatan dan keselamatan staf.

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang: 10 TL
1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT

Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi. 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf unit terkait 0 TT

Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar 10 TL

penyakit infeksi. 5 TS
 PPI 0 TT
 Staf terpapar
 Kepala unit terkait

1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di 10 TL

tempat kerja 5 TS
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut Lihat area berisiko 0 TT
terjadi kekerasan diatas
Staf terkait

Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT
 Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami 10 TL
kekerasan 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait
 Tim K3RS
 IPCN

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan

1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1

Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja 10 TL
dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws -0 -
TT

Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL

 Staf Medis 5 TS
 Staf SDM 0 TT

Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL

 Komite Medis 5 TS
 Staf Medis 0 TT

si terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

Telusur Skor Nilai

Bukti verifikasi 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Komite Medis 0 TT
 Staf medis

Bukti kredensial tambahan 10 TL

 Komite Medis 5 TS
 Staf Medis 0 TT
 Kepala SDM

seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.

Telusur Skor Nilai
 Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS 10 TL
 Direktur 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Kepala SDM

Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai 10 TL

 Komite medis 5 TS
 Staf medis 0 TT
 Kepala SDM

Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum 10 TL

mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
1) metode supervisi 0 TT
2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
 Komite Medis
 Staf medis
 Kepala SDM
 PPDS
 Staf terkait

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

ng seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan 10 TL
rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK -0 -
TT

Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari 10 TL

komite medis 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Staf medis

Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan 10 TL

tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer. 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Staf medis
 Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan. 10 TL
 Komite medis 5 TS
 Staf medis 0 TT

Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis 10 TL

memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK 5 TS
Kepala dan staf unit pelayanan 0 TT

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik 10 TL
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis -0 - TT

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik 10 TL TS

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis meliputi: 5 TT
1) perilaku 0
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis

Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis 10 TL

5 TS
0 TT

 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis

File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi Sub komite 10 TL

kredensial 5 TS
0 TT
 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional 10 TL
Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 5 TS
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file 0 TT
kredensial
 Komite Medis
 Staf Medis

EMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

enetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk
utkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang rekredensial 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL

 Komite Medis 5 TS
 Staf Medis 0 TT

Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan tambahan 10 TL

5 TS
0 TT

STAF KEPERAWATAN

ng efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan,
an dan pengalaman.
SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL

 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT

Bukti verifikasi 10 TL
 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT
 Staf SDM

asi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf perawat sesuai peraturan

SNARS 1
 Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan 10 TL
-0 -
TT

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf 10 TL

keperawatan 5 TS
 Komite Keperawatan 0 TT
 Staf Keperawatan

Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL

 Komite Keperawatan 5 TS
 Staf Keperawatan 0 TT

nerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan 10 TL
mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll 5 TS
 Tim Mutu 0 TT
 Staf Keperawatan

Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki 10 TL

prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat -0 -
penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll TT
 Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial staf 10 TL

keperawatan 5 TS
 Komite Keperawatan 0 TT
 Staf terkait

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan
nya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
klinis lainnya 0 -
TT
 Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

Bukti verifikasi 10 TL
 Kepala SDM Staf terkait 5 TS
0 TT

Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL

 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

asi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
sesuai peraturan perundang-undangan.
SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf 10 TL
klinis lainnya -0 -
TT

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan 10 TL
staf klinis lainnya 5 TS
 Kepala SDM 0 TT
 Staf terkait

Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Staf terkait 0 TT

asi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial profesional pemberi asuhan
sesuai peraturan perundang-undangan.
SNARS 1
Telusur Skor Nilai
Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dalam upaya peningkatan mutu -0 -
 Tim Mutu TT
 Staf terkait

Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang 10 TL
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 5 TS
penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll 0 TT
 Direktur
GAP

GAP
GAP

GAP
GAP

GAP
GAP
GAP

GAP
GAP
GAP

GAP

GAP
GAP
GAP
GAP

GAP
GAP

GAP

GAP
GAP

GAP
3. Seluruh data proses review D
kinerja professional pemberi W
asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya didokumentasikan dalam
kredensial professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
  Tim Mutu
 Staf terkait
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
0 TT
 Kepala SDM
 Staf terkait
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) R Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM- 10 TL
RS -0 -
TT
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga W Staf rekam medis 5 TS
ARK.2) 0 TT

3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap O Lihat proses pendaftaran rawat inap Staf rekam medis 10 TL
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat W 5 TS
mengetahui tempat / fasilitas yang masih 0 TT
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

4. Sumber daya manusia dalam unit kerja D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh 10 TL
SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah W narasumber yang kompeten 5 TS
terlatih. (D,W) Kepala/staf SIM-RS 0 TT

Standar MIRM 1.1

Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data R Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi RS 10 TL
dan informasi. (R) dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, -0 -
termasuk: TT
1) sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan
(MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen
informasi (MIRM 3)

2. Data serta informasi klinik dan manajerial D Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah 10 TL
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk W diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
mendukung pengambilan  Kepala/staf SIM-RS 0 TT
keputusan. (D,W)  Ketua/tim PMKP

Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit
Nilai GAP

Nilai GAP
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai W PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0 TT
dan tujuan. (D,W)
 PPA
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS

2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL

informasi mengacu pada peraturan W informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) perundang-undangan 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS

3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan 10 TL

besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) W kompleksitas rumah sakit 5 TS
0 TT

Kepala/staf SIM-RS

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan W melibatkan PPA 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W)  PPA
 Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan W yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan. (D,W)
 Kepala bidang/divisi/
 Kepala unit pelayanan
 Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja

Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor

1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai W  PPA 5 TS
 Kepala bidang/divisi
 kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS
 D Bukti pelaksanaan pengumpulan data.
W  PPA
dengan maksud dan tujuan yang  Kepala bidang/divisi 0 TT
 kepala unit pelayanan
harus tersedia untuk memenuhi
 Kepala/staf SIM-RS
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS
lain di luar rumah sakit sesuai dengan W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
peraturan perundang- undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)

Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen
mutu, serta pendidikan dan penelitian.

Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi W mendukung asuhan pasien 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi W mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W)  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS

3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL

dianalisis diubah menjadi informasi W mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen 0 TT
mutu. (D,W)  Komite/Tim PMKP
 Kepala/staf SIM-RS
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi mendukung 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi W pendidikan dan pelatihan 5 TS
 Kepala/staf SIM-RS
mendukung pendidikan dan 0 TT
 Kepala unit penelitian klinis
pelatihan. (D,W)
 Pendidik klinis

Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.

Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) W sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
 D
W

 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIM-RS

2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL

informasi dalam format yang W dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TT
(D,W)  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIM-RS

3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) W waktu 5 TS
0 TT
 Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

 PPA
 Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke W  Kepala SIM-RS 10 TL
data dan informasi yang dibutuhkan sesuai S  Staf SIM-RS 5 TS
dengan Peragaan proses pengolahan data 0 TT
tanggung jawabnya. (W,S)

Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu
dari sumber data terkini.

Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi O yang mendukung asuhan pasien 5 TS
W
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W)  PPA
 Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan Informasi O yang mendukung pendidikan klinis 5 TS
W
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung pendidikan klinik.
(D,O,W)  Pendidik klinis
 Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi O yang mendukung penelitian klinis 5 TS
W
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung penelitian. (D,O,W)
 O
W

 Peneliti klinis
 Kepala/staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung 10 TL
internet untuk mendapatkan O manajemen 5 TS
W Lihat fasilitas internet/perpustakaan
informasi ilmiah terkini dan 0 TT
 Pimpinan RS
informasi lain secara tepat waktu  Kepala bidang/divisi
untuk mendukung manajemen  Kepala unit pelayanan
(D,O,W)  Kepala/staf SIM-RS

MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis 10 TL
mengelola rekam medis yang meliputi: - -
1) Pedoman Pengorganisasian
memiliki regulasi dan program 0 TT
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi:
untuk mengelola rekam medis  nakes yang punya akses ke berkas rekam medis
sesuai dengan peraturan (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang
perundangan-undangan. (R) tidak berhak (MIRM 11)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan (MIRM 12)

 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis

(MIRM 13)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin D Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis 10 TL
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi W Kepala Unit Rekam Medis -0 -
dan kewenangan mengelola rekam medis TT
sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)

3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang 10 TL
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan O penyimpanan rekam medis 5 TS
rekam medis. (D,O,W) W Lihat ruang penyimpanan rekam medis Staf rekam 0 TT
medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke - -
yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi 0 TT
berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis
 2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai O inap 5 TS
dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap 0 TT
AP 1)

3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui O medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
W
(terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) 0 TT
dan secara periodik. (D,O,W)
Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
 PPA/Staf klinis
 Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap D Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap 10 TL
dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) O dan dengan tulisan yang dapat dibaca 5 TS
0 TT

Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
medis pasien, serta data dan 0 TT
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL TS
rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan W Kepala unit/Staf rekam medis 5 TT
dan kerahasiaan rekam medis 0
(O,W)

3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL

dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 5 TS
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan  Kepala unit/staf rekam medis
perundangan (D,W) W  Tim pemusnahan

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
mencegah akses penggunaan rekam medis penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau -0 -
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa elektronik tanpa izin TT
izin. (R)

2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 10 TL
elektronik dilindungi dari kehilangan dan W 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam 5 TS
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) medis 0 TT
 Staf klinis
 Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari 10 TL
elektronik dilindungi dari gangguan dan akses S gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 5 TS
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) W Peragaan pelaksanaan perlindungan Kepala unit/staf 0 TT
rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis 10 TL
rekam medis menjamin perlindungan terhadap W Kepala unit/staf rekam medis 5 TS
akses dari 0 TT
yang tidak berhak. (O,W)

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode R Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, 10 TL
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta -0 -
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh monitor pelaksanaannya TT
digunakan, singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL

dievaluasi. (D,W) W  Kepala unit rekam medis 5 TS
 Staf rekam medis 0 TT

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki 10 TL
RM dengan satu nomor RM sesuai dengan rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai -0 -
sistem penomoran unit, pengaturan urutan dengan sistem penomoran unit TT
berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

2. Rekam medis pasien digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana 10 TL
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan O asuhan dan perkembangan kondisi pasien 5 TS
perkembangan kondisi pasien Lihat rekam medis pasien 0 TT
(D,O)

3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit 10 TL
menggunakan satu unit penomoran RM untuk O penomoran 5 TS
setiap pasien (D,W,O) W Lihat rekam medis pasien 0 TT
 Kepala unit/staf rekam medis
 Pasien/keluarga
 4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, 10 TL
jalan, rawap inap, gawat darurat, dan O IGD, penunjang 5 TS
pemeriksaan Lihat ketersediaan rekam medis 0 TT
penunjang (D,O)

5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi 10 TL
(D,O) (lihat juga AP) O Lihat susunan berkas rekam medis 5 TS
0 TT

Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas 10 TL
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis -0 -
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. Rumah Sakit TT
(R)

2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) O Lihat berkas Rekam Medis pasien 5 TS
0 TT

3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) O mendukung diagnosis 5 TS
Lihat Rekam Medis pasien 0 TT

4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai 10 TL
memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan O untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan 5 TS
pengobatan. (D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT

5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil 10 TL
memadai untuk mendokumentasikan O pengobatan 5 TS
pemberian Lihat rekam medis pasien 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)

6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis 10 TL
dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W) O Lihat rekam medis pasien 5 TS
0 TT

Standar MIRM 13.1.1

Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu kedatangan darurat -0 -
dan keluar pasien, TT

ringkasan kondisi pasien saat

keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan O asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi 5 TS
gawat darurat. (D,O) pasien 0 TT
Lihat rekam medis pasien

3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit O ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan 5 TS
pelayanan gawat darurat. (D,O) W gawat darurat 0 TT
Lihat rekam medis pasien
 PPA/Staf klinis IGD
 Staf rekam medis

4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) O instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
Lihat rekam medis pasien 0 TT

Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang 10 TL
yang berwenang mengisi RM memahami cara mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan -0 -
melakukan koreksi TT
koreksi (R)

2. Ada bukti yang mengisi RM hanya individu D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang 10 TL
yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam O mendapat otoritas 5 TS
medis. (D, Lihat rekam medis pasien 0 TT
W)

3. Ada bukti individu yang berwenang mengisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi 10 TL
RM memahami cara melakukan koreksi. (W,O) O Lihat rekam medis pasien 5 TS
W  PPA/Staf klinis 0 TT
 Staf rekam medis

Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat D Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan 10 TL
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. O nama dan tanda tangan 5 TS
(D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT

2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
dapat diidentifikasi. (D,O) O pengisian 5 TS
Lihat rekam medis pasien 0 TT

Standar MIRM 13.4

Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
 1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim R Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, 10 TL
yang melakukan review rekam medis secara termasuk pedoman kerja dan program untuk -0 -
berkala. (R) melaksanakan review TT
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer

3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL

mewakili. (D,W) W Ketua/anggota tim reviewer 5 TS
0 TT

4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, D Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, 10 TL
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. W keterbacaan dan kelengkapan rekam medis 5 TS
(D,W) Ketua/anggota tim reviewer 0 TT

5. Proses review termasuk isi rekam medis D Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan 10 TL
harus sesuai dengan peraturan dan W perundangan-undangan 5 TS
perundang- Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
undangan. (D, W)

6. Proses review termasuk rekam medis D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien 10 TL
pasien yang masih dirawat dan pasien yang W yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang 5 TS
sudah pulang. (D, W) Ketua/anggota tim reviewer 0 TT

7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL

kepada Direktur rumah sakit. (D,W) W 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS 5 TS
 Pimpinan RS 0 TT
 Ketua/anggota tim reviewer

Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data pasien hak terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi -0 -
akses terhadap isi rekam medis berdasarkan rekam medis TT
peraturan perundang-undangan.
(R)

2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL
W kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam 0 TT
medis
 Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap 10 TL

(D,W) W regulasi 5 TS
 Kepala unit rekam medis 0 TT
 Staf rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan W pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 5 TS
diagnostik. (D,W) 4.2 ep 1) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis

2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL

pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) W komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
prosedur terapi dan tindakan W tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
yang diberikan, termasuk obat W yang diberikan, termasuk obat setelah 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
(D,W) EP 4)
 DPJP
 Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan pasien (status present) W kondisi kesehatan pasien (status present) 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
(D,W) 4.2 ep.5)
 DPJP
 Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta W instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
 DPJP
 Staf rekam medis
Nilai GAP

Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP
Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP

Nilai GAP

Nilai GAP
Nilai GAP
Nilai GAP
 setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan  Kepala unit/staf rekam medis
perundangan (D,W) W  Tim pemusnahan

Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
mencegah akses penggunaan rekam medis penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau -0 -
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa elektronik tanpa izin TT
izin. (R)

2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 10 TL
elektronik dilindungi dari kehilangan dan W 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam 5 TS
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) medis 0 TT
 Staf klinis
 Staf rekam medis

3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari 10 TL
elektronik dilindungi dari gangguan dan akses S gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 5 TS
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) W Peragaan pelaksanaan perlindungan Kepala unit/staf 0 TT
rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis 10 TL
rekam medis menjamin perlindungan terhadap W Kepala unit/staf rekam medis 5 TS
akses dari 0 TT
yang tidak berhak. (O,W)

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode R Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, 10 TL
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta -0 -
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh monitor pelaksanaannya TT
digunakan, singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL

dievaluasi. (D,W) W  Kepala unit rekam medis 5 TS
 Staf rekam medis 0 TT

Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki 10 TL
RM dengan satu nomor RM sesuai dengan rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai -0 -
sistem penomoran unit, pengaturan urutan dengan sistem penomoran unit TT
berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)

2. Rekam medis pasien digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana 10 TL
mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan O asuhan dan perkembangan kondisi pasien 5 TS
perkembangan kondisi pasien Lihat rekam medis pasien 0 TT
(D,O)

3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit 10 TL
menggunakan satu unit penomoran RM untuk O penomoran 5 TS
setiap pasien (D,W,O) W Lihat rekam medis pasien 0 TT
 Kepala unit/staf rekam medis
 Pasien/keluarga

4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, 10 TL
jalan, rawap inap, gawat darurat, dan O IGD, penunjang 5 TS
pemeriksaan Lihat ketersediaan rekam medis 0 TT
penunjang (D,O)

5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi 10 TL
(D,O) (lihat juga AP) O Lihat susunan berkas rekam medis 5 TS
0 TT

Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP).

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas 10 TL
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis -0 -
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. Rumah Sakit TT
(R)

2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) O Lihat berkas Rekam Medis pasien 5 TS
0 TT

3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) O mendukung diagnosis 5 TS
Lihat Rekam Medis pasien 0 TT

4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai 10 TL
memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan O untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan 5 TS
pengobatan. (D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT
 5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil 10 TL
memadai untuk mendokumentasikan O pengobatan 5 TS
pemberian Lihat rekam medis pasien 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)

6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis 10 TL
dalam rekam medis. (MPP) (D,O,W) O Lihat rekam medis pasien 5 TS
0 TT

Standar MIRM 13.1.1

Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu kedatangan darurat -0 -
dan keluar pasien, TT

ringkasan kondisi pasien saat

keluar dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)

2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan O asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi 5 TS
gawat darurat. (D,O) pasien 0 TT
Lihat rekam medis pasien

3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit O ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan 5 TS
pelayanan gawat darurat. (D,O) W gawat darurat 0 TT
Lihat rekam medis pasien
 PPA/Staf klinis IGD
 Staf rekam medis

4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) O instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
Lihat rekam medis pasien 0 TT

Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang 10 TL
yang berwenang mengisi RM memahami cara mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan -0 -
melakukan koreksi TT
koreksi (R)

2. Ada bukti yang mengisi RM hanya individu D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang 10 TL
yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam O mendapat otoritas 5 TS
medis. (D, Lihat rekam medis pasien 0 TT
W)
 3. Ada bukti individu yang berwenang mengisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi 10 TL
RM memahami cara melakukan koreksi. (W,O) O Lihat rekam medis pasien 5 TS
W  PPA/Staf klinis 0 TT
 Staf rekam medis

Standar MIRM 13.3

Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat D Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan 10 TL
diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. O nama dan tanda tangan 5 TS
(D,O) Lihat rekam medis pasien 0 TT

2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
dapat diidentifikasi. (D,O) O pengisian 5 TS
Lihat rekam medis pasien 0 TT

Standar MIRM 13.4

Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim R Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, 10 TL
yang melakukan review rekam medis secara termasuk pedoman kerja dan program untuk -0 -
berkala. (R) melaksanakan review TT
rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer

3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL

mewakili. (D,W) W Ketua/anggota tim reviewer 5 TS
0 TT

4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, D Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, 10 TL
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. W keterbacaan dan kelengkapan rekam medis 5 TS
(D,W) Ketua/anggota tim reviewer 0 TT

5. Proses review termasuk isi rekam medis D Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan 10 TL
harus sesuai dengan peraturan dan W perundangan-undangan 5 TS
perundang- Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
undangan. (D, W)

6. Proses review termasuk rekam medis D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien 10 TL
pasien yang masih dirawat dan pasien yang W yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang 5 TS
sudah pulang. (D, W) Ketua/anggota tim reviewer 0 TT

7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL

kepada Direktur rumah sakit. (D,W) W 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS 5 TS
 Pimpinan RS 0 TT
 Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data pasien hak terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi -0 -
akses terhadap isi rekam medis berdasarkan rekam medis TT
peraturan perundang-undangan.
(R)

2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL
W kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam 0 TT
medis
 Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap 10 TL

(D,W) W regulasi 5 TS
 Kepala unit rekam medis 0 TT
 Staf rekam medis

Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan W pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 5 TS
diagnostik. (D,W) 4.2 ep 1) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis

2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL

pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) W komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
prosedur terapi dan tindakan W tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
 DPJP
 Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
yang diberikan, termasuk obat W yang diberikan, termasuk obat setelah 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
(D,W) EP 4)
 DPJP
 Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan pasien (status present) W kondisi kesehatan pasien (status present) 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
(D,W) 4.2 ep.5)
 DPJP
 Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta W instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)
 DPJP
 Staf rekam medis
 pasien dirawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain. (D,W)
3. Ringkasan pulang memuat
prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan. (D,W)
4. Ringkasan pulang memuat obat
yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah sakit.
(D,W)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit.
(D,W)
6. Ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda tangan oleh
pasien dan keluarga. (D,W)
indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan
W komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
 DPJP
 Staf rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang memuat
W tindakan diagnostik dan prosedur terapi
yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
 DPJP
 Staf rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang memuat obat
W yang diberikan, termasuk obat setelah
pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2
EP 4)
 DPJP
 Staf rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang memuat
W kondisi kesehatan pasien (status present)
saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK
4.2 ep.5)
 DPJP
 Staf rekam medis
D Bukti form ringkasan pulang memuat
W instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan
ditanda tangan oleh pasien dan keluarga
(sesuai ARK 4.2 ep.6)
 DPJP
 Staf rekam medis
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah
pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegaw
daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan
ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi,
pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat
juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan
PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
 angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
 angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
 angka kematian ibu dan bayi
 kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5
jam di rumah sakit dan ada 0
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10
pimpinan rumah sakit di dalam W melibatkan Pimpinan RS 5
menyusun kegiatan PONEK. 0
(D,W)  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim PONEK

3. Ada bukti upaya peningkatan
kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam).
D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10
W PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5
1) Daftar jaga PPA di IGD 0
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
(D,W)  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala bidang/divisi
 Kepala/staf unit pelayanan
 PPA
GKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

NEK yang berlaku, dengan langkah-langkah

ayi secara terpadu dan paripurna.

terhadap ibu dan bayi.

obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat

m pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif

u dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.
da BBLR.
B 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan

pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi,

elayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat

mah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan

n rawat gabung

am, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan

ring dan evaluasinya.

Skor Nilai GAP
TL
TS
TT

TL
TS
TT

TL
TS
TT
 4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam
rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi program rumah
sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang D W
meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan
tujuan. (D,W)
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan
program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program tim
PONEK. (D,W)
4. Tersedia ruang pelayanan yang
memenuhi persyaratan untuk PONEK.
(D,O,W)
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawata
metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
W kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
 Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit
W sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian
 Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala bidang/divisi
Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya
 Ketua/anggota Tim PONEK
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
Telusur
R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi dengan
uraian tugasnya
2) Program kerja Tim PONEK
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh
W narasumber yang kompeten
 Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala diklat
D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK
W Ketua/anggota Tim PONEK
D 1) Denah ruangan
O 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK
W Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)
 Ketua/anggota Tim PONEK
 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
Telusur
O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
W  Ketua/anggota tim PONEK
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 Pasien/keluarga
 2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan
perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
(D,O,W)
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2
1. Adanya regulasi rumah sakit dan
dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim
HIV/AIDS rumah sakit (D,W)
O  Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
 Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi ASI eksklusif
dalam rekam medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI eksklusif
W  Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien
O 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru
W (PMK) dalam rekam medis
3) Materi edukasi PMK
 Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/peritanologi
 Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis
 Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
 Kepala/staf unit pelayanan
 Kepala/staf ruangan
 PPA/staf klinis
 Pasien/keluarga
Telusur
R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan penanggulangan
W HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program
W penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS antara lain
meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan HIV/AIDS
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian tugasnya
W 2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber
meningkatkan kemampuan teknis Tim W yang kompeten
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)  Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
 Kepala diklat

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan kesehatan
yang berlaku. (D) 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan

7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT,
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IO, ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang
IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.

Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan
penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien
keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi progra
penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resi
obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yan
pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor
tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penet
klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasiona
pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman
tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat
pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

Elemen Penilaian Standar 3 Telusur

1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan strategi
di rumah sakit dan ada rencana kegiatan DOTS
penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R)
 2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam program
pelayanan tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi
kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan upaya
pencegahan tuberkulosis melalui
pemberian kekebalan dengan vaksinasi
atau obat pencegahan. (D,W)
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1
1. Ada bukti terbentuknya tim
DOTS dan program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan
dan upaya penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program tim
DOTS. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan sistem
monitoring dan evaluasi
program penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)
D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program
pelayanan tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS antara lain
meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan tuberkulosis
(pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis
W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan
W tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
 Ketua/anggota DOTS TB
 Ketua/staf PKRS
D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
W 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 IPCN
D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat
W pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah
digunakan
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/staf unit Farmasi
 Kepala/staf unit pelayanan terkait
 Pasien/keluarga
Telusur
R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS TB
D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan
W penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang
kompeten
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala diklat
D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB
W
Ketua/anggota Tim DOTS TB
D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
W pelayanan DOTS TB
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 5. Ada bukti pelaporan dan
analisis yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang- undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.2
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
4. Tersedia ruang laboratorarium
tuberkulosis yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3
1. Rumah sakit memiliki panduan praktik R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
klinis tuberkulosis. (R)
2. Ada bukti kepatuhan staf medis
terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. (D,O,W)
D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB
W  Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala unit pelayanan
Telusur
O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI
W TB
 Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air
W borne disease)
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/stafrawat inap
 IPCN
O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip
W PPI TB
 Ketua/anggota Tim DOTS TB
 Kepala/staf laboratorium
 IPCN
O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang
W memenuhi prinsip PPI TB
 Ketua/anggota tim DOTS TB
 Kepala/staf laboratorium
 IPCN
Telusur
D O Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis Lihat RM
W pasien
 Ketua/anggota tim DOTS TB
 Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
 DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
 3. Terlaksana proses skrining pasien
tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak
dengan pasien atau specimen. (O,W)
5. Ada bukti pengunjung mematuhi
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien. (O,W)
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4
1. Ada regulasi dan program tentang
pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat
dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran
operasional, kesekretariatan, sarana
prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W)
D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian
O pendaftaran
W 2) Bukti form skrining
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
 Petugas pendaftaran/admisi
 Pasien/ keluarga
O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan
W pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat
transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium)
 PPA
 Staf klinis
O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit
W pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
 Pasien/Keluarga
 Pengunjung RS
 Staf klinis
Telusur
R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS
2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba (PPRA)
D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program
W melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani
Direktur
 Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PPRA
D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana
W kantor dan ATK
Komite/Tim PPRA
 4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis O sebagai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pembedahan pada seluruh proses asuhan W pasien
pasien. (D,O,W)  Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai
PPK
 Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK
 Dokter
 Perawat
 Apoteker
 Komite/tim PPRA

5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun
secara berkala kepada KPRA. (D,W) W sekali kepada KPRA Kemenkes
 Direktur RS
 Komite/tim PPRA

Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP

Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur

1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas,
pengendalian resistensi antimikroba dan tanggung jawab dan wewenangnya
melaksanakan program pengendalian
resistensi antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
meliputi a) sampai dengan W  Komite/tim PPRA
d) di maksud dan tujuan. (D,W)  PPA

3. Ada penetapan indikator mutu yang D Bukti penetapan indikator mutu

meliputi a) sampai dengan W  Komite/Tim PPRA
e) di maksud dan tujuan. (D,W)  Komite/Tim PMKP

4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap D Bukti hasil pencapaian indikator mutu
program pengendalian resistensi W  Direktur RS
antimikroba yang mengacu pada indikator  Komite/Tim PPRA
pengendalian  Komite/Tim PMKP
resistensi antimikroba (D,W)
 5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada
secara berkala dan meliputi butir a) sampai W Direktur RS
dengan  Direktur RS
e) di maksud dan tujuan. (D,W)  Komite/tim PPRA

SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI

Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan

Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1

Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, eko
dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama se
interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehin
secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelay
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna

Elemen Penilaian Standar 5 Telusur

1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai sesuai dengan tingkat jenis layanan
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu
geriatri sesuai tingkat jenis layanan.
(R,D,W)
R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian
D tugasnya
W 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 Kepala bidang/divisi

3. Terlaksananya proses pemantauan dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
evaluasi kegiatan. (D,O,W) O Geriatri
W Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

4. Ada pelaporan penyelenggaraan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri

pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) W  Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis R
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Based Community Geriatric Service).
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric
Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet dll). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan.
(D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan. (D,W)
D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Pelayanan
W Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service)
 Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi edukasi tentang
W pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat
 Kepala/staf PKRS
 Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
 Pasien/keluarga
D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat
O Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat
W  Ketua dan anggota Tim PKRS
 Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
 PPA pelayanan Geriatri
D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi :
W 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap,
status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
 Pimpinan RS
 Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL TS
5 TT
0

10 TL
5 TS
0 TT

GKA KESAKITAN HIV/AIDS

erundang-undangan.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

ESAKITAN TUBERKULOSIS

akit beserta monitoring dan evaluasinya melalui

S1
ang meliputi:
benar dan komprehensif mengenai pencegahan
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan

gi yang diperlukan dalam sistem informasi program

if obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi

penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang

erkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko
enyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan

setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan

anakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional
rundang-undangan.

alam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman

ak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan

osa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai

rsediaan tenaga-tenaga
al.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 -
0 TT

anggulangan tuberkulosis.
Skor Nilai GAP
10 TL
5 TS
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

ai peraturan perundang- undangan.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

alian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT
10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

RESISTENSI ANTIMIKROBA

ran perundang-undangan.

Skor Nilai GAP

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
-0 -
TT

ntimikroba.

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

RIATRI

t inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

at penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi

an pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
a usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga
itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

hatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah

Skor Nilai GAP

10 TL
-0 -
TT
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari Kemenkes RI
rumah sakit pendidikan yang masih berlaku. (D)

2. Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai
dengan kapasitas rumah sakit harus
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)
D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang kerjasama
dengan RS
2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS dengan
institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit dalam
menerima jumlah peserta didik
2) Bukti perjanjian kerjasama yang mencantumkan
pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang
dapat diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian

Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.

Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1 Dokumen kelengkapan peserta pendidikan di RS :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi

Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR

1. Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
R Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan
pelaksananaan pendidikan klinis untuk semua peserta
pendidikan klinis

2. Ada daftar lengkap memuat nama semua D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis terkini
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit. (D)

3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis
terdapat dokumentasi yang berisi paling sedikit
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (D)
D Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis
terdiri dari:
1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a)
sampai dengan e)
2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja
Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan
klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 3
1. Ada perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf yang memberikan
pendidikan klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenanga
dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 4
1. Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (D)
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13,
dan KKS 16) (D,W)
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
keprofesian
berkelanjutan. (D)
Telusur
D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan klinis untuk
semua jenis pendidikan
D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah peserta didik yang
W diterima di RS per periode, berdasarkan perhitungan jumlah
pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah
pasien RS tidak memadai
 Direktur/kepala bidang/divisi
 Komkordik
Telusur
D Bukti tentang penetapan:
1) staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dari RS
2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
D Bukti daftar staf klinis yang memberikan pendidikan,
W dilengkapi dengan status kepegawaiannya
 Kepala Diklat/Komkordik
 Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk
W seluruh staf pendidik klinis
 Kepala Diklat/Komkordik
 Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian IPKP 5
1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
untuk setiap jenjang pendidikan. (R,D)
Telusur
R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi untuk semua
D tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis
Bukti pelaksanaan supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

2. Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, frekuensi, dan
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk W dokumentasi untuk supervisinya
supervisinya. (D,W) Peserta pendidikan klinis

3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap peserta didik
mendokumentasikan supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah

sakit, sasaran program, serta mutu

dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta
pendidikan yang mempunyai akses dalam pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis sesuai dengan
mengisi rekam medis. (D) MIRM 13.2

Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dala
upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.

Elemen Penilaian IPKP 6 Telusur

1. Ada program orientasi peserta pendidikan R Program tentang orientasi peserta pendidikan klinis
staf klinis dengan materi orientasi yang meliputi
a) sampai dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta pendidikan klinis
orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W) W 2) Bukti sertifikat orientasi
Peserta pendidikan klinis

3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi
peserta didik yang diikutsertakan dalam semua
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit. (D,W)
D Bukti keterlibatan peserta didik dalam program peningkatan
W mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, misalnya
dalam pengumpulan data, analisis dan intepretasi dari
indikator mutu dan keselamatan pasien.
Peserta pendidikan klinis
 4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W)
3
D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait pelaksanaan
asuhan oleh peserta didik mencakup:
1) angka kepatuhan penggunaan APD
2) angka kepatuhan cuci tangan
3) angka kepatuhan penerapan sasaran keselamatan
pasien
4) laporan insiden keselamatan pasien
D Bukti hasil survei dan analisis terhadap kepuasan pasien
W dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS
 Pasien/keluarga
 Peserta pendidikan klinis
erja sama

Skor
10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

yai akuntabilitas

erundang-undangan;

SKOR
10 TL
-0 -
TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
memberikan pendidikan

Skor
10 TL
5 TS
0 TT

ta didik yang 10 TL
ngan jumlah 5 TS
0 TT
bila jumlah

mendapatkan kewenangan

Skor
10 TL
s dari RS 5 TS
0 TT

kan, 10 TL
5 TS
0 TT
s

ang untuk 10 TL
5 TS
0 TT
s

an staf klinis 10 TL
5 TS
0 TT
 klinis di rumah sakit.

Skor
ntuk semua 10 TL
5 TS
0 TT

ensi, dan 10 TL
5 TS
0 TT

a didik 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
esuai dengan 5 TS
0 TT

ang diberikan berada dalam

S 11; dan TKRS 11.2);

Skor
inis 10 TL
5 TS
0 TT

ikan klinis 10 TL
5 TS
0 TT

peningkatan 10 TL
isalnya 5 TS
asi dari 0 TT
 ksanaan 10 TL
5 TS
0 TT

matan

an pasien 10 TL
a didik di RS 5 TS
0 TT