FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
 SPO Pemeriksaan fisik (SPO No.……..)
 SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
 SPO pemberian oksigen nasala kanul’(SPO No.……..)
 SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG01.007.01

Judul Unit : Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan yang sistematis

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Menyiapkan 1.1. Kebutuhan 1.1.1. Asesi Observasi Daftar Cek Buku

alat dan bahan alat dan mampu lisan list Pulpen
untuk bahan di mengidentifi observasi Rekam medis
melakukan identifikasi kasi pasien
pengkajian sesuai kebutuhan Format
standar alat dan dokumentasi
bahan
sesuai
standar (k)
1.2. Kondisi alat 1.2.1. Asesi observasi Daftar cek
dan bahan mampu list
yang menyediaka
tersedia dan n alat dan
siap untuk bahan yang
digunakan akan di
gunakan (p)
1.3. Aspek 1.3.1. Asesi observasi Daftar Cek
keamanan mampu list
dan menjaga
kenyamanan aspek
dijaga keamanan
dan
kenyamama
nan (s)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2. 2.1 Tujuan dan 2.1.1. asesi mampu Observasi Daftar

mempesiapk prosedur menyampaikan pertanyaan
an klien dan tindakan tujuan dan lisan
pasien disampaikan prosedur
tindakan (p)
2.2. hal-hal yang 2.2.1. asesi mampu Observasi Daftar Cek
mungkin terjadi menyampaikan list
disampaikan hal-hal yang
mungkin
terjadi (p,s)
2.3. indicator 2.3.1. asesi mampu
Observasi Daftar Cek
keberhasilan menyampaikan
list
disampaikan indikator
keberhasilan (p,s)

3. melakukan 3.1. data riwayat 3.1.1. asesi mampu

Observasi Cek list
pegumpulan keperawatan di mengidentifikasi
data identifikasi data riwayat
klien/pasien keperawatan (p)
secara
komprehensif
3.2.data 3.2.2. asesi mampu
Observasi Cek list
pemeriksaan fisik mengidentifikasi
di identifikasi data pemeriksaan
fisik (p)

3.3. data 3.3.1. asesi mampu

Observasi Cek list
pemeriksaan mengidentifikasi
penunjang data pemeriksaan
termasuk penunjang termasuk
laboratorium dan laboratorium dan
diagnostic di diagnostik (p)
identifikasi
4. melakukan 4.1. data hasil 4.1.1. apakah asesi
Observasi Cek list
analisa dan anamnesa dan mampu
interpretasi pemeriksaan fisik mengklarifikasi data
data diklarifikasi hasil anamnesa dan
pemeriksaan
fisik(p,k)
4.2. masalah 4.2.1. apakah asesi
Cel list Cek list
keperawatan di mampu
identifikasi mengidentifikasi Observasi
masalah
keperawatan (p)
4.3. data pengkajian 4.3.1. apakah asesi
Observasi Cek list
fisik yang mampu
abnormal di mengidentifikasi
identifikasi data pengkajian fisik
yang abnormal (p)
4.4. data hasil 4.4.1. apakah asesi
Observasi Cek list
pemeriksaan fisik mampu
abnormal di mengidentifikasi
identifikasi data hasil
pemeriksaan fisik
abnormal (p,k)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

5. melakukan 5.1. hasil pengkajian 5.1.1. apakah asesi

observasi Cek list
dokumentasi dicatat mampu mencatat
pengkajian hasil pengkajian (k)

5.2. hasil analisa 5.2.1. apakah asesi

Observasi Cek list
dan interpretasi mampu mencatat
di catat hasil analisa dan
interpretasi (k,p)

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Nama Daryati, S.Kep
Tempat : aula Hi. Maryanto
Tanggal : 10-12-2020 No. Reg.

Waktu :10.30 Wib Tanda tangan/

Tanggal