PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESMENT

BAGIAN GAWAT DARURAT

PERAWAT KLINIK II
Nama Peserta : Tanggal/ waktu : No.Ujian :
Nama Asesor : Tempat :

PENCAPAIAN
No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR KETERCAPAIAN METODE PERANGKAT
YA TIDAK
1 Melakukan Pengkajian 1.1 Melakukan pemeriksaan neurologi 1.1.1 Penilaian GCS Obsevasi Ceklist Observasi
1.1.2 Penilaian Fungsi Motorik Obsevasi Ceklist Observasi

2 Dx Keperawatan (Analisis, 2.1 Menetapkan prioritas diagnosa 2.1.1 Berdasarkan tingkat kegawatan
interpretasi data secara keperawatan Uji tulis Lembar soal
akurat)
2.1.2 Bersarkan kebutuhan Maslow Uji tulis Lembar soal
2.2 Memvalidasi diagnosa keperawatan
pada klien, keluarga dan tim kesehatan 2.2.1 Klasifikasi & Analisis Observasi Lembar CPPT
lain dataPengelompokan data 
2.2.2 Berfokus pada respons atau reaksi
klien terhadap penyakitnya Observasi Lembar CPPT

3 Menerapkan prinsip infeksi 3.1 Pengelolaan pasien pada infeksi 3.1.1 Penempatan pasien menular dengan
nosokomial menular benar Observasi Ceklist Observasi

3.1.2 Penggunaan APD yang Tepat Observasi Ceklist Observasi

3.1.3 Kemampuan Edukasi Pasien
menular Observasi Ceklist Observasi

4 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
4.1 Melakukan Oksigenasi dengan 4.1.1 Memberikan Oksigen dengan
jacscon rees sesuai dengan SPO Observasi Ceklist Observasi
jacson rees
4.1.2 Memberikan Oksigen sesuai
dengan advis dokter Observasi Lembar CPPT

4.2.1 Melakukan suction pada pasien

4.2 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan tracheostomy Observasi Ceklist Observasi
yang terpasang ETT dan tracheostomy sesuai dengan SPO
5 Memfasilitasi pemenuhan 5.1.1 Melakuan perhitumgan Balance
Cairan Uji tulis Lembar soal
Cairan dan Elekrtolit 5.1 Menghitung Balace Cairan
5.2 Monitoring resusitasi cairan pada 5.2.1 melakukan Pemasangan Infus Lembar Ceklist
syok hipovolemik Observasi
Dengan penyulit Observasi
Lembar Ceklist
Observasi
5.2.2 Memonitoring Resusitasi cairan Observasi
6 Melakukan perawatan luka 6.1 Melakukan perawatan luka berat. 6.1.1 Mampu melakukan perawatan luka Lembar Ceklist
berat sesuai SPO Observasi
Observasi
6.1.2 Mampu menjelaskan Luka Berat
Lesan Lembar soal

6.2 Melakukan perawatan luka bakar 6.2.1 Mampu melakukan perawatan luka Lembar Ceklist
bakar grad 3 sesuai SPO Observasi
grade 3 Observasi
6.2.2 Mampu menjelaskan luka bakar
grad 3 Lesan Lembar soal

7 Mengukur tanda vital 7.1 Melakukan penghitungan MAP 7.1.1 Mampu menjelaskan pengukuran
pasien MAP Uji tulis Lembar soal

7.1.2 Mampu menjelaskan MAP Normal

Uji tulis Lembar soal

7.2 Melakukan Pemantauan 7.2.1 Mampu menjelaskan pemantauan

Hemodinamik Uji tulis Lembar soal
Hemodinamik
7.2.2 Mendokumentasikan Hasil
pemantauan Observasi Lembar CPPT

8 Memberikan obat secara aman 8.1 Memberikan Obat Life Saving 8.1.1 Menjelaskan Pemberian Obat Life
dan tepat Savin Lesan Lembar Soal
8.1.2 melakukan Pemberian Obat Life Lembar Ceklist
Savin Observasi Observasi
8.1.3 melakukan Penatalaksanaan Obat Lembar Ceklist
Life Savin Observasi Observasi
8.2Memberikan Therapi Obat 8.2.1 Menjelaskan Pemberian Obat
Narkotika Narkotika Lesan Lembar Soal
8.2.2 melakukan Pemberian Obat Lembar Ceklist
Narkotika Observasi Observasi
8.2.3 melakukan Penatalaksanaan Obat Lembar Ceklist
Narkotika Observasi Observasi
9 9.1 Mengevaluasi reaksi transfuse 9.1.1 Menjelaskan reaksi transfusi Lesan Lembar Soal
Mengelola pemberian darah darah.
dan produk darah secara aman
10 Evaluasi : mengevaluasi 10.1 Mengevaluasi hasil asuhan 10.1.1 Melakukan hasil asuhan Lembar Ceklist
efektifitas tindakan keperawatan secara komperhensif keperawatan secara komperhensif Observasi Observasi
Portofolio Medical Record
11 Menerapkan prinsip etika 11.1 Menerapkan sikap sabar, respek 11.1.1 Mampu Menerapkan sikap sabar, Lembar Ceklist
dalam keperawatan dan sopan respek dan sopan Observasi Observasi
11.2.1 Mampu Melakukan Pengambilan
11.2 Melakukan Pengambilan keputusan pada dilema etik
keputusan pada dilema etik Lembar Ceklist
Observasi Observasi
12
Melakukan komunikasi
interpersonal dalam 12.1  Melakukan Kommunikasi dengan 12.1.1  Mampu melakukan Kommunikasi
Observasi Lembar CPPT
melaksanakan tindakan PPA dengan PPA
keperawatan
12.2 melakukan Pendidikan kesehatan 12.2.1 Mampu melakukan Pendidikan
pada individu dan keluarga kesehatan pada individu dan keluarga Observasi Lembar CPPT

13 Mendokumentasikan data 13.1 Mengevaluasi dan menganalisa 13.1. 1 Mampu Mengevaluasi dan Observasi Lembar CPPT
secara akurat data hasil pengkajian menganalisa data hasil pengkajian
13.2 Melakukan Pendokumentasian 13.2.1 Mampu Melakukan Observasi Lembar CPPT
SBAR Pendokumentasian SBAR
14 Membantu mengelola nyeri 14.1 Monitoring menganalisa respon 14.1.1 Mampu Memonitoring Respon
Nyeri Observasi Lembar CPPT
dgn bantuan obat nyeri
14.1.2 Mampu menjelaskan skala nyeri
Uji tulis Lembar soal

14.2.1 Mampu melakukan pengelolaan

pasien nyeri Observasi Lembar CPPT
14.2 Mangement nyeri
 FORM 03 A : DAFTAR CHECK OBSERVASI

: Tanggal Asesmen:
: Tempat Asesmen:

SPO TERKAIT
:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya TIDAK

1.1 1.1.1 Penilaian GCS 1.1.1.1 Mengukur Eye
1.1.1.2 Mengukur Movement
1.1.1.3 Mengujkur Verbal
1.1.2 Penilaian Fungsi Motorik 1.1.2.1 Mengukur anggota gerak tubuh
1.1.2.2 Mengukur kemampuan fleksi dan ektensi
1.1.2.2 Mengukur spasme otot
2.2 2.2.1 Klasifikasi & Analisis data Pengelompokan data  2.2.1.1 Mengklasifikasikan Pengelompokan data
2.2.1.2 Menganalisis pengelompokan data
2.2.2 Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya
2.2.2.1 Menganalisis respon dan reaksi klien
3.1.1 Penempatan pasien menular dengan benar 3.1.1.1 Menempatkan pasien yang menular secara
3.1 benar
3.1.2 Penggunaan APD yang Tepat 3.1.2.1 Menggunakan APD secara benar

3.1.2.2 Mengajarkan penggunaan APD secara benar

3.1.3 Kemampuan Edukasi Pasien menular 3.1.3.1 Melakukan Edukasi Pasien Menular kepada
keluarga
4.1.1 Memberikan Oksigen dengan jacson Resse sesuai dengan SPO 4.1.1.1 Mampu memberikan Oksgen dengan jacson
4.1 Reses secara mandiri
4.1.1.1 Mengevaluasi pemberian oksigen dengan
jacson ress

4.2.1 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan 4.2.1.1 Melakukan suction pada pasien yang terpasang
tracheostomy sesuai dengan SPO ETT dan tracheostomy secara mandiri

5.2 5.2.1 Melakukan Pemasangan Infus Dengan penyulit
5.2.2 Memonitoring Resusitasi cairan
6.2.1 Mampu melakukan perawatan luka bakar grad 3 sesuai SPO
6.2
7.2.2 Mendokumentasikan Hasil pemantauan Hemodinamik
7.2
8.1 8.1.2 melakukan Pemberian Obat Life Saving
8.2.2 melakukan Pemberian Obat Narkotika
10 10.1 Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan secara komperhensif
11 11.1 Menerapkan sikap sabar, respek dan sopan
4.2.1.2 Mengevaluasi suction pada pasien yang
terpasang ETT dan tracheostomy
5.2.1.1 Menyiapkan Pemasangan Infus
5.2.1.2 Mampu melakukan pemasangan infus dengan
penyulit
5.2.2.1 Melakukan monitoring Resusitasi Cairan
secara mandiri
5.2.2.2.Melakukan dokumentasi hasil monitoring
Resusitasi Cairan Secara Mandiri
6.2.1.1 Menyiapakan petrawatan luka bakar grad 3
6.2.1.2 Melakukan perawatan luka bakar Grad 3
secara mandiri
7.2.2.1 Melakukan pendokumentasian pemantauan
hemodinamik di CPPT
8.1.2.1 Memberikan Obat dengan 5T
8.1.2.2 Melakukan Evaluasi dalam Pemberian Obat
8.2.2.1. Melakukan pemnerian sedatif dengan syringe
pump
10.1.1. Melakukan Evaluasi dengan SOAP secara
terpadu
11.1.1 Melakukan komunikasi theraupetik
11.1.2 Melakukan Komunikasi dengan tenaga
kesehatan lainnya
 FORM 03 B : DAFTAR PERTANYAAN LISAN

: Tanggal Asesmen:

: Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya TIDAK

6.1 6.1.2 Menjelaskan Luka Berat
Luka yang luas, luka ulcus laceratum yang
luas dan nekrosis
6.2.2 Menjelaskan luka bakar grad 1-2
Kerusakan jaringan mengenai seluruh lapisan
epidermis dan dermis, atau lebih dalam lagi.
Secara klinis kulit tampak putih, kasar, namun
juga dapat terlihat hangus, dan mati rasa.
8.1 obat yang digunakan untuk menangani
pasien emergency sehingga dapat terhindar dari
8.1.1 Menjelaskan Pemberian Obat Life kecacatan/komplikasiatau kematian akibat
Savin keterlambatan penanganan
9.1 9.1.1 Menjelaskan reaksi transfusi Gatal, timbul ruam, mual, pusing ssampai bisa
mengakibatkan sesak nafas, Disapnoe
 FORM 03 C : DAFTAR PERTANYAAN TULISAN

: Tanggal Asesmen:

: Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Ya TIDAK

2.2 Jelaskan Prioritas Diagnosa Keperawatan

2.1.1 Berdasarkan tingkat kegawatan
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau
mengancam jiwa yang dilatar belakangi dari prinsip pertolongan
pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas diantaranya
prioritas tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.
� Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam
kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan
tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.
� Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat
dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene
perseorangan.
� Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak
berhubungan langsung prognosis dari suatu penyakit yang
secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.
 2.1.2 Berdasarkan kebutuhan Maslow Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan
direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya
kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan,
mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri,
yang dapat digambarkan sebagai berikut: Untuk prioritas
diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi
urutan tersebut berdasarkan urutan kebutuhan dasar
manusia di antaranya :
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi,
sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit,
mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi
masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal,
perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3) Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah
kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok,
hubungan antar manusia.
4) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari
keluarga, perasaan menghargai diri sendiri.
5) Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan
terhadap lingkungan.

5.1 5.1.1 Melakuan perhitumgan Balance Cairan

Inteake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL

(Insensible Water Loss)
Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum,
kandungan cairan dalam makanan pasien, volume obat-
obatan, termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin
dll.
Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika pasien
dipasang kateter maka hitung dalam ukuran di urobag,
jka tidak terpasang maka pasien harus menampung
urinenya sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral
dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan
keluarnya tidak disadari dan sulit diitung, yaitu jumlah
keringat, uap hawa nafa.
RUMUS IWL
IWL = (15 x BB )/24 jam
7.1 7.1.1 Jelaskan pengukuran MAP ( Sistol + 2 Diastol ) : 3
7.1.2 Jelaskan MAP Normal 70-90 mmHg
7.2 7.2.1 Jelaskan pemantauan Hemodinaik

Hemodinamik adalah aliran darah dalam system

peredaran tubuh kita baik melalui sirkulasi magna
(sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam
paru-paru). Hemodinamik monitoring adalah pemantauan
dari hemodinamik status.Pentingnya pemantauan terus
menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan
tanda-tanda vital lain akan menjamin early
detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat
mecegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah.
14.1 14.1.2 Jelaskan skala nyeri PQRST Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan
nyeri pada pasien yang meliputi :
· Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri?
Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang
menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda
lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda
terbangun saat tidur?
· Quality : bisakah anda menggambarkan rasa
nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk
tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan
pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.
· Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar
kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau
bergerak?
· Severity : seberapa parah nyerinya? Dari rentang
skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri
hebat
· Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya
cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah
terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah
merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama
dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?
Lembar jawaban Uji Tulis

LEMBAR JAWABAN ASESI

: Tanggal Asesmen:

: Tempat Asesmen:
 FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:
NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak

2.2 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √

2.2.1 2.2.2

4.1 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √

4.1.2

7.2 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √

7.2.2
12.2 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √
12.2.1
13.1 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √
13.1.1
13.2 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √
13.2.1
14.1 CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT ) √
14.1.1
lembar
Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

 Belum
Yakin

……………………..