FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

ASSESMEN KOMPETENSI

Nama Peserta : ………………………….. : …………………

Nama Asesor : …………………………..

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan 1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat Demonstrasi
( Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar dan bahan sesuai dengan standar
1.2. Kondisi alat dan bahan yang 1.2.1. Mampu menyediakan alat dan Demonstrasi
tersedia dan siap untuk bahan sesuai dengan kebutuhan
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
disampaikan prosedur tindakan pengkajian
1.4. Data riwayat keperawatan 1.4.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik 1.5.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
diidentifikasi pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaan penunjang 1.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi
termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang
diagnostik diidentifikasi

2. Diagnosa Keperawatan
(Analisa, interprestasi data
secara akurat)
2.1. Data dari hasil anamnesa dan 2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data Demonstrasi
pemeriksaan fisik diklasifikasi dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
2.2. Masalah keperawatan 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah Demonstrasi
diidentifikasi keperawatan
2.3. Data pengkajian fisik yang 2.3.1. Mampu mengidentifikasi data Lisan
abnormal diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
2.4. Data pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil Lisan
yang abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang
abnormal

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

3. Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari 3.1.1. Mampu menilai masalah yang Demonstrasi
hasil analisis data dinilai didapat dari hasil analisis data
berdasarkan teori kebutuhan berdasarkan kebutuhan maslow
dasar manusia dan dan urgensinya
urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil 3.2.1 Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi
dirumuskan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan 3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan Demonstrasi
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi
ditetapkan berdasarkan keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri dan tindakan mandiri dan kolaboratif
kolaboratif

4. Implementasi 4.1.1. Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan

4.1. Menetapkan prinsip penyebaran infeksi kondisi yang mempermudah
infeksi nosokomial diidentifikasi penyebaran infeksi
4.1.2. Tujuan dan tehnik 4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan Lisan
pencegahan infeksi dan tehnik pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap 4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban Lisan
pencegahan infeksi pasien tehadap pencegahan
nosokomial dijelaskan infeksi nosokomial
4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip
digunakan selama aseptik dan antiseptik selama Demonstrasi
menggunakan alat- alat steril menggunakan alat-alat steril
dan tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar 4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi Demonstrasi
precaution sesuai dengan standar
dilakukan sesuai dengan SOP universal precaution
4.1.7. Penanganan sampah medis 4.1.7.1. Mampu penanganan sampah Demonstrasi
dan nonmedis dilakukan medis dan nonmedis sesuai
sesuai dengan SOP dengan SOP
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi 4.1.8.1. Mampu menjelaskan sistem Lisan
nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur 4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
pemenuhan kebutuhan pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
oksigen 4.2.2. Indikator keberhasilan 4.2.2.1. Mampu menjelaskan indikator Lisan
dijelaskan kepada klien keberhasilan yang dapat
dijelaskan kepada klien
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa 4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan Demonstrasi
untuk siap pakai periksa untuk disiapkan
4.2.4. Jalan nafas yang bersih 4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
dipertahankan mempertahankan jalan nafas
yang bersih
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler 4.2.5.1. Mampu melakukan posisi Demonstrasi
dilakukan semi fowler/fowler
4.2.6. Pembersihan jalan nafas 4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SOP jalan nafas sesuai SOP
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen 4.2.7.1. Mampu memilih tehnik Demonstrasi
dipilih sesuai dengan tingkat pemberian oksigen sesuai
kebutuhan oksigen dengan kebutuhan
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi 4.2.7.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
sesak berkurang, klien atau pasen observasi pasca pemberian
tenang oksigen : RR pasien diukur, pola
napas, ada tidaknya sianosis dilihat
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, 4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
keluhan berkurang klien/pasien observasi pasca pemberian
dapat istirahat oksigen : menanyakan masih
adakah keluhan sesak napas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.1. Posisi pasien diatur secara 4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara Lisan
pemenuhan Cairan dependen/ bebas mengatur posisi pasien secara
dan Elektrolit bebas
4.3.3. Macam dan jenis cairan 4.3.3.1. Mampu menyiapkan macam Demonstrasi
elektrolit disiapkan dan jenis cairan dan elektrolit
4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.4.1. Mampu menentukan peralatan *Demonstrasi
ditentukan dan cairan elektrolit
4.3.5. Jenis dan tehnik pemberian 4.3.5.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diidentifikasi dan tehnik pemberian
4.3.6. Tehnik dan pemberian 4.3.6.1. Mampu melaksanakan tehnik Demonstrasi
cairan dan elektrolit dan pemberian cairan dan
dilaksanakan berdasarkan SOP elektrolit sesuai dengan SOP
 Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.3.7. Tetesan dan aliran cairan 4.3.7.1. Mampu mengatur tetesan dan Lisan &
diatur aliran cairan Demonstrasi
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta 4.3.8.1. Mampu mengobservasi kondisi Demonstrasi
respon pasien diobservasi serta respon pasien selama
pemberian cairan dan elektrolit
4.4. Melakukan perawatan 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
luka 4.4.2. Proses penyembuhan luka 4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses Lisan &
diidentifikasi penyembuhan luka tulis
4.4.3. Jenis perawatan yang 4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diperlukan diidentifikasi perawatan yang diperlukan
4.4.4. Tujuan dan prosedur 4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
dijelaskan prosedur perawatan luka
kepada klien
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan 4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara- Demonstrasi
rasa nyeri disaat penggantian cara untuk menurunkan rasa
balutan diidentifikasi nyeri disaat penggantian
4.5.6. Daftar alat kebutuhan 4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan Demonstrasi
perawatan diidentifikasi perawatan diidentifikasi sesuai
sesuai standar standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau 4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan Demonstrasi
order antiseptik sesuai order obat atau order antiseptik
ditentukan sesuai order
4.4.8. Penggantian balutan luka 4.4.8.1. Mampu melakukan penggantian Demonstrasi
secara steril dilakukan balutan secara steril
sesuai dengan SOP

4.5.Mengukur tanda-tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda- 4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat Demonstrasi
vital tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah 4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan tekanan darah sesuai prosedur
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh 4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan suhu tubuh
4.5.4. Pengukuran nadi klien 4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan nadi klien
4.5.5. Pengukuran pernafasan 4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan pernafasan
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.5.6. Jika terdapat hasil yang 4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang Lisan
menyimpang dilaporkan menyimpang
kepada perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda- 4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat Demonstrasi
tanda vital dibersihkan dan pengukuran tanda-tanda vital
diletakkan kembali
ketempatnya

4.6. Memberikan obat
secara aman dan tepat
4.7. Mengelola pemberian
darah dan produk
darah secara aman
No. Elemen
5. Evaluasi/mengevaluasi
efektifitas tindakan
6. Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan
4.6.1. Instruksi tertulis dan tidak 4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi Demonstrasi
tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis dari
persiapan dari farmasi dokter dan hasil persiapan
diverifikasi dari farmasi
4.6.2. Rasio/formula obat 4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio/ Lisan
digunakan formula kalkulasi obat
4.6.3. Obat-obatan yang diperoleh 4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat- Demonstrasi
klien dipersiapkan obat yang diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan 4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan Demonstrasi
disiapkan sesuai tehnik obat-obatan sesuai tehnik
pemberian pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat 4.6.5.1. Mampu melaksanakan Demonstrasi
dilaksanakan pemberian obat-obatan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan 4.6.6.1. Mampu mendeteksi berbagai Lisan &
reaksi obat yang utama kategori efek dan reaksi utama Demonstrasi
dideteksi obat
4.7.1. Kebutuhan akan produk 4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan
darah diidentifikasi kebutuhan akan produk darah
4.7.2. Order dokter akan produk 4.7.2.1. Mampu memastikan order Lisan
darah dipastikan dokter akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan 4.7.3.1. Mampu menyampaikan Demonstrasi/
produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan akan Simulasi
produk darah
4.7.4. Cara-cara pemberian 4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara- Demonstrasi/
disampaikan cara pemberian produk darah Simulasi
4.7.5 Hal-hal yang mungkin terjadi 4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal Demonstrasi/
dan tindakan pengamanan yang mungkin terjadi dan Simulasi
atas kejadian itu tindakan pengaman kejadian
disampaikan pemberian produk darah
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi 4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi/
sesuai dengan SOP kebutuhan alat sesuai dengan Simulasi
SOP
4.7.7. Produk darah yang akan 4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali Demonstrasi/
diberi diperiksa kembali produk darah yang akan Simulasi/lisan
diberi
4.7.8. Jumlah pemberian order 4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi/
dipastikan pemberian Simulasi
4.7.9 Produk darah yang masih 4.7.9.1. Mampu menormalkan produk Demonstrasi/
dingin dari alat penyimpanan darah yang masih dingin Simulasi
dinormalkan
4.7.10. Intravena Line (IV) dipasang 4.7.10.1. Mampu memasang intravena Demonstrasi/
sesuai dengan SOP line sesuai SOP Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1. Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi/
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi/lisan
5.1. Hasil tindakan dicatat pada 5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan Demonstrasi
catatan perkembangan pada catatan perkembangan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah dengan 5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi Lisan
membandingkan antara dengan membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan indikator pencapaian dengan tujuan dan
yang ditetapkan ada di perencanaan indikator
5.3. Keputusan diambil berdasarkan 5.3.1. Mampu menjelaskan cara Demonstrasi
hasil telaah mencakup tujuan mengambil keputusan
tercapai tidak tercapai atau berdasarkan hasil telaah
tercapai sebagian mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum 5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang Demonstrasi
tercapai, dilakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum
terhadap tahap-tahap tercapai dan memodifikasi tahap-
pencegahan dan perencanaan tahap pencegahan dan
dimodifikasi perencanaan
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1. Mampu menerapkan prinsip- Demonstrasi
diterapkan selama berhubungan prinsip moral selama berhubungan
dengan klien dengan klien

6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap Demonstrasi

 Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
6.3. Sikap sabar, respek, dan sopan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar Demonstrasi
diperlihatkan respek dan sopan

7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi 7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi Demonstrasi
interpersonal dalam (salam, menyampaikan identitas
melaksanakan tindakan menanyakan klien dan keluarga)
keperawatan 7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan Demonstrasi
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi 7.3.1. Mampu memberikan kesempatan Demonstrasi
kesempatan bertanya klarifikasi klien untuk bertanya klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui tulisan
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi

8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya/ 8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi- Lisan
memelihara lingkungan trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya diidentifikasi
perawatan secara aman 8.2. Indikator mutu asuhan 8.2.1. Mampu menetapkan indikator Lisan
melalui jaminan mutu dan keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan
8.3. Lingkungan yang aman bagi 8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan Demonstrasi
klien difasilitasi untuk dipenuhi yang aman bagi klien

9. Mendokumentasikan data 9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
secara akurat 9.2. Hasil analisa dan interprestasi 9.2.1. Mampu mencatat hasil analisis Demonstrasi
dicatat dan interprestasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan 9.3.1. Mampu mencatat rumusan Demonstrasi
prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas
9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas Demonstrasi
tindakan
9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi

9.6. Modifikasi rencana dicatat pada 9.6.1. Mampu mencatat modifikasi Demonstrasi
format perencanaan untuk rencana pada format
tindak lanjut perencanaan untuk tindak lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi Keputusan : Bandung..........

- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi

( …………………………… )
 DAFTAR PERTANYAAN LISAN
ASSESMEN KOMPETENSI
RSAU dr.M.SALAMUN

Nama Perawat : No. Sertifikat

Tempat Kerja : Tempat Asses
Status : Hari/tanggal
Asesor

NO PENCAPAIAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK Ya Tidak

1. 2.3. Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien

melakukan pemeriksaan fisik, kondisi
abnormal apa yang ditemukan pada
pasien Saudara ?

2. 2.4 Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien

mengidentifikasi hasil pemeriksaan
penunjang, hasil abnormal apa saja
yang saudara temukan ?

3. 4.1.1 Jelaskan dengan singkat proses/ resiko infeksi Sesuai dengan kondisi klien
yang terjadi pada pasien saudara ?

4. 4.1.2 Jelaskan tujuan da teknik mencegah infeksi noso Tujuan : menghindari lama hari rawat,
komial terhadap klien saudara ?
Jelaskan alasan memilih teknik tersebut Tehnik : melaksanakan standar
( sesuai konsisi pasien ) precaution dll
( sertakan alasannya )
5. 4.1.3. Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan Mentaati peraturan rumah sakit,
kepada pasien dan atau keluarganya menjaga kebersihan lingkungan
dalam pencegahan infeksi nosokomial ? pasien, cuci tangan, pengaturan jumlah
pengunjung dan jam besuk

6. 4.1.8. Terkait pengendalian infeksi nosokomial Pencatatan sesuai standar

maka jika terjadi infeksi pada pasien pengendalian infeksi nosokomial
saudara bagaimana pencatatan dan rumah sakit (menggunakan catatan
pelaporannya ? khusus) ICN LINK ==> PPIRS

NO PENCAPAIAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK Ya

7. 4.2.2 Dalam memfasilitasi pemenuhan sesak berkurang, pusing hilang, tidak

kebutuhan oksigen, indikator keberhasilan
apa yang akan saudara jelaskan kepada
pasien terkait penggunaan oksigen ?
Sebutkan bahaya yang mungkin terjadi pada
saat pemberian oksigen
8. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan
kebutuhan oksigen sesuai kondisi pasiennya
mudah lelah, sianosis tidak ada
RR Normal ( 16 - 24 x/mnt )
toksik oksigen, iritasi mukosa hidung dan
paru bagian dalam, gangguan oksigen
nisasi, tambah sesak dll
( sesuai dengan intervensi yang dipilih )

8. 4.2.4 Bagaimana mempertahankan jalan nafas Menjaga posisi pasien, observasi

yang baik pada pasien ? adanya hambatan jalan nafas oleh
sekret atau lainnya
9. 4.3.1 1. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan ( alasan di ungkapkan )
kebutuhan cairan elektrolit sesuai kondisi pasien
2. Prinsip -prinsip yang perlu diperhatikan dalam Pasien, cairannya, dan cara pemberian

pemberian cairan dan elektrolit

10. 4.3.7 Berapa tetes cairan infus yang diberikan
pada pasien saudara ?. Bagaimana
saudara menentukannya ?
( Pakai faktor tetes : 20tts/menit )
11. 4.4.2 Sebutkan tahapan dan waktu
penyembuhan luka secara teori.
Sesuai program. Faktor yang
digunakan volume cairan dikali faktor
tetesan dan dibagi lama pemberian
(dalam menit)
Fase inflamasi (0-3 hari), fase
granulasi/proliferasi (3-14 hari)&maturasi
(14 hari keatas).

Faktor apa saja yang mempengaruhi Faktor-faktor yang mempengaruhi

 penyembuhan luka.
12. 4.5.6 Jika pada saat melakukan pengukuran
tanda-tanda vital tadi saudara
mendapatkan hasil yang melebihi dari
batas normal, maka tindakan apa yang
saudara akan lakukan ?
13. 4.6.2 Jika pasien mendapat instruksi PP 1 x 750
mg. Sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr
di encerkan dalam aquadest 4 cc. Berapa
cc sediaan yg diambil 1 kali penyuntikan ?
(dapat diberikan contoh formulasi lainnya)
14. 4.6.6 Efek dan reaksi apa saja yang dapat
terjadi setelah pemberian obat.
(Berikan contohnya)
NO
NO. PERTANYAAN
KUK
15. 4.7.1 Kondisi pasien yang bagaimanakah yang
memiliki kebutuhan transfusi darah ?
16. 4.7.2 Bagaimana saudara memastikan adanya
order dokter akan kebutuhan produk
darah bagi pasien
17. 4.7.11Respon apa saja yang harus diobservasi
selama dan setelah pemberian produk
darah ?
20 5.2 Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam
melakukan evaluasi asuhan keperawatan ?
21 8.1. Resiko apa saja yang mungkin terjadi
pada pasien saudara sesuai dengan
keselamatan pasien
22 8.2. Terkait dengan mutu asuhan pelayanan
termasuk keperawatan, sebutkan minimal
4 dari 6 sasaran pasien safety di RS
Sebutkan indikator klinik keperawatan
( minimal 2 )
penyembuhan luka :
malnutrisi, diabetik, infeksi, usia dll.
- Melapor kepada perawat senior atau
dokter yang merawat
- Pasien di istirahatkan/rileksasidengan
posisi senyaman mungkin
Sesuaikan dengan formulasi/rasio
dari soal yang diberikan
1 gram = 1000 mg = 4 cc
1 cc = 250 mg. 750 mg = 3 cc
Reaksi alergi atau shock anfilaktik
(Contoh diberikan oleh asesi )
PENCAPAIAN
JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
Ya Tidak
Anemia, Hb < 7 mg/dl, perdarahan,
persiapan operasi besar,
Mengecek lembar intruksi/program
observasi harian, memastikan dokter
telah mengisi/menandatangani
lembar permintaan darah
Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis,
demam,
Membandingkan antara pencapaian
dengan kriteria hasil pada tujuan
Sesuaikan dengan kondisi pasien
1. Identifikasi Pasien
2. Komunikasi effektif
3. High allert ( Obat-obatan yg butuh
penanganan khusus )
4. Penandaan area operasi
5. Infeksi nosokomial
6. Pencegahan dan penanganan pasien
resiko jatuh
1 Pasien safety
2 Self Care
3 Kepuasan pasien,
4 Kecemasan
5 Kenyamanan (bebas nyeri)
6 Pengetahuan
 FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT

RSAU dr.M.SALAMUN
DAFTAR CHECK OBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi )

Nama Perawat
Tempat Kerja
Status

NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan Alat yang disiapkan minimal :
(Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar - Stetoskop
data fokus pasien : - Tensimeter
- Pelajari data dasar pasien - Thermometer , kapas alkohol dan tiss
- Kumpulkan data fokus - Jam tangan dengan detik
pasien ( biopsikososio spiri - Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
tual ) yang potensial resiko 1.2. Kondisi alat dan bahan yang Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan s
dan resiko sedia dan siap untuk
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasi
disampaikan atau keluarga (terintegrasi dengan unit
komunikasi)
1.4. Data riwayat keperawatan Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau k
diidentifikasi menggunakan format pengkajian keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yan
diidentifikasi sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya
1.6. Data pemeriksaan penunjang Memeriksa dan analisa data yang ada di dokume
termasuk laboratorium dan pasien
diagnostik diidentifikasi
2. Diagnosa Keperawatan 2.1. Data dari hasil anamnesa, Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi
(Analisa, interprestasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
data secara akurat) penunjang diklasifikasi
2.2. Masalah keperawatan Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai deng
diidentifikasi fokus klien
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
3. Perencanaan 3.1. Masalahyang didapat dari hasil Ketepatan memprioritaskan masalah keperawata
analisis data dinilai berdasarkan berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumusk Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan Ketepatan menentukan tindakan keperawatan se
diidentifikasi untuk mengatasi mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif
masalah keperawatan
4. Implementasi 4.1.4. Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai s
4.1. Menerapkan prinsip 4.1.5. Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
 infeksi noskomial

4.1.6. Menggunakan proteksi dan standar precaution se

4.1.7. Membuang limbah dengan tepat

4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oks

pemenuhan kepada pasien dan atau keluarga
kebutuhan oksigen 4.2.3. Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digun

4.2.5. Memberikan posisi (sesuai kondisi

pasien) sebelum memberikan oksigen
4.2.6. Melakukan pembersihan jalan nafas. Sesuai SPO

4.2.7. Ketepatan pemberian oksigen ( sesuai rencana )

menggunakan SPO

4.2.8. Ketepatan melakukan observasi pasca pemberia

yaitu : RR Pasien, Pola nafas, ada tidaknya siano
keluhan sesak, bunyi nafas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.3. Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit se
pemenuhan Cairan & order/program
Elektrolit 4.3.4. Alat-alat disapkan sesuai dengan standar/SPO

4.3.6. Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit

standar (SPO)

NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI

4.3.7. 1. Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu da
kelancaran tetesan infus
2. Monitoring intake dan out put cairan
4.3.8. Melakukan observasi respon pasien selama pem
cairan ( observasi tanda-tanda kelebihan &kekur
4.4. Melakukan 4.4.1. Mengidentifikasi kondisi luka
Perawatan luka 4.4.2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepad
pasien dan atau keluarga
4.4.3. Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai stan
(persiapan alat steril dan non steril)
4.4.4. Kesesuaian Jenis bahan dan obat dengan order
penyembuhan luka

4.4.5. Melakukan perawatan luka sesuai SPO

1. Melakukan komunikasi therapeutik

4.4.6. 2. Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi klien
3. Mengatur posisi yang tepat

4.5. Mengukur tanda- 4.5.1. Alat-alat Pengukuran TTV dipersiapkan sesuai d

 tanda vital
4.5.2. Menentukan nadi
brachialis, menentukan pengembangan cuff sesu
kondisi klien, menempatkan stetoskop dengan te
membaca hasil dengan tepat
4.5.3. Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai stand
dan alat yang digunakan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 meni
(sesuai kondisi klien)
4.5.7. Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tan
vital ketempatnya semula

4.6. Memberikan obat 4.6.1. Mengecek program pengobatan pada lembar ins
secara aman dan atau program, mengecek ketersediaan obat dari
tepat farmasi
4.6.3. Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 b

NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI

4.6.4. Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik
pemberian
4.6.5 Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang t
sesuai SPO
4.6.6. Menanyakan dan mengobservasi pasien efek da
obat yang diberikan (terutama obat injeksi)
4.7. Mengelola 4.7.1. Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pemberian darah dan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
produk darah secara 4.7.2. Menyiapkan alat-alat sesuai standar
aman
4.7.3. Melakukan pengecekan silang terhadap produk d
Menyesuaikan suhu produk darah
4.7.4. Melakukan pengecekan pemberian jumlah produ
darah
4.7.5. Melakukan pemberian transfusi darah sesuai den

4.7.6. Melakukan identifikasi respon dengan menanyak

kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melak
pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setia

5. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada Mencatat seluruh tindakan keperawatan secara l
efektifitas tindakan catatan keperawatan catatan keperawatan sesuai ketentuan RS
5.3. Keputusan diambil berdasarkan Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setela
hasil telaah, mencakup tujuan membandingkan dengan kriteria hasil dan keputu
tercapai, tidak tercapai atau pada catatan perkembangan
tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum te
dilakukan kaji ulang terhadap taha dan melakukan modifikasi perencanaan
tahap pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi

6. Menerapkan prinsip 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhub
 etika dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan dengan klien (respek, privacy, beneficiensi, otono
dengan klien otonomi, dll )

6.2. Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan

mendengarkan klien
6.3. issue etik diidentifikasi Memperlihatkan respon terhadap isue etik selam
asuhan keperawatan

NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI

7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identita
interpersonal dalam melakukan kontrak setiap berhubungan dengan p
melaksanakan tindakan 7.2. Tujuan melakukan interaksi Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal
keperawatan disampaikan melakukan tindakan keperawatan
7.3. Teknik komunikasi dilakukan Melakukan teknik-teknik komunikasi
terapeutik sesuai SPO
7.4. Klien atau keluarga diberi Memberi kesempatan kepada klien dan atau kelu
kesempatan bertanya klarifikasi untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan kepera
7.5. Komunikasi melalui telpon Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR
dilaksanakan dalam tim kesehatan
7.6. Terminasi dilakukan Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan d
akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau ke
8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagimengidentifikasi lingkungan yang berresiko baha
memelihara lingkungan pasien di identifikasi bagi pasien
perawatan secara aman 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien Melakukan pengamanan pasien ( patient safety )
melalui jaminan mutu difasilitasi untuk dipenuhi sang Side rail, lingkungan tidak licin, linen kering
dan manajemen risiko kusut dan teknik isolasi
9. Mendokumentasikan data 9.1. Hasil pengkajian dicatat Menunjukkan format pengkajian terisi lengkap
secara akurat meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta data fokus
9.2. Rumusan masalah berdasarkan Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarka
prioritas dicatat prioritasnya
9.3. Aktifitas tindakan dicatat Menunjukan catatan keperawatan sesuai
dengan SPO
9.4. Data hasil evaluasi dicatat Menunjukkan perkembangan sesuai SPO

9.5. Modifikasi rencana dicatat pada MenunjuKkan catatan modifikasi rencana (jika ad
format perencanaan untuk tindak
lanjut
9.6. Dokumentasi ditandatangani Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap
catatan
NSI INTI PERAWAT

dan Simulasi )

PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak

eter , kapas alkohol dan tissue

an dengan detik
ngan bersih (jika diperlukan)
alam media yang tepat dan sesuai prinsip

n dan prosedur kepada pasien dan

egrasi dengan unit

a kepada pasien dan atau keluarga,

t pengkajian keperawatan
aan fisik dengan metode yang tepat
si klien dan ketepatan cara
n pengukurannya
sa data yang ada di dokumen status

dan objektif) diklasifikasi

sa keperawatan sesuai dengan data

PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
taskan masalah keperawatan
han maslow dan urgensinya

an tujuan dan kriteria hasil

an tindakan keperawatan sesuai tujuan
mandiri dan kolaboratif

an dengan langkah sesuai standar

prinsip-prinsip steril
ksi dan standar precaution sesuai SPO

engan tepat

dan prosedur pemberian oksigen

atau keluarga
yiapkan alat untuk siap digunakan

sesuai kondisi
mberikan oksigen
han jalan nafas. Sesuai SPO

n oksigen ( sesuai rencana ) dengan

n observasi pasca pemberian oksigen

ola nafas, ada tidaknya sianosis,

dan jenis cairan elektrolit sesuai

suai dengan standar/SPO

n pemberian cairan elektrolit sesuai

PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
ring tetesan cairan, waktu dan

dan out put cairan

i respon pasien selama pemberian
nda-tanda kelebihan &kekurangan cairan )

dan prosedur tindakan kepada

ggantian balutan sesuai standar

dan non steril)
han dan obat dengan order dan tahap

n luka sesuai SPO

ikasi therapeutik
relaksasi sesuai kondisi klien

n TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO

 an pengembangan cuff sesuai
mpatkan stetoskop dengan tepat,

an suhu tubuh sesuai standar

en dilakukan dalam 1 menit

san dilakukan dalam 1 menit

meletakkan alat set tanda-tanda

pengobatan pada lembar instruksi

ecek ketersediaan obat dari

t dan mengecek dengan 7 benar

PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
obat sesuai dengan tehnik

n obat dengan tehnik yang tepat

engobservasi pasien efek dan reaksi

(terutama obat injeksi)
da pasien dan atau keluarga
n pemberian produk darah
sesuai standar

kan silang terhadap produk darah

produk darah
kan pemberian jumlah produk

n transfusi darah sesuai dengan SPO

si respon dengan menanyakan

eaksi yang terjadi dan melakukan
da 5 menit pertama dan setiap

dakan keperawatan secara langsung pada

sesuai ketentuan RS
n ketercapaian tujuan setelah
ngan kriteria hasil dan keputusan di tulis

g untuk tujuan yang belum tercapai

fikasi perencanaan

prinsip moral selama berhubungan

 , privacy, beneficiensi, otonomy, justice,

p empati ketika berhadapan dan

pon terhadap isue etik selama memberikan

PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
dan mengklarifikasi identitas pasien
etiap berhubungan dengan pasien
n interaksi pada setiap awal dan
keperawatan
knik komunikasi

n kepada klien dan atau keluarga

kasi selama tindakan keperawatan
pasien menggunakan SBAR

pada setiap akhir tindakan dan

dengan pasien dan atau keluarganya
kungan yang berresiko bahaya/trauma

nan pasien ( patient safety ): mema-

ngan tidak licin, linen kering dan tidak

pengkajian terisi lengkap

l pemeriksaan fisik dan
ang serta data fokus
n daftar masalah berdasarkan

keperawatan sesuai

mbangan sesuai SPO

n modifikasi rencana (jika ada)

a tanda tangan pada setiap

 REKAPITULASI PENILAIAN KOMPETENSI
WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
ASESSMENT KOMPETENSI PERAWAT

RSAU dr.M.SALAMUN FORMAT PAP.05

Rev.00
Nama Perawat : ………………………………………. No. Sertifikat : ……………………….
Tempat Kerja : ………………………………………. Tempat Assesmen : ……………………….
Status : PK …………………………………. Hari/tanggal : ……………………….
Asesor : ……………………….

REKOMENDASI (K/BK )
NO KOMPETENSI KETERANGAN
NO. UNIT (K/BK )
1. Penerapan Asuhan Keperawatan :
A Pengkajian
B Analisa dan interprestasi data
C Perencanaan
D Mendokumentasikan data secara akurat
Implementasi keperawatan :
2 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
5 Melakukan perawatan luka
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Memberikan obat secara aman dan tepat
8 Pengelola pemberian darah dan produk
darah secara aman
9 Mengevaluasi efektifitas tindakan
10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan
secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen
risiko

Ket : K : Kompeten, BK : Belum Kompeten

BANDUNG
Tanda Tangan Asesi Asesor
( ) (
RMAT PAP.05

……………….
……………….
……………….
……………….

KETERANGAN
)