FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK III

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )

 Lainnya:
……………………
Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
 SPO Pemeriksaan fisik (SPO No.……..)
 SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
 SPO pemberian oksigen nasala kanul’(SPO No.……..)
 SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)

2. Rencana asesmen

Kode Paket :
Kompetensi

Judul Kompetensi : Paket Kompetensi Perawat Klinik PK III Penyakit dalam

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Pengkajian dan 1.1 Pengkajian 1.1.1 Mengidentifikasi Uji Lisan Daftar  Stestoskop
analisa, keperawatan Alat dan formulir pertanyaan  Jam detik
mandiri pada lisan  Tensi meter
interpretasi pengkajian
resiko  Form
secara akurat (P)
pengkajian
komplikasi
( diagnose  Alat tulis
keperawatan ) 1.2 Melakukan 1.2.1 Menganalisa data Observasi Daftar cek lst
analisis data hasil pengkajian (K) observasi
keperawatan Portofolio Daftar
portofolio:
log book,
CPPT

1.3Merumuskan 1.3.1 Menentukan masalah Observasi Daftar cek lst

masalah/diagno diagnosa observasi
sa keperawatan keperawatan Portofolio Daftar
khusus dan (K) portofolio:
log book,
kompleks CPPT

1.4Menyusun 1.4.1 Menentukan rencana portofolio:

rencana asuan asuhan keperawatan log book,
keperawatn pengkajian (K) Portofolio CPPT
yang
menggambarka
n intervensi
pada klien
denga resiko
komplikasi
2. Melakukan 2.1 Pendidikan 2.1.1 Melakukan Portopolio Daftar
komunikasi kesehatan pendidikan kesehatan portofolio:
interpersonal dalam kepada pasien dan Form edukasi
melaksanakan
pasien dan
keluarga keluarga
tindakan
keperawatan
2.2 Melakukan 2.2.1 Melakukan Portopolio Daftar
discharge discharge planning portofolio:
Form edukasi
planning
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Asesmen Asesmen Bahan

2 Menerapkan 3.1 Menerapkan 2.1.1 Menganalisis Uji Lisan Daftar

prinsip etika beneficience penerapan pertanyaan
beneficience pada lisan
dalam ( melakukan pasien
keperawatan yang terbaik (S)
untuk pasien )
3.2 Menerapkan 2.1.1 Menganalisis Uji Lisan Daftar
non penerapan non pertanyaan
malficience malficience pada lisan
pasien
( tidak (S)
merugikan
pasien )
3 Menerapkan 3.1 Lakukan 4.1.1 Melakukan Observasi Cek list
prinsip-prinsip tekhnik steril tekhnik steril dengan observasi
pencegahan dengan benar benar (P)
infeksi rumah
sakit
4.2 Lakukan 5 4.2.1 Melakukan 5 Observasi Cek list
moment moment sebelum dan observasi
sebelum dan sesudah tindakan (P)
sesudah
tindakan

4.3 Penggunaan 4.3.1 Melakukan Observasi Cek list

APD yang penerapan penggunaan observasi
tepat APD sesuai SOP (P)

4.4 Manajemen 4.4.1Melakukan bunlde Uji tulis Daftar

bundle’ plebitis pertanyaan
plebitis tulis

5. Menciptakan 5.1 Konseling 5.1.1 Memberikan Uji Lisan Daftar

dan untuk masalah konseling untuk masalah pertanyaan
keperawatan keperawatan lebih lisan
mempertahank
an lingkungan lebih kompleks kompleks
keperawatan
yang aman/ 5.2 Manajemen 5.2.1Melakukan Uji Lisan Daftar
nyeri Manajemen nyeri pertanyaan
manajemen lisan
mutu resiko

6. Menggunakan 6.1 Monitoring efek 6.1.1 Tata laksana

tindakan samping monitoring efek samping
pencegahan pengobatan pengobatan
(langkah /
tindakan) untuk
mencegah 6.2 Melakukan 6.1.2 Menganalisis Uji tulis Daftar
cedera pasien analisis grading grading pasien resiko pertanyaan
pasien resiko jatuh dan merencanakan tulis
jatuh dan tindakan
merencanakan
tindakan
7 Mengukur 7.1 Pasien dan 7.1.1 Mengidentifikasi Uji Lisan Daftar
tanda vital alat disiapkan pasien dan alat disiapkan pertanyaan
lisan
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Asesmen Asesmen Bahan

7.2 Pengukuran 7.1.2 Tata laksana TTV Uji Lisan Daftar

tanda-tanda Secara kompleks pertanyaan
lisan
vital secara
kompleks
(TD, suhu,
RR,HR,
Saturasi)
dilakukan
melalui
Bedside
monitor
8 Memfasilitasi 8.1.1 Mampu Uji Lisan Daftar
pemenuhan 8.1 Menganalisa Menganalisa hasil pertanyaan
saturasi oksigen lisan
kebutuhan hasil saturasi
oksigen oksigen

8.2 Melakukan 8.2.1 Melakukan Uji Lisan Daftar

bantuan bantuan pernapasan pertanyaan
pernapasan dengan Bag valve mask lisan
dengan Bag
valve mask
8.3.1 Melakukan RJP Uji Lisan Daftar
sesuai SOP pertanyaan
8.3 Melakukan RJP lisan

9 Memfasilitasi 9.1.1 Manajemen Uji tulis Daftar

pemenuhan 9.1 Manajemen elektrolit dan pertanyaan
elektrolit dan asam basa tulis
Cairan dan
Elekrtolit asam basa

9.1.2 Tata Laksana Uji tulis Daftar

menghitung pertanyaan
9.2 Menghitung tulis
tetesan infus tetesan infus

9.3 Identifikasi 9.3.1 Mengidentifik Uji tulis Daftar

asi pasien pertanyaan
pasien tulis
dehidrasi dehidrasi berat
berat
10. Melakukan 10.1 Perawatan 10.1.1 Mengetahui alat dan Uji tulis Daftar
perawatan luka dengan bahan yang perlu pertanyaan
komplikasi dipersiapkan dalam tulis
luka perawatan luka (P)
10.1.2 Mengidentifikasi
tanda tanda infeksi
pada luka (P)
10.1.3 Mengidentifikasi Uji lisan Daftar
kebutuhan balutan pertanyaan
pada luka (P) lisan

Uji tulis Daftar

pertanyaan
tulis

10 Memberika 11.1 11.1.1 Tata laksana Observasi Daftar ceklist

n obat Penatalaksana pemberian obat observasi
secara aman an pemberian obat trombolitik
dan tepat obat obat
trombolitik
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Asesmen Asesmen Bahan

11.2 Observasi dan 11.2.1 Tata laksana Uji Lisan Daftar

monitoring monitoring pemberian pertanyaan
pemberian obat higt alert lisan
obat higt alert

11.3 11.3.1 monitoring Uji Lisan Daftar

Penatalaksana pemberian obat higt pertanyaan
an pemberian alert lisan
obat obat
narkotika
11.4Penatalaksanaa 11.4.1Menyebutkan Uji Lisan Daftar
n pemberian Tata laksana pemberian pertanyaan
obat higt alert obat higt alert lisan

11.5 Pemberian 11.5.1Menyebutkan Uji Lisan Daftar

obat melalui Tata laksana pemberian pertanyaan
infus pump obat melalui infus pump lisan

11.6 Pemberian 11.6.1 Meyebutkan Uji Lisan Daftar

obat melalui Tatalaksana pemberian pertanyaan
syringe pump obat melalui syringe lisan
pump

11 Mengelola 12.1 Pemberian 12.2.1 Mengetahui alat dan Uji tulis Daftar  Stestoskop
pemberian produk darah bahan yang perlu pertanyaan  Jam detik
dipersiapkan dalam tulis  Tensimeter
darah dan dilakukan
pemberian produk  termometer
produk darah (P)  Darah yang
darah secara 12.2.2 Mampu Menyiapkan Observasi Daftar cek diperlukan
aman alat dan bahan yang list observasi  Handscoon
diperlukan dalam  Transfusi
pemberian produk set
darah (K)  NaCl 0,9 %
Daftar cek
12.2.3 Memeriksa  Kapas
Observasi list observasi
kecocokan nama, Alkohol
kode darah,  Form
jumlah, jenis, transfusi
golongan darah darah
yang akan  Alat tulis
diberikan (K, S) Daftar cek
12.2.4 Memasang Intra list observasi
vena line (IV Line) Observasi
sesuai SOP (K) Daftar cek
list observasi
12.2.5 Memberikan Observasi
transfusi darah
sesuai SPO(K)
Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan bersedia Nama
mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal