FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Sumber pembanding ( SPO dll ) : SOP Cuci tangan, SOP Identifikasi Pasien, Sop Mengukur TTV
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No KUK
1.1 Klien/pasien yang yang
akan dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital
diidentifikasi sesuai
rencana asuhan
keperawatan
1.2 Koordinasi dengan perawat
senior dilakukan untuk
validasi kegiatan
pengukuran tanda-tanda
vital
2.1 Salam disampaikan.
3.1 Set alat pengukuran tanda-
tanda vital dipersiapkan.
3.2 Set alat-alat dibawa ke
dekat klien/pasien
6.1 Klien/pasien yang akan
dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital dicek dan
dievaluasi
Keterampilan
Asesi Mengkaji /
Mengidentifikasi data tentang
pasien dan nrencana asuhan
keperawatan
Asesi melakukan Koordinasi
dengan perawat senior untuk
validasi kegiatan pengukuran
tanda-tanda vital
Asesi melakukan salam
terapeutik
Asesi menunjukkan kegiatan
menyiapakan set alat
pengukuran tanda-tanda
vital.
Asesi menunjukan kegiatan
membawa set alat-alat ke
dekat klien/pasien
asesi menunjukkan kegiatan
mengecek dan mengevaluasi
klien/pasien yang akan
dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital
Tanggal Asesmen:
Tempat Asesmen: RSUD Mokoyurli Kabupaten Buol
Ketercapaia
n
Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Data pasien meliputi :
1. Nama
2. Jk
3. Alamat
Asesi melakukan tindakan mengukur ttv
Salam terapeutik meliputi :
1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Membuatkontrak kerja
Set pengukuran tanda-tanda vital
1. Termometer
2. Tensi meter dan stetoskop
3. Jam tanagan yang ada detiknya
4. Buku catatan
Membawa alat ke dekat pasien
Menanyakan kodisi pasien dan kesiapan pasian pada saat
akan dilakukan tindakan
4.2. Tujuan dan langkah- asesi menunjukkan kegiatan Menjelaskan kepda kepada pasien tujuan dan langkah-
langkah pengukuran menjelaskan tujuan dan langkah pengukuran ttv
tanda-tanda vital langkah -langkah
dijelaskan pengukuran
tanda-tanda vital

5.1 Cuci tangan dilakukan asesi menunjukkan kegiatan Mencuci tangan dengan 6 langkah
melakukan cuci tangan

5.2 Pengukuran suhu tubuh Asesi menunjukkan Mengukur suhu tubuh pasien sesuai SOP
dilakukan kegiatan, melakukan
pengukuran suhu tubuh

5.3 Pengukuran nadi asesi menujukaan kegiatan, Mengukur nadi pasien sesuai SOP
klien/pasien dilakukan melakukan Pengukuran nadi
klien/pasien.

5.4 Pengukuran pernafasan asesi menunjukan kegiatan, Mengukur pernafasan pasien sesuai SOP
klien/pasien dilakukan melakukan pengukuran
pernafasan klien/pasien

5.5 Pengukuran tekanan darah asesi menunjukan kegiatan, Mengukur tekanan darah pasien sesuai SOP
dilakukan melakukan pengukuran
tekanan darah

5.6 Jika terdapat hasil yang asesi menunjukan kegiatan, Menulis laporan hasil pemeriksaan kepada perawat senior
menyimpang dilaporkan membuat laporan jika
kepada perawat senior terdapat hasil yang
menyimpang kepada perawat
senior
5.7 Tangan dicuci Lasesi menunjukan kegiatan, Mencuci tangan 6 langkag
mencuci tangani

5.8. Set alat pengukuran tanda-
tanda vital dibersihkan
dan diletakkan kembali ke
tempatnya
asesi menunjukan kegiatan, Merapikan alat yang telah di pakai dan meletakkannya di
membersihkan dan tempat semula
meletakkan set alat
pengukuran tanda-tanda vital
kembali ke tempatnya

6.1 Hasil tindakan pengukuran

asesi menunjukkan kegiatan, Memcatat hasil pengukuran tanda-tanda vital sesuai
tanda-tanda vital dicatat
mencatat hasil tindakan kebutuhan
sesuai kebutuhan. pengukuran tanda-tanda vital
sesuai kebutuhan
6.2 Hasil yang dicatat, Asesi menunjukkan Mencatat hasil pengukuran dan melaporkan
dilaporkan kegiatan, mencatat hasil
yang dilaporkan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................