Anda di halaman 1dari 25

Page 1

FORMAT 003, Rev.00


RS.Universitas Hasanuddin Makassar
FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN
ASSESMEN KOMPETENSI

NAMA PESERTA :

NOMOR UJIAN :

HARI/TANGGAL :

TEMPAT :

ASESOR :

Isi Berkas :
1. Biodata Peserta
2. Form 003 : Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA
3. Form 003 A : Instrumen Penilaian Check List Observasi
4. Form ,003 B : Instrumen Penilaian Lisan
5. Form 004 : Hasil Rekap Penilaian

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 2

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

Nama Peserta : .. Tanggal/Waktu : .. No. Ujian :

Nama Asesor : .. Tempat : ..

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan 1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat Demonstrasi
( Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar dan bahan sesuai dengan standar
1.2. Kondisi alat dan bahan yang 1.2.1. Mampu menyediakan alat dan Demonstrasi
tersedia dan siap untuk bahan sesuai dengan kebutuhan
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan 1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
disampaikan prosedur tindakan pengkajian
1.4. Data riwayat keperawatan 1.4.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar riwayat keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik 1.5.1. Mampu mengidentifikasi data Demonstrasi
diidentifikasi pemeriksaan fisik
1.6. Data pemeriksaan penunjang 1.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi
termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang
diagnostik diidentifikasi

2. Diagnosa Keperawatan 2.1. Data dari hasil anamnesa dan 2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data Demonstrasi
(Analisa, interprestasi data pemeriksaan fisik diklasifikasi dari hasil anamnesa dan
secara akurat) pemeriksaan fisik
2.2. Masalah keperawatan 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah Demonstrasi
diidentifikasi keperawatan
2.3. Data pengkajian fisik yang 2.3.1. Mampu mengidentifikasi data Lisan
abnormal diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
2.4. Data pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil Lisan

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 3

yang abnormal diidentifikasi pemeriksaan penunjang yang


abnormal

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

3. Perencanaan 3.1. Masalah yang didapat dari 3.1.1. Mampu menilai masalah yang Demonstrasi
hasil analisis data dinilai didapat dari hasil analisis data
berdasarkan teori kebutuhan berdasarkan kebutuhan maslow
dasar manusia dan dan urgensinya
urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil 3.2.1 Mampu merumuskan tujuan dan Demonstrasi
dirumuskan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan 3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan Demonstrasi
diidentifikasi untuk mengatasi keperawatan untuk mengatasi
masalah keperawatan masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan 3.4.1. Mampu menetapkan tindakan Demonstrasi
ditetapkan berdasarkan keperawatan berdasarkan
tindakan mandiri dan tindakan mandiri dan kolaboratif
kolaboratif

4. Implementasi 4.1.1. Kondisi yang mempermudah 4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan


4.1. Menetapkan prinsip penyebaran infeksi kondisi yang mempermudah
infeksi nosokomial diidentifikasi penyebaran infeksi
4.1.2. Tujuan dan tehnik 4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan Lisan
pencegahan infeksi dan tehnik pencegahan infeksi
nosokomial dijelaskan
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap 4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban Lisan
pencegahan infeksi pasien tehadap pencegahan
nosokomial dijelaskan infeksi nosokomial
4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip
digunakan selama aseptik dan antiseptik selama Demonstrasi
menggunakan alat- alat steril menggunakan alat-alat steril
dan tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar 4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi Demonstrasi
precaution sesuai dengan standar
dilakukan sesuai dengan SOP universal precaution

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 4

4.1.7. Penanganan sampah medis 4.1.7.1. Mampu penanganan sampah Demonstrasi


dan nonmedis dilakukan medis dan nonmedis sesuai
sesuai dengan SOP dengan SOP
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi 4.1.8.1. Mampu menjelaskan sistem Lisan
nosokomial dijelaskan pencatatan infeksi
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur 4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
pemenuhan kebutuhan pemberian oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
oksigen 4.2.2. Indikator keberhasilan 4.2.2.1. Mampu menjelaskan indikator Lisan
dijelaskan kepada klien keberhasilan yang dapat
dijelaskan kepada klien
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa 4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan Demonstrasi
untuk siap pakai periksa untuk disiapkan
4.2.4. Jalan nafas yang bersih 4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
dipertahankan mempertahankan jalan nafas
yang bersih
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler 4.2.5.1. Mampu melakukan posisi Demonstrasi
dilakukan semi fowler/fowler
4.2.6. Pembersihan jalan nafas 4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SOP jalan nafas sesuai SOP
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen 4.2.7.1. Mampu memilih tehnik Demonstrasi
dipilih sesuai dengan tingkat pemberian oksigen sesuai
kebutuhan oksigen dengan kebutuhan
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi 4.2.7.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
sesak berkurang, klien ata pasien observasi pasca pemberian
tenang oksigen : RR pasien diukur, pola
napas, ada tidaknya sianosis dilihat
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, 4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan Demonstrasi
keluhan berkurang klien/pasien observasi pasca pemberian
dapat istirahat oksigen : menanyakan masih
adakah keluhan sesak napas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.1. Posisi pasien diatur secara 4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara Lisan
pemenuhan Cairan dependen/ bebas mengatur posisi pasien secara
dan Elektrolit bebas
4.3.3. Macam dan jenis cairan 4.3.3.1. Mampu menyiapkan macam Demonstrasi
elektrolit disiapkan dan jenis cairan dan elektrolit
4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.4.1. Mampu menentukan peralatan *) Demonstrasi
ditentukan dan cairan elektrolit

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 5

4.3.5. Jenis dan tehnik pemberian 4.3.5.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diidentifikasi dan tehnik pemberian
4.3.6. Tehnik dan pemberian 4.3.6.1. Mampu melaksanakan tehnik Demonstrasi
cairan dan elektrolit dan pemberian cairan dan
dilaksanakan berdasarkan SOP elektrolit sesuai dengan SOP

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.3.7. Tetesan dan aliran cairan 4.3.7.1. Mampu mengatur tetesan dan Lisan &
diatur aliran cairan Demonstrasi
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta 4.3.8.1. Mampu mengobservasi kondisi Demonstrasi
respon pasien diobservasi serta respon pasien selama
pemberian cairan dan elektrolit
4.4. Melakukan perawatan 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
luka 4.4.2. Proses penyembuhan luka 4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses Lisan &
diidentifikasi penyembuhan luka tulis
4.4.3. Jenis perawatan yang 4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis Demonstrasi
diperlukan diidentifikasi perawatan yang diperlukan
4.4.4. Tujuan dan prosedur 4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan Demonstrasi
dijelaskan prosedur perawatan luka
kepada klien
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan 4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara- Demonstrasi
rasa nyeri disaat penggantian cara untuk menurunkan rasa
balutan diidentifikasi nyeri disaat penggantian
4.5.6. Daftar alat kebutuhan 4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan Demonstrasi
perawatan diidentifikasi perawatan diidentifikasi sesuai
sesuai standar standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau 4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan Demonstrasi
order antiseptik sesuai order obat atau order antiseptik
ditentukan sesuai order
4.4.8. Penggantian balutan luka 4.4.8.1. Mampu melakukan penggantian Demonstrasi
secara steril dilakukan balutan secara steril
sesuai dengan SOP

4.5.Mengukur tanda-tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda- 4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat Demonstrasi
vital tanda vital dipersiapkan pengukuran tanda-tanda vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah 4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan tekanan darah sesuai prosedur

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 6

4.5.3. Pengukuran suhu tubuh 4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi


dilakukan suhu tubuh
4.5.4. Pengukuran nadi klien 4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan nadi klien
4.5.5. Pengukuran pernafasan 4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran Demonstrasi
dilakukan pernafasan

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.5.6. Jika terdapat hasil yang 4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang Lisan
menyimpang dilaporkan menyimpang
kepada perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda- 4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat Demonstrasi
tanda vital dibersihkan dan pengukuran tanda-tanda vital
diletakkan kembali
ketempatnya

4.6. Memberikan obat 4.6.1. Instruksi tertulis dan tidak 4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi Demonstrasi
secara aman dan tepat tertulis dari dokter serta hasil tertulis dan tidak tertulis dari
persiapan dari farmasi dokter dan hasil persiapan
diverifikasi dari farmasi
4.6.2. Rasio/formula obat 4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio/ Lisan
digunakan formula kalkulasi obat
4.6.3. Obat-obatan yang diperoleh 4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat- Demonstrasi
klien dipersiapkan obat yang diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan 4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan Demonstrasi
disiapkan sesuai tehnik obat-obatan sesuai tehnik
pemberian pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat 4.6.5.1. Mampu melaksanakan Demonstrasi
dilaksanakan pemberian obat-obatan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan 4.6.6.1. Mampu mendeteksi berbagai Lisan &
reaksi obat yang utama kategori efek dan reaksi utama Demonstrasi
dideteksi obat
4.7. Mengelola pemberian 4.7.1. Kebutuhan akan produk 4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi Lisan
darah dan produk darah diidentifikasi kebutuhan akan produk darah
darah secara aman 4.7.2. Order dokter akan produk 4.7.2.1. Mampu memastikan order Lisan
darah dipastikan dokter akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan 4.7.3.1. Mampu menyampaikan Demonstrasi/

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 7

produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan akan Simulasi


produk darah
4.7.4. Cara-cara pemberian 4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara- Demonstrasi/
disampaikan cara pemberian produk darah Simulasi
4.7.5 Hal-hal yang mungkin terjadi 4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal Demonstrasi/
dan tindakan pengamanan yang mungkin terjadi dan Simulasi
atas kejadian itu tindakan pengaman kejadian
disampaikan pemberian produk darah
Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi 4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi Demonstrasi/
sesuai dengan SOP kebutuhan alat sesuai dengan Simulasi
SOP
4.7.7. Produk darah yang akan 4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali Demonstrasi/
diberi diperiksa kembali produk darah yang akan Simulasi/lisan
diberi
4.7.8. Jumlah pemberian order 4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi/
dipastikan pemberian Simulasi
4.7.9 Produk darah yang masih 4.7.9.1. Mampu menormalkan produk Demonstrasi/
dingin dari alat penyimpanan darah yang masih dingin Simulasi
dinormalkan
4.7.10. Intravena Line (IV) dipasang 4.7.10.1. Mampu memasang intravena Demonstrasi/
sesuai dengan SOP line sesuai SOP Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1. Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi/
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi/lisan
5. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada 5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan Demonstrasi
efektifitas tindakan catatan perkembangan pada catatan perkembangan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah dengan 5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi Lisan
membandingkan antara dengan membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan indikator pencapaian dengan tujuan dan
yang ditetapkan ada di perencanaan indikator
5.3. Keputusan diambil berdasarkan 5.3.1. Mampu menjelaskan cara Demonstrasi
hasil telaah mencakup tujuan mengambil keputusan
tercapai tidak tercapai atau berdasarkan hasil telaah
tercapai sebagian mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum 5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang Demonstrasi
tercapai, dilakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum
terhadap tahap-tahap tercapai dan memodifikasi tahap-

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 8

pencegahan dan perencanaan tahap pencegahan dan


dimodifikasi perencanaan
6. Menerapkan prinsip etika 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) 6.1.1. Mampu menerapkan prinsip- Demonstrasi
dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan prinsip moral selama berhubungan
dengan klien dengan klien

6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap Demonstrasi

Pencapaian
No. Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
empati
6.3. Sikap sabar, respek, dan sopan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar Demonstrasi
diperlihatkan respek dan sopan

7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi 7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi Demonstrasi
interpersonal dalam (salam, menyampaikan identitas
melaksanakan tindakan menanyakan klien dan keluarga)
keperawatan 7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan Demonstrasi
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi 7.3.1. Mampu memberikan kesempatan Demonstrasi
kesempatan bertanya klarifikasi klien untuk bertanya klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi Simulasi
dilaksanakan melalui tulisan
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi

8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya/ 8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi- Lisan
memelihara lingkungan trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya diidentifikasi
perawatan secara aman 8.2. Indikator mutu asuhan 8.2.1. Mampu menetapkan indikator Lisan
melalui jaminan mutu dan keperawatan dipenuhi mutu asuhan keperawatan
8.3. Lingkungan yang aman bagi 8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan Demonstrasi
klien difasilitasi untuk dipenuhi yang aman bagi klien

9. Mendokumentasikan data 9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
secara akurat 9.2. Hasil analisa dan interprestasi 9.2.1. Mampu mencatat hasil analisis Demonstrasi
dicatat dan interprestasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan 9.3.1. Mampu mencatat rumusan Demonstrasi

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 9

prioritas dicatat masalah berdasarkan prioritas


9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas Demonstrasi
tindakan
9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi

9.6. Modifikasi rencana dicatat pada 9.6.1. Mampu mencatat modifikasi Demonstrasi
format perencanaan untuk rencana pada format
tindak lanjut perencanaan untuk tindak lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi

Catatan :
..
..
..
..

Rekomendasi Keputusan : Makassar,


- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR

( )

Dok/Format Assement/Perencanaan
Page 10

DAFTAR PERTANYAAN LISAN


ASSESMEN KOMPETENSI
Himpunan Perawat Manajer Indonesia FORMAT PAP 03.B
Rev.00
Nama Perawat : . No. Sertifikat :.
Tempat Kerja : . Tempat Assesmen :.
Status : PK . Hari/tanggal :.
Asesor :.

NO PENCAPAIAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK Ya Tidak

1. 2.3. Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien


melakukan pemeriksaan fisik, kondisi
abnormal apa yang ditemukan pada
pasien Saudara ?

2. 2.4 Dalam pengkajian saat saudara Sesuai dengan kondisi klien


mengidentifikasi hasil pemeriksaan
penunjang, hasil abnormal apa saja
yang saudara temukan ?

3. 4.1.1 Jelaskan dengan singkat proses/ resiko infeksi Sesuai dengan kondisi klien
yang terjadi pada pasien saudara ?

4. 4.1.2 Jelaskan tujuan da teknik mencegah infeksi noso Tujuan : menghindari lama hari rawat,
komial terhadap klien saudara ?
Jelaskan alasan memilih teknik tersebut Tehnik : melaksanakan standar
( sesuai konsisi pasien ) precaution dll
( sertakan alasannya )
5. 4.1.3. Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan Mentaati peraturan rumah sakit,
kepada pasien dan atau keluarganya menjaga kebersihan lingkungan
dalam pencegahan infeksi nosokomial ? pasien, cuci tangan, pengaturan jumlah
pengunjung dan jam besuk

6. 4.1.8. Terkait pengendalian infeksi nosokomial Pencatatan sesuai standar


maka jika terjadi infeksi pada pasien pengendalian infeksi nosokomial
saudara bagaimana pencatatan dan rumah sakit (menggunakan catatan
pelaporannya ? khusus) ICN LINK ==> PPIRS
Dok/Format Assement/Penilaian
Page 11
NO PENCAPAIAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK Ya Tidak

7. 4.2.2 Dalam memfasilitasi pemenuhan sesak berkurang, pusing hilang, tidak


kebutuhan oksigen, indikator keberhasilan mudah lelah, sianosis tidak ada
apa yang akan saudara jelaskan kepada RR Normal ( 16 - 24 x/mnt )
pasien terkait penggunaan oksigen ?
Sebutkan bahaya yang mungkin terjadi pada toksik oksigen, iritasi mukosa hidung dan
saat pemberian oksigen paru bagian dalam, gangguan oksigen
nisasi, tambah sesak dll
8. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan ( sesuai dengan intervensi yang dipilih )
kebutuhan oksigen sesuai kondisi pasiennya

8. 4.2.4 Bagaimana mempertahankan jalan nafas Menjaga posisi pasien, observasi


yang baik pada pasien ? adanya hambatan jalan nafas oleh
sekret atau lainnya
9. 4.3.1 1. Jelaskan alasan memilih intervensi pemenuhan ( alasan di ungkapkan )
kebutuhan cairan elektrolit sesuai kondisi pasien
2. Prinsip -prinsip yang perlu diperhatikan dalam Pasien, cairannya, dan cara pemberian
pemberian cairan dan elektrolit
10. 4.3.7 Berapa tetes cairan infus yang diberikan Sesuai program. Faktor yang
pada pasien saudara ?. Bagaimana digunakan volume cairan dikali faktor
saudara menentukannya ? tetesan dan dibagi lama pemberian
( Pakai faktor tetes : 20tts/menit ) (dalam menit)
11. 4.4.2 Sebutkan tahapan dan waktu Fase inflamasi (0-3 hari), fase
penyembuh mbuhan luka secara teori. granulasi/proliferasi (3-14 hari)&maturasi
(14 hari keatas).

Faktor apa saja yang mempengaruhi Faktor-faktor yang mempengaruhi


penyembuhan luka. penyembuhan luka :
malnutrisi, diabetik, infeksi, usia dll.
12. 4.5.6 Jika pada saat melakukan pengukuran - Melapor kepada perawat senior atau
tanda-tanda vital tadi saudara dokter yang merawat
mendapatkan hasil yang melebihi dari - Pasien di istirahatkan/rileksasidengan
batas normal, maka tindakan apa yang posisi senyaman mungkin
saudara akan lakukan ?
13. 4.6.2 Jika pasien mendapat instruksi PP 1 x 750 Sesuaikan dengan formulasi/rasio
mg. Sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr dari soal yang diberikan
di encerkan dalam aquadest 4 cc. Berapa 1 gram = 1000 mg = 4 cc
cc sediaan yg diambil 1 kali penyuntikan ? 1 cc = 250 mg. 750 mg = 3 cc
(dapat diberikan contoh formulasi lainnya)
14. 4.6.6 Efek dan reaksi apa saja yang dapat Reaksi alergi atau shock anfilaktik

Dok/Format Assement/Penilaian
terjadi setelah pemberian obat. (Contoh diberikan oleh12
Page asesi )
(Berikan contohnya)

NO PENCAPAIAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN ASESI
KUK Ya Tidak
15. 4.7.1 Kondisi pasien yang bagaimanakah yang Anemia, Hb < 7 mg/dl, perdarahan,
memiliki kebutuhan transfusi darah ? persiapan operasi besar,

16. 4.7.2 Bagaimana saudara memastikan adanya Mengecek lembar intruksi/program


order dokter akan kebutuhan produk observasi harian, memastikan dokter
darah bagi pasien telah mengisi/menandatangani
lembar permintaan darah

17. 4.7.11 Respon apa saja yang harus diobservasi Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis,
selama dan setelah pemberian produk demam,
darah ?
20 5.2 Apa yang menjadi acuan/tolak ukur dalam Membandingkan antara pencapaian
melakukan evaluasi asuhan keperawatan ? dengan kriteria hasil pada tujuan

21 8.1. Resiko apa saja yang mungkin terjadi Sesuaikan dengan kondisi pasien
pada pasien saudara sesuai dengan
keselamatan pasien
22 8.2. Terkait dengan mutu asuhan pelayanan 1. Identifikasi Pasien
termasuk keperawatan, sebutkan minimal 2. Komunikasi effektif
4 dari 6 sasaran pasien safety di RS 3. High allert ( Obat-obatan yg butuh
penanganan khusus )
4. Penandaan area operasi
5. Infeksi nosokomial
6. Pencegahan dan penanganan pasien
resiko jatuh

Sebutkan indikator klinik keperawatan 1 Pasien safety


( minimal 2 ) 2 Self Care
3 Kepuasan pasien,
4 Kecemasan
5 Kenyamanan (bebas nyeri)
6 Pengetahuan

Makassar, ..

Asesor

Dok/Format Assement/Penilaian
Page 13

( . )

Dok/Format Assement/Penilaian
Page 14

Dok/Format Assement/Penilaian
Page 15

Dok/Format Assement/Penilaian
Page 16

..

Dok/Format Assement/Penilaian
Page 17

. )

Dok/Format Assement/Penilaian
FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT
FORM.PAP.03.A
Himpunan Perawat Manajer Indonesia Rev.00

DAFTAR CHECKOBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi )

Nama Perawat : . No. Sertifikat : .


Tempat Kerja : . Tempat Assesmen : .
Status : PK . Hari/tanggal : .
Asesor : .

PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak

1. Pengkajian 1.1. Kebutuhan alat dan bahan Alat yang disiapkan minimal :
(Melakukan Asesmen) diidentifikasi sesuai standar - Stetoskop
data fokus pasien : - Tensimeter
- Pelajari data dasar pasien - Thermometer , kapas alkohol dan tissue
- Kumpulkan data fokus - Jam tangan dengan detik
pasien ( biopsikososio spiri - Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
tual ) yang potensial resiko 1.2. Kondisi alat dan bahan yang Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat dan sesuai prinsip
dan resiko sedia dan siap untuk
digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
disampaikan atau keluarga (terintegrasi dengan unit
komunikasi)
1.4. Data riwayat keperawatan Melakukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga,
diidentifikasi menggunakan format pengkajian keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat
diidentifikasi sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya
1.6. Data pemeriksaan penunjang Memeriksa dan analisa data yang ada di dokumen status
termasuk laboratorium dan pasien
diagnostik diidentifikasi
2. Diagnosa Keperawatan 2.1. Data dari hasil anamnesa, Data fokus (subjektif dan objektif) diklasifikasi
(Analisa, interprestasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
data secara akurat) penunjang diklasifikasi
2.2. Masalah keperawatan Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data
diidentifikasi fokus klien
PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
3. Perencanaan 3.1. Masalahyang didapat dari hasil Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
analisis data dinilai berdasarkan berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Ketepatan menetapkan tujuan dan kriteria hasil
3.3. Tindakan keperawatan Ketepatan menentukan tindakan keperawatan sesuai tujuan
diidentifikasi untuk mengatasi mencakup : tindakan mandiri dan kolaboratif
masalah keperawatan
4. Implementasi 4.1.4. Cuci tangan dilakukan Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
4.1. Menerapkan prinsip 4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
infeksi noskomial digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan
steril
4.1.6. Proteksi dan standar Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai SPO
precaution dilakukan sesuai
dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis Membuang limbah dengan tepat
nonmedis dan benda tajam
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2. Memfasilitasi 4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
pemenuhan oksigen dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga
kebutuhan oksigen 4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
siap pakai
4.2.5. Posisi semi fowler/fowler Memberikan posisi (sesuai kondisi
dilakukan pasien) sebelum memberikan oksigen
4.2.6. Pembersihan jalan nafas Melakukan pembersihan jalan nafas. Sesuai SPO
dilakukan sesuai dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen Ketepatan pemberian oksigen ( sesuai rencana ) dengan
dipilih sesuai dengan tingkat menggunakan SPO
kebutuhan oksigen
4.2.8. Respon fisik di observasi meliputi Ketepatan melakukan observasi pasca pemberian oksigen
sesak berkurang, klien atau pasien yaitu : RR Pasien, Pola nafas, ada tidaknya sianosis,
tenang keluhan sesak, bunyi nafas.
4.3. Memfasilitasi 4.3.3. Macam dan jenis cairan elektrolit Menyiapkan macam dan jenis cairan elektrolit sesuai
pemenuhan Cairan & disiapkan order/program
Elektrolit 4.3.4. Peralatan dan cairan elektrolit Alat-alat disapkan sesuai dengan standar/SPO
ditentukan
4.3.6. Tehnik dan pemberian cairan Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai
dan elektrolit dilaksanakan standar (SPO)
berdasarkan SPO
PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
4.3.7. Tetesan dan aliran cairan 1. Melakukan monitoring tetesan cairan, waktu dan
diatur kelancaran tetesan infus
2. Monitoring intake dan out put cairan
4.3.8. Kondisi dan keluhan serta respon Melakukan observasi respon pasien selama pemberian
pasien diobservasi cairan ( observasi tanda-tanda kelebihan &kekurangan cairan )
4.4. Melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji Mengidentifikasi kondisi luka
Perawatan luka 4.4.2. Tujuan dan prosedur dijelaskan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien dan atau keluarga
4.4.3. Daftar alat kebutuhan perawatan Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
diidentifikasi sesuai standar (persiapan alat steril dan non steril)
4.4.4. Jenis bahan dan obat atau order Kesesuaian Jenis bahan dan obat dengan order dan tahap
antiseptik sesuai order penyembuhan luka
ditentukan
4.4.5. Penggantian balutan luka secara Melakukan perawatan luka sesuai SPO
steril dilakukan sesuai dengan
SPO
1. Melakukan komunikasi therapeutik
4.4.6. Cara-cara untuk menurunkan 2. Melakukan teknik relaksasi sesuai kondisi klien
rasa nyeri disaat penggantian 3. Mengatur posisi yang tepat
balutan diidentifikasi
4.5. Mengukur tanda- 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda Alat-alat Pengukuran TTV dipersiapkan sesuai dengan SPO
tanda vital vital dipersiapkan
4.5.2. Pengukuran tekanan darah Menentukan nadi
dilakukan brachialis, menentukan pengembangan cuff sesuai
kondisi klien, menempatkan stetoskop dengan tepat,
membaca hasil dengan tepat
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standar
dan alat yang digunakan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
4.5.5. Pengukuran pernafasan dilakukan Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda
vital dibersihkan dan diletakkan vital ketempatnya semula
kembali ke tempatnya
4.6. Memberikan obat 4.6.1. Program terapi tertulis Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
secara aman dan serta hasil persiapan atau program, mengecek ketersediaan obat dari
tepat dari farmasi diverifikasi farmasi
4.6.3. Obat-obat yang diperoleh klien Mempersiapkan obat dan mengecek dengan 7 benar
dipersiapkan
PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan Menyiapkan alat dan obat sesuai dengan tehnik
sesuai tehnik pemberian pemberian
4.6.5 Pemberian obat-obatan Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat
dilaksanakan sesuai SPO
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi
obat yang utama dideteksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi)
4.7. Mengelola 4.7.1. Kebutuhan dan tujuan akan Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pemberian darah dan produk darah disampaikan kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
produk darah secara 4.7.2. Kebutuhan alat didentifikasi Menyiapkan alat-alat sesuai standar
aman sesuai dengan SPO
4.7.3. Produk darah yang akan diberi Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
diperiksa kembali Menyesuaikan suhu produk darah
4.7.4. Jumlah pemberian order Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk
dipastikan darah
4.7.5. Pemberian darah dilakukan dengan Melakukan pemberian transfusi darah sesuai dengan SPO
benar
4.7.6. Respon setelah pemberian Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
transfusi diidentifikasi kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan
pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap

5. Evaluasi/mengevaluasi 5.1. Hasil tindakan dicatat pada Mencatat seluruh tindakan keperawatan secara langsung pada
efektifitas tindakan catatan keperawatan catatan keperawatan sesuai ketentuan RS
5.3. Keputusan diambil berdasarkan Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah
hasil telaah, mencakup tujuan membandingkan dengan kriteria hasil dan keputusan di tulis
tercapai, tidak tercapai atau pada catatan perkembangan
tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai Melakukan kaji ulang untuk tujuan yang belum tercapai
dilakukan kaji ulang terhadap tahap dan melakukan modifikasi perencanaan
tahap pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi

6. Menerapkan prinsip 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan
etika dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan dengan klien (respek, privacy, beneficiensi, otonomy, justice,
dengan klien otonomi, dll )

6.2. Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan
mendengarkan klien
6.3. issue etik diidentifikasi Memperlihatkan respon terhadap isue etik selama memberikan
asuhan keperawatan

PENCAPAIAN
NO UNIT KRITERIA UNJUK KERJA POINT YANG DIAMATI
Ya Tidak
7. Melakukan komunikasi 7.1. Melakukan pra interaksi Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas pasien
interpersonal dalam melakukan kontrak setiap berhubungan dengan pasien
melaksanakan tindakan 7.2. Tujuan melakukan interaksi Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan
keperawatan disampaikan melakukan tindakan keperawatan
7.3. Teknik komunikasi dilakukan Melakukan teknik-teknik komunikasi
terapeutik sesuai SPO
7.4. Klien atau keluarga diberi Memberi kesempatan kepada klien dan atau keluarga
kesempatan bertanya klarifikasi untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan
7.5. Komunikasi melalui telpon Melaporkan kondisi pasien menggunakan SBAR
dilaksanakan dalam tim kesehatan
7.6. Terminasi dilakukan Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan
akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau keluarganya
8. Menciptakan dan 8.1. Kondisi resiko bahaya/trauma bagi mengidentifikasi lingkungan yang berresiko bahaya/trauma
memelihara lingkungan pasien di identifikasi bagi pasien
perawatan secara aman 8.2. Lingkungan yang aman bagi klien Melakukan pengamanan pasien ( patient safety ): mema-
melalui jaminan mutu difasilitasi untuk dipenuhi sang Side rail, lingkungan tidak licin, linen kering dan tidak
dan manajemen risiko kusut dan teknik isolasi
9. Mendokumentasikan data 9.1. Hasil pengkajian dicatat Menunjukkan format pengkajian terisi lengkap
secara akurat meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta data fokus
9.2. Rumusan masalah berdasarkan Menunjukkan catatan daftar masalah berdasarkan
prioritas dicatat prioritasnya
9.3. Aktifitas tindakan dicatat Menunjukan catatan keperawatan sesuai
dengan SPO
9.4. Data hasil evaluasi dicatat Menunjukkan perkembangan sesuai SPO

9.5. Modifikasi rencana dicatat pada MenunjuKkan catatan modifikasi rencana (jika ada)
format perencanaan untuk tindak
lanjut
9.6. Dokumentasi ditandatangani Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap
catatan

Jakarta, .
Asesor

( )
Page 24

REKAPITULASI PENILAIAN KOMPETENSI


WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
ASESSMENT KOMPETENSI PERAWAT
FORMAT PAP.04
Rev.00

Nama Perawat : . No. Sertifikat : .


Tempat Kerja : . Tempat Assesmen : .
Status : PK . Hari/tanggal : .
Asesor : .

REKOMENDASI (K/BK )
NO KOMPETENSI KETERANGAN
NO. UNIT (K/BK )
1. Penerapan Asuhan Keperawatan :
A Pengkajian
B Analisa dan interprestasi data
C Perencanaan
D Mendokumentasikan data secara akurat
Implementasi keperawatan :
2 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
5 Melakukan perawatan luka
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Memberikan obat secara aman dan tepat
8 Pengelola pemberian darah dan produk
darah secara aman
9 Mengevaluasi efektifitas tindakan
10 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
12 Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan
secara aman melalui jaminan mutu dan manajemen
risiko

Ket : K : Kompeten, BK : Belum Kompeten


Jakarta, ..
Tanda Tangan Asesi Asesor

( ) ( )

Dok/Format Assement/Hasil rekap


Page 25

Dok/Format Assement/Hasil rekap