FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Dyah Nirul Ermawati Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan
Acuan pembanding/ :
 SPO Penerimaan Pasien Baru (SPO No.....)
benchmark
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)
 Panduan dokumentasi keperawatan (SPO No.......)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.056.01

Judul Unit : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Mengidentifikasi KUK 1.1 1.1.1 Uji tulis Daftar  Stestoskop

setiap respon Respon-respon Mengidentifikasi pertanyaan  Jam detik
yang diharapkan klien/pasien terhadap respon-respon tulis  Pulse
dari satu impelementasi dapat klien/pasien oksimetri
implementasi diidentifikasi terhadap  Termomet
impelementasi er
(P)  Tensimeter
 Form CPPT
KUK 1.2 1.2.1 Uji lisan Daftar  Form CK
Data respon yang Menganalisa data pertanyaan
diperoleh dianalisa respon yang lisan
diperoleh
(P)
KUK 1.3 1.3.1 Uji lisan Daftar
Kesesuaian hasil Mengevaluasi pertanyaan
dengan kriteria hasil kesesuaian hasil lisan
dievaluasi dengan kriteria
hasil
(P)
2.Mempersiapka KUK 2.1 2.1.1 Uji tulis Daftar
klien/ pasien Hubungan Menumbuhkan pertanyaan
untuk menerima kepercayaan Hubungan tulis
hasil atau ditumbuhkan kepercayaan
melakukan (P), (S), (K) Observasi Daftar cek
perubahan list
impelementasi observasi
KUK 2.2 2.2.1 Observasi Daftar cek
Hasil impelementasi Menjelaskan hasil list
dijelaskan implementasi observasi
(S), (K)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

KUK 2.3 2.3.1 Observasi Daftar cek

Perubahan tindakan Menjelaskan list
atas hasil evaluasi perubahan tindakan observasi
dijelaskan atas hasil evaluasi
(S), (K)
3 Melakukan KUK 3.1 3.1.1 Daftar
Uji tulis
tindakan dari Pengumpulan data Melakukan pertanyaan
impelementasi kembali setelah pengumpulan data tulis
keperawatan implementasi, kembali setelah
Observasi Daftar cek
yang telah dilakukan implementasi
list
dilakukan (P), (K), (S)
observasi
KUK 3.2 3.2.1 Uji lisan Daftar
Pembandingan atas Melakukan pertanyaan
data yang diperoleh pembandingan atas lisan
dengan tujuan data yang diperoleh
dilakukan dengan tujuan
(P)
KUK 3.3 3.3.1 Uji lisan Daftar
Kesesuaian hasil Membandingkan pertanyaan
dengan rencana kesesuaian hasil lisan
dibandingkan dengan rencana
(P)
KUK 3.4 3.4.1 Uji lisan Daftar
Jika diperlukan, Mampu membuat pertanyaan
rencana perubahan rencana perubahan lisan
implementasi dibuat jika diperlukan
(P)
4 Melakukan KUK 4.1 4.1.1 Uji lisan Daftar
evaluasi Respon klien/pasien Mengevaluasi pertanyaan
atas tindakan, respon klien/pasien lisan
dilakukan atas tindakan

KUK 4.2 4.2.1 Uji lisan Daftar

Respon klien/pasien Membandingkan pertanyaan
dibandingkan dengan respon klien/pasien lisan
keadaan yang dengan keadaan
diharapkan yang diharapkan
(P)
KUK 4.3 4.3.1 Uji lisan Daftar
Tindak lanjut Menetapkan tindak pertanyaan
ditetapkan lanjut lisan
(P)
5 Mendokumentasi KUK 5.1 5.1.1
Portofolio Daftar cek
kan tindakan Setiap tindakan dan Mencatat setiap
list
respon pasien perubahan rencana tindakan dan
portofolio
tindakan dicatat perubahan rencana
Observasi
tindakan Daftar cek
(K) list
observasi
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

KUK 5.2 5.2.1

Portofolio Daftar cek
Respon atas tindakan Mencatat respon
list
dan hasil atas tindakan dan
portofolio
pembahasan hasil pembahasan
Observasi
tindakan dicatat tindakan Daftar cek
(K) list
observasi

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor : Dyah Nirul Ermawati

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal