RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur K No. 2

Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

FR-AC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Skema sertifikasi (unit/klaster/kualifikasi)
Kode : KES.VK02.015.01

Judul Unit :Melakukan mobilisasi klien mika/miki dan berbaring

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-
sumber asesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat
ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL), untuk
setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Unit Kompetensi: (kode & Judul):

Indikator
BUKTI-BUKTI* Keputusan*
Elemen Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Unjuk Kerja Bukti tidak Bukti
Bukti langsung K BK PL
langsung tambahan
1.Mengide 1.1Mengide 1.1.1 Langsung
ntifikasi ntiifikasi mampu
program kebutuhan mengidentifi
mobilisasi latihan kasi
klien mobilisasi kebutuhan
diatas klien sesuai latihan
tempat rencana mobilisasi
tidur asuhan klien sesuai
keperawata rencana
n asuhan
keperawata
n

1
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

1.2 1.1.2 Mampu Langsung

melakukan melakukan
koordinasi koordinasi
dengan dengan
perawat perawat
senior senior untuk
untuk validasi
validasu program
progran mobilisasi
mobilisasi

2.1.1 mampu
2.melakuk 2.1 Langsung
menyampaik
an salam menyampai
kan salam an salam

3. 3.1 3.1.1 Mampu Langsung

Melakukan Menyiapka menyiapkan
persiapan n alat alat
alat
3.2 3.2.1 mampu
mendekatk mendekatka
an alat-alat n alat-alat
kedekat kedekat
pasien pasien

Langsung
4. 4.1
4.1.1 mampu
Melakukan mengidentif
mengidentifi
persiapan ikasi klien
kasi klien
klien/pasi yang akan
yang akan
en dilakukan
mobilisasi dilakukan
mobilisasi
4.2 Langsung
4.2.1 mampu
menjelaska
menjelaskan
n tujuan
tujuan dan
dan
langkah-
langkah-
langkah
langkah
mobilisasi
mobilisasi

2
RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

3
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

5.1.1 mampu Langsung

5.1 melakukan
melakukan cuci tangan
cuci tangan sebelum
sebelum tindakan
tindakan
5.2.1 mampu Langsung

5.2 melakukan
melakukan mobilisasi
mobilisasi miring kiri
miring kiri selama 2 jam
selama 2
jam

5.3 5.3.1 mampu Langsung

melakukan melakukan
berbaring berbaring
selama 2 selama 2 jam
jam

Langsung
5.4 5.4.1 mampu
melakukan melakukan
mobilisasi mobilisasi
miring miring kanan
kanan selama 2 jam
selama 2
jam
5.5.1 mampu Langsung
5.5 melakukan
melakukan cuci tangan
cuci tangan setelah
setelah tindakan
tindakan

6.6.1 mampu Langsung

6.1
mencatat
mencatat
implementas
implementa
i yang telah
si yang
dilakukan
telah
dilakukan

4
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

6.2 6.2.1 mampu Langsung

melaporkan melaporkan hasil
hasil

7.Melakukan 7.1 mencatat Langsung

7.1.1 mampu
pencatatan dan
respon klien mencatat respon
pelaporan
dalam klien dalam
dokumen dokumen
klien/pasien klien/pasien

7.2.1 mampu Langsung

7.2 mencatat
mencatat
tindakan yang
tindakan yang
dilakukan
dilakukan

5
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. _______________________ ___________
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan _______________________ Tgl. ___________

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan _________________________

Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju _______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi _________________________
mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk Tanda tangan :
keputusan yang dibuat _______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu