Page 1

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

ASSESMEN KOMPETENSI

NAMA PESERTA : …………………………………………………………………………

HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………

TEMPAT : …………………………………………………………………………

ASESOR : …………………………………………………………………………

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

Nama Peserta : ………………………….. Tanggal/Waktu : ………………………….. No. Ujian : …………………

Nama Asesor : ………………………….. Tempat : …………………………..

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 2

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan
( Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar
1.2. Kondisi alat dan bahan yang
tersedia dan siap untuk
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan
disampaikan
1.4. Data riwayat keperawatan
diidentifikasi sesuai standar
1.5. Data pemeriksaan fisik
diidentifikasi
1.6. Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi
1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat Demonstrasi
dan bahan sesuai dengan standar
1.2.1. Mampu menyediakan alat dan Demonstrasi
bahan sesuai dengan kebutuhan
1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
prosedur tindakan pengkajian
1.4.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
riwayat keperawatan
1.5.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
pemeriksaan fisik
1.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi
pemeriksaan penunjang

2. Diagnosa Keperawatan
(Analisa, interprestasi data
secara akurat)
2.1. Data dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik diklasifikasi
2.2. Masalah keperawatan
diidentifikasi
2.3. Data pengkajian fisik yang
abnormal diidentifikasi
2.4. Data pemeriksaan penunjang
yang abnormal diidentifikasi
2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data Demonstrasi
dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah Demonstrasi
keperawatan
2.3.1. Mampu mengidentifikasi data Lisan
pengkajian fisik yang abnormal
2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil Lisan
pemeriksaan penunjang yang
abnormal

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

3. Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari 3.1.1. Mampu menilai masalah yang Demonstrasi
hasil analisis data dinilai didapat dari hasil analisis data
berdasarkan teori kebutuhan berdasarkan kebutuhan maslow
dasar manusia dan dan urgensinya
urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil 3.2.1 Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 3

dirumuskan kriteria hasil

3.3. Tindakan keperawatan
diidentifikasi untuk mengatasi
masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan
ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan
kolaboratif
3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan Demonstrasi
keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan
3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi
keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri dan kolaboratif

4. Implementasi 4.1.1. Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan

4.1. Menetapkan prinsip penyebaran infeksi kondisi yang mempermudah
infeksi nosokomial diidentifikasi penyebaran infeksi
4.1.2. Tujuan dan tehnik 4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan Lisan
pencegahan infeksi dan tehnik pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap 4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban Lisan
pencegahan infeksi pasien tehadap pencegahan
nosokomial dijelaskan infeksi nosokomial
4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip
digunakan selama aseptik dan antiseptik selama Demonstrasi
menggunakan alat- alat steril menggunakan alat-alat steril
dan tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar 4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi Demonstrasi
precaution sesuai dengan standar
dilakukan sesuai dengan SOP universal precaution
4.1.7. Penanganan sampah medis 4.1.7.1. Mampu penanganan sampah Demonstrasi
dan nonmedis dilakukan medis dan nonmedis sesuai
sesuai dengan SOP dengan SOP
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi 4.1.8.1. Mampu menjelaskan sistem Lisan
nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur 4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
pemenuhan kebutuhan pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
oksigen 4.2.2. Indikator keberhasilan 4.2.2.1. Mampu menjelaskan indikator Lisan
dijelaskan kepada klien keberhasilan yang dapat
dijelaskan kepada klien
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa 4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan Demonstrasi

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 4

untuk siap pakai periksa untuk disiapkan

4.2.4. Jalan nafas yang bersih 4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
dipertahankan mempertahankan jalan nafas
yang bersih
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler 4.2.5.1. Mampu melakukan posisi Demonstrasi
dilakukan semi fowler/fowler
4.2.6. Pembersihan jalan nafas 4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SOP jalan nafas sesuai SOP
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen 4.2.7.1. Mampu memilih tehnik Demonstrasi
dipilih sesuai dengan tingkat pemberian oksigen sesuai
kebutuhan oksigen dengan kebutuhan
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi 4.2.7.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
sesak berkurang, klien ata pasien observasi pasca pemberian
tenang oksigen : RR pasien diukur, pola
napas, ada tidaknya sianosis dilihat
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, 4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
keluhan berkurang klien/pasien observasi pasca pemberian
dapat istirahat oksigen : menanyakan masih
adakah keluhan sesak napas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.1. Posisi pasien diatur secara 4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara Lisan
pemenuhan Cairan dependen/ bebas mengatur posisi pasien secara
dan Elektrolit bebas
4.3.3. Macam dan jenis cairan 4.3.3.1. Mampu menyiapkan macam Demonstrasi
elektrolit disiapkan dan jenis cairan dan elektrolit
4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.4.1. Mampu menentukan peralatan *) Demonstrasi
ditentukan dan cairan elektrolit
4.3.5. Jenis dan tehnik pemberian 4.3.5.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diidentifikasi dan tehnik pemberian
4.3.6. Tehnik dan pemberian 4.3.6.1. Mampu melaksanakan tehnik Demonstrasi
cairan dan elektrolit dan pemberian cairan dan
dilaksanakan berdasarkan SOP elektrolit sesuai dengan SOP

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.3.7. Tetesan dan aliran cairan 4.3.7.1. Mampu mengatur tetesan dan Lisan &
diatur aliran cairan Demonstrasi
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta 4.3.8.1. Mampu mengobservasi kondisi Demonstrasi
respon pasien diobservasi serta respon pasien selama

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 5

pemberian cairan dan elektrolit

4.4. Melakukan perawatan 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
luka 4.4.2. Proses penyembuhan luka 4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses Lisan &
diidentifikasi penyembuhan luka tulis
4.4.3. Jenis perawatan yang 4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diperlukan diidentifikasi perawatan yang diperlukan
4.4.4. Tujuan dan prosedur 4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
dijelaskan prosedur perawatan luka
kepada klien
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan 4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara- Demonstrasi
rasa nyeri disaat penggantian cara untuk menurunkan rasa
balutan diidentifikasi nyeri disaat penggantian
4.5.6. Daftar alat kebutuhan 4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan Demonstrasi
perawatan diidentifikasi perawatan diidentifikasi sesuai
sesuai standar standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau 4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan Demonstrasi
order antiseptik sesuai order obat atau order antiseptik
ditentukan sesuai order
4.4.8. Penggantian balutan luka 4.4.8.1. Mampu melakukan penggantian Demonstrasi
secara steril dilakukan balutan secara steril
sesuai dengan SOP

4.5.Mengukur tanda-tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda- 4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat Demonstrasi
vital tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah 4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan tekanan darah sesuai prosedur
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh 4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan suhu tubuh
4.5.4. Pengukuran nadi klien 4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan nadi klien
4.5.5. Pengukuran pernafasan 4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan pernafasan

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.5.6. Jika terdapat hasil yang 4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang Lisan
menyimpang dilaporkan menyimpang
kepada perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda- 4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat Demonstrasi

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 6

tanda vital dibersihkan dan pengukuran tanda-tanda vital

diletakkan kembali
ketempatnya
4.6. Memberikan obat 4.6.1. Instruksi tertulis dan tidak 4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi Demonstrasi
secara aman dan tepat tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis dari
persiapan dari farmasi dokter dan hasil persiapan
diverifikasi dari farmasi
4.6.2. Rasio/formula obat 4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio/ Lisan
digunakan formula kalkulasi obat
4.6.3. Obat-obatan yang diperoleh 4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat- Demonstrasi
klien dipersiapkan obat yang diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan 4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan Demonstrasi
disiapkan sesuai tehnik obat-obatan sesuai tehnik
pemberian pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat 4.6.5.1. Mampu melaksanakan Demonstrasi
dilaksanakan pemberian obat-obatan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan 4.6.6.1. Mampu mendeteksi berbagai Lisan &
reaksi obat yang utama kategori efek dan reaksi utama Demonstrasi
dideteksi obat
4.7. Mengelola pemberian 4.7.1. Kebutuhan akan produk 4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan
darah dan produk darah diidentifikasi kebutuhan akan produk darah
darah secara aman 4.7.2. Order dokter akan produk 4.7.2.1. Mampu memastikan order Lisan
darah dipastikan dokter akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan 4.7.3.1. Mampu menyampaikan Demonstrasi/
produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan akan Simulasi
produk darah
4.7.4. Cara-cara pemberian 4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara- Demonstrasi/
disampaikan cara pemberian produk darah Simulasi
4.7.5 Hal-hal yang mungkin terjadi 4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal Demonstrasi/
dan tindakan pengamanan yang mungkin terjadi dan Simulasi
atas kejadian itu tindakan pengaman kejadian
disampaikan pemberian produk darah
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi 4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi/
sesuai dengan SOP kebutuhan alat sesuai dengan Simulasi
SOP
4.7.7. Produk darah yang akan 4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali Demonstrasi/
diberi diperiksa kembali produk darah yang akan Simulasi/lisan

Dok/Format Assement/Perencanaan

5. Evaluasi/mengevaluasi
efektifitas tindakan
6. Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan
No. Elemen
7. Melakukan komunikasi
Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 7
diberi
4.7.8. Jumlah pemberian order 4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi/
dipastikan pemberian Simulasi
4.7.9 Produk darah yang masih 4.7.9.1. Mampu menormalkan produk Demonstrasi/
dingin dari alat penyimpanan darah yang masih dingin Simulasi
dinormalkan
4.7.10. Intravena Line (IV) dipasang 4.7.10.1. Mampu memasang intravena Demonstrasi/
sesuai dengan SOP line sesuai SOP Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1. Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi/
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi/lisan
5.1. Hasil tindakan dicatat pada 5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan Demonstrasi
catatan perkembangan pada catatan perkembangan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah dengan 5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi Lisan
membandingkan antara dengan membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan indikator pencapaian dengan tujuan dan
yang ditetapkan ada di perencanaan indikator
5.3. Keputusan diambil berdasarkan 5.3.1. Mampu menjelaskan cara Demonstrasi
hasil telaah mencakup tujuan mengambil keputusan
tercapai tidak tercapai atau berdasarkan hasil telaah
tercapai sebagian mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum 5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang Demonstrasi
tercapai, dilakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum
terhadap tahap-tahap tercapai dan memodifikasi tahap-
pencegahan dan perencanaan tahap pencegahan dan
dimodifikasi perencanaan
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1. Mampu menerapkan prinsip- Demonstrasi
diterapkan selama berhubungan prinsip moral selama berhubungan
dengan klien dengan klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap Demonstrasi
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
empati
6.3. Sikap sabar, respek, dan sopan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar Demonstrasi
diperlihatkan respek dan sopan
7.1. Melakukan pra interaksi 7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi Demonstrasi
 Page 8

interpersonal dalam (salam, menyampaikan identitas

melaksanakan tindakan
keperawatan
8. Menciptakan dan
memelihara lingkungan
perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan
9. Mendokumentasikan data
secara akurat
menanyakan klien dan keluarga)
7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan Demonstrasi
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi 7.3.1. Mampu memberikan kesempatan Demonstrasi
kesempatan bertanya klarifikasi klien untuk bertanya klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui tulisan
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi
8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya/ 8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi- Lisan
trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya diidentifikasi
8.2. Indikator mutu asuhan 8.2.1. Mampu menetapkan indikator Lisan
keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan
8.3. Lingkungan yang aman bagi 8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan Demonstrasi
klien difasilitasi untuk dipenuhi yang aman bagi klien
9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
9.2. Hasil analisa dan interprestasi 9.2.1. Mampu mencatat hasil analisis Demonstrasi
dicatat dan interprestasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan 9.3.1. Mampu mencatat rumusan Demonstrasi
prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas
9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas Demonstrasi
tindakan
9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi
9.6. Modifikasi rencana dicatat pada 9.6.1. Mampu mencatat modifikasi Demonstrasi
format perencanaan untuk rencana pada format
tindak lanjut perencanaan untuk tindak lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Rekomendasi Keputusan : Lubuk Linggau, …………………………

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 9

- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan

- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR

( …………………………… )

Dok/Format Assement/Perencanaan
 REKAPITULASI HASIL
ASESSMEN KOMPETENSI PERAWAT

Nama Perawat : ………………………………………. Hari/tgl : ……………………….

Level Klinik : ………………………………………. Tempat Assesmen : ……………………….

REKOMENDASI
NO KOMPETENSI KETERANGAN
(K/BK )
1. Penerapan Asuhan Keperawatan :
A Pengkajian
B Diagnosa keperawatan ( analisa dan interpretasi data )
C Perencanaan
D Evaluasi
Implementasi keperawatan :
2 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
5 Melakukan perawatan luka
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Memberikan obat secara aman dan tepat
8 Mengelola pemberian darah dan produk
darah secara aman
9 Mendokumentasikan asuhan keperawatan
10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan
secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen
risiko

Ket : K : Kompeten, BK : Belum Kompeten

Lubuk Linggau, ………………..
Tanda Tangan Asesor
Asesi

( ) ( )

Dok/Format Assement/Hasil rekap

Dok/Format Assement/Hasil rekap