FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama :Ns. Sandra Yunita Murit,

Tanggal/Waktu :,
Peserta S.kep
: Ns. Jolie Sambeka, S.kep,
Asesor Tempat : Ruang perawatan Inap
M.kes
1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Perawat Klinik ( PK ) 1

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation (Recognation  Sertifikasi
Proses …………………
of Prior Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Acuan pembanding/ : KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.
benchmark
SPO CUCI TANGAN 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN CUCI TANGAN
SPO PEMASANGAN OKSIGEN
SPO ETIKA BATUK
SPO DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.035.01

Judul Unit : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen.

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan
Jenis Bukti (L, Asesmen Asesmen Bahan
TL dan T)*
01 Mengidentifikasi 1.1 Gejala kebutuhan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruang
kebutuhan oksigen diidentifikasi ( mengidentifikasi obervasi perawatan
oksigen dengan tepat. kebutuhan Inap, Alat
oksigen) Oksigen
beserta
T : Jawaban lisan Uji lisan Daftar humidifier
tentang pertanyaan
parameter lisan
kebutuhan
oksigen

1.2 Data yang L : Tinjauan Observasi Cek list

teridentifikasi catatan analisa obervasi
dianalisis. data

T : Jawaban Uji Daftar

tulisan tentang Tulisan pertanyaan
lingkup diagnosa Tulisan
keperawatan
pemenuhan
kebutuhan
oksigen

1.3 Kebutuhan oksigen L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

dikolaborasikan. ( kolaborasi obervasi
pemberian terapi
oksigen )

02 Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruang
klien/pasien pemberian oksigen ( memberikan obervasi perawatan
yang akan dijelaskan. informasi tentang Inap, Alat
diberikan Tujuan dan Oksigen
oksigen prosedur beserta
pemberian humidifier
oksigen)

2.2 Kemungkinan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

hambatan dijelaskan. ( memberikan obervasi
informasi tentang
Kemungkinan
hambatan dlm
pemberian
oksigen)

2.3 Indikator keberhasilan T : Jawaban Uji Tulisan Daftar

dijelaskan kepada tulisan tentang pertanyaan
klien/pasien. Indikator Tulisan
keberhasilan
dalam pemberian
oksigen
03 Mempersiapkan 3.1 Daftar kebutuhan alat L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruang
alat sesuai pemberian oksigen ( mengidentifikasi obervasi perawatan
teknik yang diidentifikasi sesuai Daftar kebutuhan Inap, Alat
direkomendasik standar. alat pemberian Oksigen
an oksigen) beserta
humidifier
3.2 Fungsi dan kegunaan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list
alat dijelaskan. ( memberikan obervasi
informasi tentang
Fungsi dan
kegunaan alat
pemberian
oksigen)

3.3 Kondisi peralatan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

diperiksa untuk siap ( mengidentifikasi obervasi
pakai. Kondisi peralatan
untuk siap
pakai.)

3.4 Kemungkinan bahaya T : jawaban lisan Uji lisan Daftar

kecelakaan kerja: tentang pertanyaan
kebakaran, dihindari. Kemungkinan lisan
bahaya
kecelakaan kerja:
kebakaran

3.5 Aspek keamanan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

(bersih, steril) dijaga. ( mengidentifikasi obervasi
Aspek keamanan
(bersih, steril)

04 Melaksanakan 4.1 Jalan nafas yang T : Jawaban Uji Daftar Ruang

tindakan bersih dipertahankan tulisan tentang Tulisan pertanyaan perawatan
pemenuhan (jalan nafas paten). cara Tulisan Inap, Alat
oksigen mempertahankan Oksigen
Jalan nafas yang beserta
bersih humidifier

4.2 Posisi semi L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

fowler/fowler ( Melakukan obervasi
dilakukan. Posisi semi
fowler/fowler )

4.3 Pembersihan jalan L : Aktivitas kerja Observasi Cek list

nafas dilakukan sesuai ( Menjelaskan obervasi
SPO. batuk efektif)

4.4 Teknik pemberian T : Jawaban Uji Daftar

oksigen dipilih sesuai tulisan tentang Tulisan pertanyaan
dengan tingkat Teknik Tulisan
kebutuhan oksigen. pemberian
oksigen sesuai
dengan tingkat
kebutuhan
oksigen
05 Mengevaluasi 5.1 Respon fisik T : jawaban lisan Uji lisan Daftar Ruang
hasil tindakan diobservasi, meliputi tentang Respon pertanyaan perawatan
pemenuhan sesak berkurang, fisik setelah lisan Inap, Alat
kebutuhan klien/pasien tenang. diberikan Oksigen
oksigen oksigen beserta
5.2 Respon psikologis Uji lisan Daftar humidifier
diobservasi: keluhan T : jawaban lisan pertanyaan
berkurang, tentang Respon lisan
klien/pasien dapat Psikologis
istirahat. setelah diberikan
oksigen
5.3 Respon klien/pasien Observasi Cek list
dianalisa. L : Tinjauan obervasi
catatan respon
pasien
5.4 Tindak lanjut dilakukan Uji lisan Daftar
sesuai hasil evaluasi. T : jawaban lisan pertanyaan
tentang Tindak lisan
lanjut sesuai
hasil evaluasi

06 Mendokumenta 6.1 Data hasil evaluasi L : Tinjauan Observasi Cek list Ruang
sikan dicatat. catatan evaluasi obervasi perawatan
pelaksanaan pasien Inap, Alat
tindakan Oksigen
pemenuhan 6.2 Respon klien/pasien L : Tinjauan Observasi Cek list beserta
kebutuhan dicatat. catatan respon obervasi humidifier
oksigen pasien

6.3 Tindak lanjut dicatat. L : Tinjauan Observasi Cek list

catatan Tindak obervasi
lanjut

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________
3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Ns. Sandra Yunita Murit,
Nama
S.kep

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Ns. Jolie Sambeka, S.kep,
Nama
M.kes
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal