Page 1

FORMAT 003, Rev.00

RS.Universitas Hasanuddin Makassar
FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
ASSESMEN KOMPETENSI

NAMA PESERTA :

NOMOR UJIAN :

HARI/TANGGAL :

TEMPAT :

ASESOR :

Isi Berkas :
1. Biodata Peserta
2. Form 003 : Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA
3. Form 003 A : Instrumen Penilaian Check List Observasi
4. Form ,003 B : Instrumen Penilaian Lisan
5. Form 004 : Hasil Rekap Penilaian

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 2

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

Nama Peserta : .. Tanggal/Waktu : .. No. Ujian :

Nama Asesor : .. Tempat : ..

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan 1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat Demonstrasi
( Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar dan bahan sesuai dengan standar
1.2. Kondisi alat dan bahan yang 1.2.1. Mampu menyediakan alat dan Demonstrasi
tersedia dan siap untuk bahan sesuai dengan kebutuhan
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
disampaikan prosedur tindakan pengkajian
1.4. Data riwayat keperawatan 1.4.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik 1.5.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
diidentifikasi pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaan penunjang 1.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi
termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang
diagnostik diidentifikasi

2. Diagnosa Keperawatan
(Analisa, interprestasi data
secara akurat)
2.1. Data dari hasil anamnesa dan 2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data Demonstrasi
pemeriksaan fisik diklasifikasi dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
2.2. Masalah keperawatan 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah Demonstrasi
diidentifikasi keperawatan
2.3. Data pengkajian fisik yang 2.3.1. Mampu mengidentifikasi data Lisan
abnormal diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
2.4. Data pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil Lisan

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 3

yang abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang

abnormal

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

3. Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari 3.1.1. Mampu menilai masalah yang Demonstrasi
hasil analisis data dinilai didapat dari hasil analisis data
berdasarkan teori kebutuhan berdasarkan kebutuhan maslow
dasar manusia dan dan urgensinya
urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil 3.2.1 Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi
dirumuskan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan 3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan Demonstrasi
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi
ditetapkan berdasarkan keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri dan tindakan mandiri dan kolaboratif
kolaboratif

4. Implementasi 4.1.1. Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan

4.1. Menetapkan prinsip penyebaran infeksi kondisi yang mempermudah
infeksi nosokomial diidentifikasi penyebaran infeksi
4.1.2. Tujuan dan tehnik 4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan Lisan
pencegahan infeksi dan tehnik pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap 4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban Lisan
pencegahan infeksi pasien tehadap pencegahan
nosokomial dijelaskan infeksi nosokomial
4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip
digunakan selama aseptik dan antiseptik selama Demonstrasi
menggunakan alat- alat steril menggunakan alat-alat steril
dan tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar 4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi Demonstrasi
precaution sesuai dengan standar
dilakukan sesuai dengan SOP universal precaution

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 4

4.1.7. Penanganan sampah medis 4.1.7.1. Mampu penanganan sampah Demonstrasi

dan nonmedis dilakukan medis dan nonmedis sesuai
sesuai dengan SOP dengan SOP
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi 4.1.8.1. Mampu menjelaskan sistem Lisan
nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur 4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
pemenuhan kebutuhan pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
oksigen 4.2.2. Indikator keberhasilan 4.2.2.1. Mampu menjelaskan indikator Lisan
dijelaskan kepada klien keberhasilan yang dapat
dijelaskan kepada klien
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa 4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan Demonstrasi
untuk siap pakai periksa untuk disiapkan
4.2.4. Jalan nafas yang bersih 4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
dipertahankan mempertahankan jalan nafas
yang bersih
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler 4.2.5.1. Mampu melakukan posisi Demonstrasi
dilakukan semi fowler/fowler
4.2.6. Pembersihan jalan nafas 4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SOP jalan nafas sesuai SOP
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen 4.2.7.1. Mampu memilih tehnik Demonstrasi
dipilih sesuai dengan tingkat pemberian oksigen sesuai
kebutuhan oksigen dengan kebutuhan
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi 4.2.7.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
sesak berkurang, klien ata pasien observasi pasca pemberian
tenang oksigen : RR pasien diukur, pola
napas, ada tidaknya sianosis dilihat
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, 4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
keluhan berkurang klien/pasien observasi pasca pemberian
dapat istirahat oksigen : menanyakan masih
adakah keluhan sesak napas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.1. Posisi pasien diatur secara 4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara Lisan
pemenuhan Cairan dependen/ bebas mengatur posisi pasien secara
dan Elektrolit bebas
4.3.3. Macam dan jenis cairan 4.3.3.1. Mampu menyiapkan macam Demonstrasi
elektrolit disiapkan dan jenis cairan dan elektrolit
4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.4.1. Mampu menentukan peralatan *) Demonstrasi
ditentukan dan cairan elektrolit

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 5

4.3.5. Jenis dan tehnik pemberian
diidentifikasi
4.3.6. Tehnik dan pemberian
cairan dan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SOP
4.3.5.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
dan tehnik pemberian
4.3.6.1. Mampu melaksanakan tehnik Demonstrasi
dan pemberian cairan dan
elektrolit sesuai dengan SOP

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.3.7. Tetesan dan aliran cairan 4.3.7.1. Mampu mengatur tetesan dan Lisan &
diatur aliran cairan Demonstrasi
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta 4.3.8.1. Mampu mengobservasi kondisi Demonstrasi
respon pasien diobservasi serta respon pasien selama
pemberian cairan dan elektrolit
4.4. Melakukan perawatan 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
luka 4.4.2. Proses penyembuhan luka 4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses Lisan &
diidentifikasi penyembuhan luka tulis
4.4.3. Jenis perawatan yang 4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diperlukan diidentifikasi perawatan yang diperlukan
4.4.4. Tujuan dan prosedur 4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
dijelaskan prosedur perawatan luka
kepada klien
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan 4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara- Demonstrasi
rasa nyeri disaat penggantian cara untuk menurunkan rasa
balutan diidentifikasi nyeri disaat penggantian
4.5.6. Daftar alat kebutuhan 4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan Demonstrasi
perawatan diidentifikasi perawatan diidentifikasi sesuai
sesuai standar standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau 4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan Demonstrasi
order antiseptik sesuai order obat atau order antiseptik
ditentukan sesuai order
4.4.8. Penggantian balutan luka 4.4.8.1. Mampu melakukan penggantian Demonstrasi
secara steril dilakukan balutan secara steril
sesuai dengan SOP

4.5.Mengukur tanda-tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda- 4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat Demonstrasi
vital tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah 4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan tekanan darah sesuai prosedur

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 6

4.5.3. Pengukuran suhu tubuh 4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi

dilakukan suhu tubuh
4.5.4. Pengukuran nadi klien 4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan nadi klien
4.5.5. Pengukuran pernafasan 4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan pernafasan

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.5.6. Jika terdapat hasil yang 4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang Lisan
menyimpang dilaporkan menyimpang
kepada perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda- 4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat Demonstrasi
tanda vital dibersihkan dan pengukuran tanda-tanda vital
diletakkan kembali
ketempatnya

4.6. Memberikan obat 4.6.1. Instruksi tertulis dan tidak 4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi Demonstrasi
secara aman dan tepat tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis dari
persiapan dari farmasi dokter dan hasil persiapan
diverifikasi dari farmasi
4.6.2. Rasio/formula obat 4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio/ Lisan
digunakan formula kalkulasi obat
4.6.3. Obat-obatan yang diperoleh 4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat- Demonstrasi
klien dipersiapkan obat yang diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan 4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan Demonstrasi
disiapkan sesuai tehnik obat-obatan sesuai tehnik
pemberian pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat 4.6.5.1. Mampu melaksanakan Demonstrasi
dilaksanakan pemberian obat-obatan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan 4.6.6.1. Mampu mendeteksi berbagai Lisan &
reaksi obat yang utama kategori efek dan reaksi utama Demonstrasi
dideteksi obat
4.7. Mengelola pemberian 4.7.1. Kebutuhan akan produk 4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan
darah dan produk darah diidentifikasi kebutuhan akan produk darah
darah secara aman 4.7.2. Order dokter akan produk 4.7.2.1. Mampu memastikan order Lisan
darah dipastikan dokter akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan 4.7.3.1. Mampu menyampaikan Demonstrasi/

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 7

produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan akan Simulasi

produk darah
4.7.4. Cara-cara pemberian 4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara- Demonstrasi/
disampaikan cara pemberian produk darah Simulasi
4.7.5 Hal-hal yang mungkin terjadi 4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal Demonstrasi/
dan tindakan pengamanan yang mungkin terjadi dan Simulasi
atas kejadian itu tindakan pengaman kejadian
disampaikan pemberian produk darah
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi 4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi/
sesuai dengan SOP kebutuhan alat sesuai dengan Simulasi
SOP
4.7.7. Produk darah yang akan 4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali Demonstrasi/
diberi diperiksa kembali produk darah yang akan Simulasi/lisan
diberi
4.7.8. Jumlah pemberian order 4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi/
dipastikan pemberian Simulasi
4.7.9 Produk darah yang masih 4.7.9.1. Mampu menormalkan produk Demonstrasi/
dingin dari alat penyimpanan darah yang masih dingin Simulasi
dinormalkan
4.7.10. Intravena Line (IV) dipasang 4.7.10.1. Mampu memasang intravena Demonstrasi/
sesuai dengan SOP line sesuai SOP Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1. Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi/
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi/lisan
5. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada 5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan Demonstrasi
efektifitas tindakan catatan perkembangan pada catatan perkembangan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah dengan 5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi Lisan
membandingkan antara dengan membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan indikator pencapaian dengan tujuan dan
yang ditetapkan ada di perencanaan indikator
5.3. Keputusan diambil berdasarkan 5.3.1. Mampu menjelaskan cara Demonstrasi
hasil telaah mencakup tujuan mengambil keputusan
tercapai tidak tercapai atau berdasarkan hasil telaah
tercapai sebagian mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum 5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang Demonstrasi
tercapai, dilakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum
terhadap tahap-tahap tercapai dan memodifikasi tahap-

Dok/Format Assement/Perencanaan

6. Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan
No. Elemen
7. Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
8. Menciptakan dan
memelihara lingkungan
perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan
9. Mendokumentasikan data
secara akurat
Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 8
pencegahan dan perencanaan tahap pencegahan dan
dimodifikasi perencanaan
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1. Mampu menerapkan prinsip- Demonstrasi
diterapkan selama berhubungan prinsip moral selama berhubungan
dengan klien dengan klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap Demonstrasi
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
empati
6.3. Sikap sabar, respek, dan sopan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar Demonstrasi
diperlihatkan respek dan sopan
7.1. Melakukan pra interaksi 7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi Demonstrasi
(salam, menyampaikan identitas
menanyakan klien dan keluarga)
7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan Demonstrasi
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi 7.3.1. Mampu memberikan kesempatan Demonstrasi
kesempatan bertanya klarifikasi klien untuk bertanya klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui tulisan
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi
8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya/ 8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi- Lisan
trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya diidentifikasi
8.2. Indikator mutu asuhan 8.2.1. Mampu menetapkan indikator Lisan
keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan
8.3. Lingkungan yang aman bagi 8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan Demonstrasi
klien difasilitasi untuk dipenuhi yang aman bagi klien
9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
9.2. Hasil analisa dan interprestasi 9.2.1. Mampu mencatat hasil analisis Demonstrasi
dicatat dan interprestasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan 9.3.1. Mampu mencatat rumusan Demonstrasi
 Page 9

prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas

9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas Demonstrasi
tindakan
9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi

9.6. Modifikasi rencana dicatat pada 9.6.1. Mampu mencatat modifikasi Demonstrasi
format perencanaan untuk rencana pada format
tindak lanjut perencanaan untuk tindak lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi

Catatan :
..
..
..
..

Rekomendasi Keputusan : Makassar,

- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR

( )

Dok/Format Assement/Perencanaan
 Page 10

DAFTAR PERTANYAAN LISAN

ASSESMEN KOMPETENSI
Himpunan Perawat Manajer Indonesia FORMAT PAP 03.B
Rev.00
Nama Perawat : . No. Sertifikat :.
Tempat Kerja : . Tempat Assesmen :.
Status : PK . Hari/tanggal :.
Asesor :.

NO PENCAPAIAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK Ya Tidak

1. 2.3. Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien

melakukan pemeriksaan fisik, kondisi
abnormal apa yang ditemukan pada
pasien Saudara ?

2. 2.4 Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien

mengidentifikasi hasil pemeriksaan
penunjang, hasil abnormal apa saja
yang saudara temukan ?

3. 4.1.1 Jelaskan dengan singkat proses/ resiko infeksi Sesuai dengan kondisi klien
yang terjadi pada pasien saudara ?

4. 4.1.2 Jelaskan tujuan da teknik mencegah infeksi noso
komial terhadap klien saudara ?
Jelaskan alasan memilih teknik tersebut
( sesuai konsisi pasien )
5. 4.1.3. Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan
kepada pasien dan atau keluarganya
dalam pencegahan infeksi nosokomial ?
Tujuan : menghindari lama hari rawat,
Tehnik : melaksanakan standar
precaution dll
( sertakan alasannya )
Mentaati peraturan rumah sakit,
menjaga kebersihan lingkungan
pasien, cuci tangan, pengaturan jumlah
pengunjung dan jam besuk

6. 4.1.8. Terkait pengendalian infeksi nosokomial Pencatatan sesuai standar

maka jika terjadi infeksi pada pasien pengendalian infeksi nosokomial
saudara bagaimana pencatatan dan rumah sakit (menggunakan catatan
pelaporannya ? khusus) ICN LINK ==> PPIRS
Dok/Format Assement/Penilaian

NO
NO. PERTANYAAN
KUK
7. 4.2.2 Dalam memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen, indikator keberhasilan
apa yang akan saudara jelaskan kepada
pasien terkait penggunaan oksigen ?
Sebutkan bahaya yang mungkin terjadi pada
saat pemberian oksigen
8. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan
kebutuhan oksigen sesuai kondisi pasiennya
8. 4.2.4 Bagaimana mempertahankan jalan nafas
yang baik pada pasien ?
9. 4.3.1 1. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan
kebutuhan cairan elektrolit sesuai kondisi pasien
2. Prinsip -prinsip yang perlu diperhatikan dalam
pemberian cairan dan elektrolit
10. 4.3.7 Berapa tetes cairan infus yang diberikan
pada pasien saudara ?. Bagaimana
saudara menentukannya ?
( Pakai faktor tetes : 20tts/menit )
11. 4.4.2 Sebutkan tahapan dan waktu
penyembuh mbuhan luka secara teori.
Faktor apa saja yang mempengaruhi
penyembuhan luka.
12. 4.5.6 Jika pada saat melakukan pengukuran
tanda-tanda vital tadi saudara
mendapatkan hasil yang melebihi dari
batas normal, maka tindakan apa yang
saudara akan lakukan ?
13. 4.6.2 Jika pasien mendapat instruksi PP 1 x 750
mg. Sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr
di encerkan dalam aquadest 4 cc. Berapa
cc sediaan yg diambil 1 kali penyuntikan ?
(dapat diberikan contoh formulasi lainnya)
14. 4.6.6 Efek dan reaksi apa saja yang dapat
Dok/Format Assement/Penilaian
Page 11
PENCAPAIAN
JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
Ya Tidak
sesak berkurang, pusing hilang, tidak
mudah lelah, sianosis tidak ada
RR Normal ( 16 - 24 x/mnt )
toksik oksigen, iritasi mukosa hidung dan
paru bagian dalam, gangguan oksigen
nisasi, tambah sesak dll
( sesuai dengan intervensi yang dipilih )
Menjaga posisi pasien, observasi
adanya hambatan jalan nafas oleh
sekret atau lainnya
( alasan di ungkapkan )
Pasien, cairannya, dan cara pemberian
Sesuai program. Faktor yang
digunakan volume cairan dikali faktor
tetesan dan dibagi lama pemberian
(dalam menit)
Fase inflamasi (0-3 hari), fase
granulasi/proliferasi (3-14 hari)&maturasi
(14 hari keatas).
Faktor-faktor yang mempengaruhi
penyembuhan luka :
malnutrisi, diabetik, infeksi, usia dll.
- Melapor kepada perawat senior atau
dokter yang merawat
- Pasien di istirahatkan/rileksasidengan
posisi senyaman mungkin
Sesuaikan dengan formulasi/rasio
dari soal yang diberikan
1 gram = 1000 mg = 4 cc
1 cc = 250 mg. 750 mg = 3 cc
Reaksi alergi atau shock anfilaktik
 terjadi setelah pemberian obat.
(Berikan contohnya)
NO
NO. PERTANYAAN
KUK
15. 4.7.1 Kondisi pasien yang bagaimanakah yang
memiliki kebutuhan transfusi darah ?
16. 4.7.2 Bagaimana saudara memastikan adanya
order dokter akan kebutuhan produk
darah bagi pasien
17. 4.7.11 Respon apa saja yang harus diobservasi
selama dan setelah pemberian produk
darah ?
20 5.2 Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam
melakukan evaluasi asuhan keperawatan ?
21 8.1. Resiko apa saja yang mungkin terjadi
pada pasien saudara sesuai dengan
keselamatan pasien
22 8.2. Terkait dengan mutu asuhan pelayanan
termasuk keperawatan, sebutkan minimal
4 dari 6 sasaran pasien safety di RS
Sebutkan indikator klinik keperawatan
( minimal 2 )
Dok/Format Assement/Penilaian
(Contoh diberikan oleh12
Page asesi )
PENCAPAIAN
JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
Ya Tidak
Anemia, Hb < 7 mg/dl, perdarahan,
persiapan operasi besar,
Mengecek lembar intruksi/program
observasi harian, memastikan dokter
telah mengisi/menandatangani
lembar permintaan darah
Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis,
demam,
Membandingkan antara pencapaian
dengan kriteria hasil pada tujuan
Sesuaikan dengan kondisi pasien
1. Identifikasi Pasien
2. Komunikasi effektif
3. High allert ( Obat-obatan yg butuh
penanganan khusus )
4. Penandaan area operasi
5. Infeksi nosokomial
6. Pencegahan dan penanganan pasien
resiko jatuh
1 Pasien safety
2 Self Care
3 Kepuasan pasien,
4 Kecemasan
5 Kenyamanan (bebas nyeri)
6 Pengetahuan
Makassar, ..
Asesor
 Page 13

( . )

Dok/Format Assement/Penilaian
 Page 14

Dok/Format Assement/Penilaian
 Page 15

Dok/Format Assement/Penilaian
 Page 16

..

Dok/Format Assement/Penilaian
 Page 17

. )

Dok/Format Assement/Penilaian
 FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT
FORM.PAP.03.A
Himpunan Perawat Manajer Indonesia Rev.00

DAFTAR CHECKOBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi )

Nama Perawat : . No. Sertifikat : .

Tempat Kerja : . Tempat Assesmen : .
Status : PK . Hari/tanggal : .
Asesor : .

PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak

1. Pengkajian
(Melakukan Asesmen)
data fokus pasien :
- Pelajari data dasar pasien
- Kumpulkan data fokus
pasien ( biopsikososio spiri
tual ) yang potensial resiko 1.2. Kondisi alat dan bahan yang
dan resiko
2. Diagnosa Keperawatan
(Analisa, interprestasi
data secara akurat)
1.1. Kebutuhan alat dan bahan
diidentifikasi sesuai standar
sedia dan siap untuk
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan
disampaikan
1.4. Data riwayat keperawatan
diidentifikasi
1.5. Data pemeriksaan fisik
diidentifikasi
1.6. Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi
2.1. Data dari hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang diklasifikasi
2.2. Masalah keperawatan
Alat yang disiapkan minimal :
- Stetoskop
- Tensimeter
- Thermometer , kapas alkohol dan tissue
- Jam tangan dengan detik
- Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan sesuai prinsip
Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
atau keluarga (terintegrasi dengan unit
komunikasi)
Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga,
menggunakan format pengkajian keperawatan
Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat
sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya
Memeriksa dan analisa data yang ada di dokumen status
pasien
Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi
Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data
 diidentifikasi
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA
3. Perencanaan 3.1. Masalahyang didapat dari hasil
analisis data dinilai berdasarkan
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
3.3. Tindakan keperawatan
diidentifikasi untuk mengatasi
masalah keperawatan
4. Implementasi 4.1.4. Cuci tangan dilakukan
4.1. Menerapkan prinsip 4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik
infeksi noskomial digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan
steril
4.1.6. Proteksi dan standar
precaution dilakukan sesuai
dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis
nonmedis dan benda tajam
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian
pemenuhan oksigen dijelaskan
kebutuhan oksigen 4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk
siap pakai
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler
dilakukan
4.2.6. Pembersihan jalan nafas
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen
dipilih sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen
4.2.8. Respon fisik di observasi meliputi
sesak berkurang, klien atau pasien
tenang
4.3. Memfasilitasi 4.3.3. Macam dan jenis cairan elektrolit
pemenuhan Cairan & disiapkan
Elektrolit 4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit
ditentukan
4.3.6. Tehnik dan pemberian cairan
fokus klien
PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil
Ketepatan menentukan tindakan keperawatan sesuai tujuan
mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif
Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai SPO
Membuang limbah dengan tepat
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
kepada pasien dan atau keluarga
Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
Memberikan posisi (sesuai kondisi
pasien) sebelum memberikan oksigen
Melakukan pembersihan jalan nafas. Sesuai SPO
Ketepatan pemberian oksigen ( sesuai rencana ) dengan
menggunakan SPO
Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian oksigen
yaitu : RR Pasien, Pola nafas, ada tidaknya sianosis,
keluhan sesak, bunyi nafas.
Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai
order/program
Alat-alat disapkan sesuai dengan standar/SPO
Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai
 dan elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SPO
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA
4.3.7. Tetesan dan aliran cairan
diatur
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta respon
pasien diobservasi
4.4. Melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji
Perawatan luka 4.4.2. Tujuan dan prosedur dijelaskan
4.4.3. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
4.4.4. Jenis bahan dan obat atau order
antiseptik sesuai order
ditentukan
4.4.5. Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai dengan
SPO
4.4.6. Cara-cara untuk menurunkan
rasa nyeri disaat penggantian
balutan diidentifikasi
4.5. Mengukur tanda- 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda
tanda vital vital dipersiapkan
4.5.2. Pengukuran tekanan darah
dilakukan
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan
4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda
vital dibersihkan dan diletakkan
kembali ke tempatnya
4.6. Memberikan obat 4.6.1. Program terapi tertulis
secara aman dan serta hasil persiapan
standar (SPO)
PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
1. Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu dan
kelancaran tetesan infus
2. Monitoring intake dan out put cairan
Melakukan observasi respon pasien selama pemberian
cairan ( observasi tanda-tanda kelebihan &kekurangan cairan )
Mengidentifikasi kondisi luka
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien dan atau keluarga
Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
(persiapan alat steril dan non steril)
Kesesuaian Jenis bahan dan obat dengan order dan tahap
penyembuhan luka
Melakukan perawatan luka sesuai SPO
1. Melakukan komunikasi therapeutik
2. Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi klien
3. Mengatur posisi yang tepat
Alat-alat Pengukuran TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO
Menentukan nadi
brachialis, menentukan pengembangan cuff sesuai
kondisi klien, menempatkan stetoskop dengan tepat,
membaca hasil dengan tepat
Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar
dan alat yang digunakan
Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda
vital ketempatnya semula
Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
atau program, mengecek ketersediaan obat dari
 tepat dari farmasi diverifikasi farmasi
4.6.3. Obat-obat yang diperoleh klien Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar
dipersiapkan
PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik
sesuai tehnik pemberian pemberian
4.6.5 Pemberian obat-obatan Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat
dilaksanakan sesuai SPO
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi
obat yang utama dideteksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi)
4.7. Mengelola 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pemberian darah dan produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
produk darah secara 4.7.2. Kebutuhan alat didentifikasi Menyiapkan alat-alat sesuai standar
aman sesuai dengan SPO
4.7.3. Produk darah yang akan diberi Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
diperiksa kembali Menyesuaikan suhu produk darah
4.7.4. Jumlah pemberian order Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk
dipastikan darah
4.7.5. Pemberian darah dilakukan dengan Melakukan pemberian transfusi darah sesuai dengan SPO
benar
4.7.6. Respon setelah pemberian Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
transfusi diidentifikasi kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan
pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap

5. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada
efektifitas tindakan catatan keperawatan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan
hasil telaah, mencakup tujuan
tercapai, tidak tercapai atau
tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai
dilakukan kaji ulang terhadap tahap
tahap pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi
Mencatat seluruh tindakan keperawatan secara langsung pada
catatan keperawatan sesuai ketentuan RS
Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah
membandingkan dengan kriteria hasil dan keputusan di tulis
pada catatan perkembangan
Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai
dan melakukan modifikasi perencanaan

6. Menerapkan prinsip 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan
etika dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan dengan klien (respek, privacy, beneficiensi, otonomy, justice,
dengan klien otonomi, dll )

6.2. Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan

6.3. issue etik diidentifikasi
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA
7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan 7.2. Tujuan melakukan interaksi
keperawatan disampaikan
7.3. Teknik komunikasi dilakukan
7.4. Klien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya klarifikasi
7.5. Komunikasi melalui telpon
dilaksanakan
7.6. Terminasi dilakukan
8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagi
memelihara lingkungan pasien di identifikasi
perawatan secara aman 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien
melalui jaminan mutu difasilitasi untuk dipenuhi
dan manajemen risiko
9. Mendokumentasikan data 9.1. Hasil pengkajian dicatat
secara akurat
9.2. Rumusan masalah berdasarkan
prioritas dicatat
9.3. Aktifitas tindakan dicatat
9.4. Data hasil evaluasi dicatat
9.5. Modifikasi rencana dicatat pada
format perencanaan untuk tindak
lanjut
9.6. Dokumentasi ditandatangani
mendengarkan klien
Memperlihatkan respon terhadap isue etik selama memberikan
asuhan keperawatan
PENCAPAIAN
POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas pasien
melakukan kontrak setiap berhubungan dengan pasien
Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan
melakukan tindakan keperawatan
Melakukan teknik-teknik komunikasi
terapeutik sesuai SPO
Memberi kesempatan kepada klien dan atau keluarga
untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan
Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR
dalam tim kesehatan
Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan
akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau keluarganya
mengidentifikasi lingkungan yang berresiko bahaya/trauma
bagi pasien
Melakukan pengamanan pasien ( patient safety ): mema-
sang Side rail, lingkungan tidak licin, linen kering dan tidak
kusut dan teknik isolasi
Menunjukkan format pengkajian terisi lengkap
meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta data fokus
Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarkan
prioritasnya
Menunjukan catatan keperawatan sesuai
dengan SPO
Menunjukkan perkembangan sesuai SPO
MenunjuKkan catatan modifikasi rencana (jika ada)
Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap
catatan
Jakarta, .
 Asesor

( )
 Page 24

REKAPITULASI PENILAIAN KOMPETENSI

WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
ASESSMENT KOMPETENSI PERAWAT
FORMAT PAP.04
Rev.00

Nama Perawat : . No. Sertifikat : .

Tempat Kerja : . Tempat Assesmen : .
Status : PK . Hari/tanggal : .
Asesor : .

REKOMENDASI (K/BK )
NO KOMPETENSI KETERANGAN
NO. UNIT (K/BK )
1. Penerapan Asuhan Keperawatan :
A Pengkajian
B Analisa dan interprestasi data
C Perencanaan
D Mendokumentasikan data secara akurat
Implementasi keperawatan :
2 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
5 Melakukan perawatan luka
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Memberikan obat secara aman dan tepat
8 Pengelola pemberian darah dan produk
darah secara aman
9 Mengevaluasi efektifitas tindakan
10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan
secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen
risiko

Ket : K : Kompeten, BK : Belum Kompeten

Jakarta, ..
Tanda Tangan Asesi Asesor

( ) ( )

Dok/Format Assement/Hasil rekap

 Page 25

Dok/Format Assement/Hasil rekap