RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur K No. 2

Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi : KES.VK02.015.01

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Melakukan mobilisasi klien

Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan perangkat
asesmen dalam kontekstual, dan ketelusuran terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan
dliampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan
kontektualisasi setiap peserta uji dan tempat uji kompetensi.

 Kelompok :
Target
Kandidat

 Kebutuhan :
spesifik (bila
diperlukan)

 Tujuan : RPL(Rencana Pencapaian RCC( Recognation Sertifikasi Lainnya: …………

Penilaian Proses Curent Competency)
Lanjut) pembelajaran

 Konteks : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Asesmen

 Acuan : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Pembanding

1
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

ELEMEN I

Bukti-bukti Catatan
Sumber daya
Indikator Unjuk dan Jenis Metoda Perangkat Hasil
Kriteria Unjuk Kerja fisik atau
Kerja Bukti (L, TL Asesmen Asesmen Peninjaua
material
dan T, FP)* n

1.1 Mengidentifikasi 1.1.1 mampu langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik Sesuai
program mengidentifikasi observasi
mobilisasi klien kebutuhan
diatas tempat mobilisasi klien
tidur sesuai rencana
suhan
keperawatan

1.1.2 Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik Sesuai

melakukan observasi
koordinasi
dengan perawat
senior untuk
validasi program
mobilisasi
Instrumen
2. Melakukan salam Langsung Demonstrasi observasi Daftar tilik Sesuai
2.1.1 Mampu
menyampaikan
salam
3.1.1 mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik Sesuai
menyiapkan alat observasi
3. melakukan
persiapan alat 3.1.2 Mampu
mendekatkan
alat-alat kedekat Instrumen
Langsung Demonstrasi observasi Daftar tilik Sesuai
pasien

4.1.1 Mampu
4. Melakukan mengidentifikasi Sesuai
Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar Tilik
persiapan klien yang akan
klien/pasien dilakukan uji lisan
mobilisasi
Uji Lisan Instrumen
Langsung Daftar tilik Sesuai
4.1.2 Mampu uji lisan
menjelaskan
tujuan dan
langkah-langkah
mobilisasi

2
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

5.1.1 Mampu Sesuai

5. Melakukan melakukan cuci Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik
mobilisasi tangan sebelum observasi
tindakan

5.1.2 mampu Instrumen

Langsung Demonstrasi observasi Daftar tilik Sesuai
melakukan
mobilisasi miring
kiri selama 2 jam

5.1.3 mampu
melakukan Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik Sesuai
berbaring selama
observasi
2 jam

5.1.4 mampu
melakukan
Demonstrasi Instrumen
mobilisasi miring Langsung observasi Daftar tilik Sesuai
kanan selama 2
jam

5.1.5 Mampu
melakukan cuci Demonstrasi Sesuai
tangan setelah Langsung Instrumen Daftar tilik
tindakan observasi

6. Melakukan 6.1.1 mampu langsung Uji tulis Instrumen Daftar tilik Sesuai
pencatatan mencatat uji tulis
dan implementasi
yang telah
pelaporan
dilakukakan
6.1.2 mampu langsung Uji tulis Daftar Tilik Sesuai
Instrumen
melaporkan hasil
uji tulis

3
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

7. Melakukan 7.1.1 Mampu Langsung Uji tulis Instrumen Daftar tilik Sesuai
pencatatan mencatat respon Uji tulis
dan klien dalam
dokumen
pelaporan
klien/pasien

4
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

ELEMEN 2

Bukti-bukti dan Catatan

Sumber daya
Kriteria unjuk Indikator Unjuk Jenis Bukti (L, Metoda Perangkat hasil
fisik/materia
Kerja Kerja TL dan T, FP)* Asesmen asesmen Peninjaua
l
n

2.1 Tujuan 2.1.1 mampu Langsung Uji tulis Instrumen uji Daftar Sesuai
melakuka merumus tulis pertanyaan
n kan
mobilisas tujuan
i melaksan
ditetapka akan
n secara mobilisasi
realistis klien

2.2 kriteria 2.2.1 mampu Langsung Uji tulis Instrumen uji Daftar Sesuai
hasil membuat tulis pertanyaan
ditetapka kriteria
n dengan hasil
mempert berdasark
imbangka an
n realistik melaksan
dan akan
kemudah mobilisasi
an klien
pencapai
an

ELEMEN 3

Bukti-bukti
Sumber daya
Indikator Unjuk dan Jenis Perangkat Catatan hasil
Kriteria unjuk Kerja Metoda Asesmen fisik/materia
Kerja Bukti (L, TL asesmen Peninjauan
l
dan T, FP)*

3.1 strategi 3.1.1mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik Sesuai

pembelajaran melakukan

5
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

ditetapkan cuci tangan observasi

dengan sebelum
memperhatika tindakan
n tindakan
melakukan
mobilisasi klien

3.1.2mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar Tilik Sesuai

melakukan observasi
mobilisasi
miring kiri
selama 2 jam

3.1.3.mampu Langsung Demonstrasi Instrumen Daftar tilik Sesuai

melakukan observasi
mobilisasi
berbaring
selama 2 jam

ELEMEN 4

Bukti-bukti Sumber
Catatan
dan Jenis Metoda Perangkat daya Fisik
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Hasil
Bukti (L, TL Asesmen Asesmen atau
Peninjauan
dan T, FP)* Material

4.1 melakukan 4.1.1 mampu Langsung Uji Tulis Instrumen Daftar Sesuai
pencatatan dan Mencatat uji tulis pertanya
pelaporan implemetasi yang an
telah dilakukan

4.1.2 mampu Langsung Uji tulis Instrumen Sesuai Sesuai

melaporkan hasil uji tulis

6
 RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2
Jakarta Timur 13210
Telepon : 470 3333 (Hunting) Fax : 472 3402

Catatan : Asesor

Nama

No. Reg.

Tanda Tangan

Tanggal

LAMPIRAN DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN:

1. Perangkat Asesmen Observasi

2. Perangkat Assesmen Uji Tulis/ Lisan
3. Perangkat Assesmen Porto Polio
4. Perangkat Assesmen Pihak ke3 (Sikap)