Anda di halaman 1dari 2

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Suriyanto Tanggal Asesmen: 3 Agustus 2016


Nama Asesor : Abdul Wahab Saleh Tempat Asesmen : Ruangan Perawatan Bedah
Sumber pembanding : Standar Operasional Prosedur ( SPO ) dan Standar Kompetensi

- SPO Tentang Perawatan Luka


- SPO Tentang Pencegahan Infeksi
- SPO Tentang Perawatan Luka Operasi
- SPO Tentang Cuci Tangan
- SPO Tentang Perawatan Luka dengan Drainase

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian


No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Mengidentifikasi Resiko/tanda-tanda infeksi - Mengidentifikasi Resiko/tanda-tanda Infeksi Pada luka
pada luka. - Melihat Kondisi Luka
- Mengidentifikasi Area Penyebaran Infeksi Pada Luka
- Mengidentifikasi Luas Luka
- Mengidentifikasi Kuman Penyebab Infeksi pada luka
1.5 Mengidentifikasi Jenis perawatan yang - Mengidentifikasi Jenis Perawatan luka
diperlukan (oklusif, non oklusif, non ordhering, - Mengidentifikasi Jenis Kasa yg di gunakan
basah-kering,). - Mengidentifikasi Cara Perawatan Luka steril
- Mengidentifikasi Cara Perawatan Luka on steril
3.4 Memeriksa Kondisi peralatan dan siap pakai. - Memeriksa Peralatan instrumen untuk perawatan luka
- Memeriksa Ketersediaan BHP
- Memeriksa Kondisi peralatan steril atau on steril
3.5 Mengidentifikasi Kemungkinan bahaya - Mengidentifikasi Kemungkinan bahaya kecelakaan kerja
kecelakaan kerja - Mengidentifikasi keadaan lingkungan sekitar pasien
-
3.6 Menjaga Aspek steril dengan ketat. - Menjaga Aspek steril dengan ketat
- Menjaga Peralatan tidak bersentuhan dengan benda yg on
steril
- Memisahkan Peralatan steril dan onsteril
4.1 Menjaga Prinsip sterilitas ketat saat ganti - Menggunakan sarung tangan steril pada saat melakukan
balutan perawatan luka
- Menggunakan BHP Yang steril
- Mencuci luka dengan cairan NaCl 0,9%
4.2 Mengganti balutan luka secara steril dilakukan - Mengganti Balutan dgn Menggunakan Sarung tangan dan
sesuai SOP. BHP yang steril

4.3 Melakukan perawatan luka dengan drainase - Melakukan Perawatan drainase sesuai SOP
dilakukan sesuai SOP. Bila ada drainase

4.4 Memasang Bandage Jika indikasi Sevetenus - Memasang Bandage khusus untuk daerah abdomen
Binder (semacam bandage khusus untuk sesuai SOP
daerah obdomen) dipasang/dipakaikan sesuai
SOP.

4.5 Menjaga Hemovas suction diode sesuai SOP. - Menjaga Hemovas Suction Diode sesuai SOP

4.6 Melakukan irigasi luka Jika diperlukan - Melakukan Irigasi Luka sesuai SOP

5.2 Mengobservasi Drainase dari luka dan dinilai . - Mengobservasi Drainase dari luka dan dinilai
- Mengobservasi Keadaan dan Posisi Drainase.

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi : ....................................................................... Tanggal : 3 Agustus 2016

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal. : 3 Agustus 2016