FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Mengukur tekanan darah
benchmark
 SPO Mengukur nadi
 SPO Mengukur pernafasan
 SPO Mengukur suhu
 SPO Hand hygiene
 SPO Komunikasi efektif
 SPO Identifikasi pasien
 SPO Dokumetasi

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.VK02.008.01

Judul Unit : Mengukur Tanda-Tanda Vital

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Mengidentifika 1.1 Klien/pasien 1.1.1 Mengidentifikasi Observasi Daftar cek 

Baki
si kegiatan yang akan klien yang akan list 
Tensimeter
pengukuran dilakukan dilakukan observasi 
Termometer
tanda-tanda pengukuran pengukuran 
Stetoskop
vital tanda-tanda vital tanda-tanda 
Jam tangan
klien/pasien diidentifikasi vital Uji tulis Daftar 
Alkohol
sesuai rencana (K), (S), (P) pertanyaan swab
asuhan uji tulis  Buku
keperawatan. catatan
 Alat tulis
 handrub
1.2 Koordinasi 1.2.1 Melakukan Observasi Daftar
dengan koordinasi ceklist
perawat senior dengan observasi
dilakukan perawat senior
validasi untuk validasi Uji tulis Daftar
kegiatan kegiatan pertanyaan
pengukuran pengukuran uji tulis
tanda-tanda tanda-tanda
vital. vital (P), (K),
(S)
2. Melakukan 2.1 Salam 2.1.1 Menyampaikan Observasi Daftar Cek
salam disampaikan salam (K), (S) list
observasi
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

3 Mempersiapk 3.1 set alat 3.1.1

Observasi Daftar cek
an alat-alat pengukur tanda- mempersiapkan alat
list
pengukuran tanda vital pengukuran tanda-
observasi
tanda-tanda dipersiapkan tanda vital. (K)
vital
3.2 set alat-alat di 3.2.1 membawa set
Observasi Daftar
bawa kedekat alat-alat kedekat
ceklist
klien/pasien klien/pasien (K)
observasi

4 Mempersiapkan 4.1 klien/pasien 4.1.1 mengecek dan

Observasi Daftar
klien/pasien yang akan mengevaluasi
ceklist
dilakukan klien/pasien yang
observasi
pengukuran akan dilakukan
tanda-tanda vital pengukuran tanda- Daftar
dicek dan di tanda vital (K), (P) Lisan pertanyaan
evaluasi lisan

4.2 tujuan dan 4.2.1 menjelaskan

Observasi Daftar
langkah-langkah tujuan dan langkah-
ceklist
pengukuran langkah pengukuran
observasi
tanda-tanda vital tanda-tanda vital
dijelaskan (K), (S), (P). Daftar
Lisan pertanyaan
lisan
5 Melakukan 5.1 cuci tangan 5.1.1 melakukan cuci
Observasi Daftar
pengukuran dilakukan tangan (K)
ceklist
tanda-tanda observasi
vital
5.2 pengukuran 5.2.1 melakukan
Observasi Daftar
suhu tubuh pengukuran suhu
ceklist
dilakukan tubuh klien/pasien
observasi
(K), (S)
Portofolio, lembar Daftar list
monitoring Portofolio portofolio
5.3 pengukuran nadi 5.3.1 melakukan
Observasi Daftar
klien/pasien pengukuran suhu
ceklist
dilakukan nadi klien/pasien Portofolio
observasi
(K), (S)
Portofolio, lembar Daftar list
monitoring portofolio
5.4 pengukuran 5.4.1 melakukan
Observasi Daftar
pernafasan pengukuran
ceklist
klien/pasien pernafasan Portofolio
observasi
dilakukan klien/pasien (K)
Portofolio, lembar Daftar list
monitoring portofolio
5.5 pengukuran 5.5.1 melakukan
Observasi Daftar
tekanan darah pengukuran darah
ceklist
dilakukan (K) Portofolio
observasi
Portofolio, lembar
monitoring Daftar list
portofolio
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

5.6 jika terdapat 5.6.1 melaporkan

Observasi Daftar
hasil yang kepada perawat
ceklist
mengimpang senior jika terdapat Uji tulis
observasi
dilaporkan hasil yang
kepada perawat menyimpang (P), (K) Daftar
senior pertanyaan
uji tulis
5.7 tangan dicuci 5.7.1 mencuci
Observasi Daftar
tangan (K), (S)
ceklist
observasi

5.8 set alat 5.8.1 membersihkan

Observasi Daftar
pengukuran set alat pengukuran
ceklist
tanda-tanda vital tanda-tanda vital
observasi
dibersihkan dan dan meletakkan
diletakkan kembali ke
kembali tempatnya. (S), (K)
ketempatnya
6 Melakukan 6.1 hasil tindakan 6.1.1 mencatat hasil
Observasi Daftar
pencatatan pengukuran tindakan pengukuran
ceklist
dan pelaporan tanda-tanda vital tanda-tanda vital Lisan
observasi
dicatat sesuai sesuai kebutuhan
kebutuhan (K),(P) Daftar
pertanyaan
lisan
6.2 hasil yang 6.2.1 melaporkan
Observasi Daftar list
dicatat, hasil yang dicatat
observasi
dilaporkan (S), (K), (P)
Daftar
Lisan
pertanyaan
lisan

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal