RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur K No. 2

Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa
anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap
setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.015.01

Judul : Mobilisasi klien mika/miki dan berbaring

Elemen Kompetensi : 1. Mengkaji lingkungan, tindakan memberikan buli-buli panas

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK KODE V A C S
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

1.1 Mampu 1.1.1 Apakah saudara

1. Mengi mengidentifi mampu
dentifi kasi mengidentifikasi
kasi kebutuhan
kebutuhan latihan
latihan klien
progra klien sesuai rencana
sesuai
m rencana asuhan
mobilis asuhan keperawatan?
asi keperawatan
klien
ditemp 1.2 Mampu 1.2.1 Apakah saudara
at melakukan melakukan
tidur koordinasi koordinasi dengan
dengan
perawat senior untuk
perawat
senior untuk validasi program
validasi mobilisasi
program
mobilisasi

2. Melak
2.1 Mampu 2.1.1. Apakah saudara mampu
ukan menyampaikan salam ?
menyampai
salam kan salam

3. Melak
ukan 3.1 Mampu 3.1.1 Apakah saudara
persia melakukan mampu
persiapan melakukan
pan
alat persiapan alat ?
alat
3.2 Mampu
3.2.1 Apakah saudara
mendekatka
n alat mampu
kedekat mendekatkan
pasien alat ke dekat
pasien?

4. Melak 4.1.1. Apakah saudara

4.1 Mampu
ukan mampu
mengidentif
persia ikasi pasien mengidentifikasi
pan yang akan pasien yang akan
klien/p dilakukan dilakukan
asien mobilisasi mobilisasi?

2
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

4.2 Mampu 4.6.1 Apakah saudara

menjelaskan mampu menjelaskan
tujuan dan
tujuan dan langkah-
langkah-langkah
mobilisasi langkah mobilisasi ?

4.2 Mampu 5.1.1 Apakah saudara

melakukan mampu melakukan cuci
cuci tangan tangan sebelum tindakan
sebelum ?
tindakan

5.2.1 Apakah saudara

4.3 Mampu
melakukan mampu melakukan
mobilisasi mobilisasi miring kiri
miring kiri selama 2 jam ?
selama 2
jam

4.4 Mampu 5.3.1 Apakah saudara

melakukan
mampu melakukan
mobilisasi
baring mobilisasi baring selama
selama 2 2 jam ?
jam

4.5 Mampu 5.4.1 Apakah saudara

melakukan mampu melakukan
mobiliasai mobilisasi miring kanan
miring selama 2 jam ?
kanan
selama 2
jam
5.5.1 Apakah saudara
4.6 Mampu
mampu melakukan cuci
melakukan
cuci tangan tangan setelah tindak
setelah
tindakan

3
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

6.1 Mampu 6.2.1 Apakah saudara

mencatat mampu
implementa mencatat
si yang implementasi
dilakukan yang dilakukan ?

6.2 Mampu 6.2.2 Apakah saudara

melaporkan mampu
hasil melaporkan hasil
?

Elemen Kompetensi : 2. Merumuskan Tujuan & Kriteria Hasil

Penilaian Bukti – Bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri atau Self Assessment) BK KODE V A C S
K
Kriteria Unjuk Kerja: Indikator Unjuk
Kerja

2.1 Tujuan
.2.1.1 mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
melaksanakan
merumuskan menjelaskan tujuan melakukan
mobilisasi klien
tujuan mobilisasi klien?
melaksanakan
mobilisasi klien
2.1.1.2 Apakah saudara mampu
bekerjasama dengan klien dalam
melakukan mobilisasi ?

4
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

2.2 kriteria hasil

2.2.1 mampu 2.2.1.1 apakah saudara dapat
ditetapkan
membuat menyebutkan kembali tentang
dengan
kriteria hasil pengertian melakukan mobilisasi
mempertimba
berdasarkan klien?
ngkan realistik
tindakan
dan
mobilisasi klien
kemudahan 2.2.1.2 apakah saudara mampu
pencapaian mengevaluasi hasil yang dicapai
dalam mobilisasi pasien ?

Elemen Kompetensi : 3. Mengembangkan Rencana Strategi Pelaksanaan melakukan mobilisasi klien

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja: K
Kerja:

.3.1 strategi
3.1.1.1 apakah saudara mampu
pelaksanaan
3.1.1 mampu melakukan cuci tangan sebelum
ditetapkan
melakukan cuci tindakan?
dengan
tangan sebelum
memperhatika
tindakan
n tahanapan
dalam
mobilisasi klien
3.1.2 mampu
3.1.2.1 apakah sauadara mampu
melakukan
melakukan mobilisasi miring kiri
mobilisasi miring
selama 2 jam?
kiri selama 2 jam

5
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

3.1.1 mampu
3.1.2. 1 apakah saudara mampu
mobilisasi
mobilisasi baring selama 2 jam ?
baring selama
2 jam
3.1.3.1 Apakah saudara mampu
3.1.2 Mampu mobilisasi miring kanan selama 2 jam
mobilisasi ?
miring kanan
selama 2 jamn

3.1.3 Mampu
3.1.4.1 Apakah saudara mampu
melakukan
melakukan cuci tangan setelah
cuci tangan
tindakan?
setelah
tindakan

6
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan hasil dari tindakan melakukan mobilisasi klien

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

KOMPONEN ASESMEN MANDIRI
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) KO
K BK V A C S
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja: DE
Kerja:
4.1.1 mampu 4.1.1.1 apakah saudara mampu
4.1 Mencatat mencatat implementasi yang telah
melakukan implementasi yang dilakukan?
pencatatan telah dilakukan
dan pelaporan

4.2 1 mampu 4.2.1. 1 apakah saudara mampu

melaporkan hasil melaporkan hasil ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.

7
RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

Tanda tangan/

Tanggal