PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESM

BAGIAN PENYAKIT DALAM

PERAWAT KLINIK II (PK II)
Nama Peserta :
Nama Asesor :

No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA

Pengkajian 1.1 Pengkajian pasien gawat darurat

1

2 Diagnosa keperawatan (analisa,

interpretasi data secara akurat)

3 Perencanaan
4 Implementasi
4.1 menetapkan prinsip infeksi
nosokomial

4.2 memfasilitasi pemenuhan 4.2.1

kebutuhan oksigen lanjutan

4.3 memfasilitasi pemenuhan cairan 4.3.1 Manajemen syok Hipovolemeik

dan elektrolit

4.4 melakukan perawatan luka 4.4.1 Melakukan perawatan luka

4.5 mengukur TTV

 4.6 memberikan obat secara aman 4.6.1 Manajemen kemotersai
dan tepat

4.7 mengelola pemberian darah dan 4.7.1 Mengelola pemberian darah dan produk darah
produk darah secara aman secara aman
4.8 memfasilitasi kebutuhan nutrisi 4.8.1 Pemasangan NGT

4.9. memfasilitasi eleminasi

4.10 Memberikan mobilisasi

5 Evaluasi /mengevaluasi efektifitas

tindakan

6 menerapkan prinsip etik dalam

keperawatan

7 melakukan komunikasi interpersonal

dalam melaksanakan tindakan
keperawatan

8 menciptakan dan memelihara 8.1

lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu

9 mendokumentasikan data secara

akurat
PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESMENT
BAGIAN PENYAKIT DALAM
PERAWAT KLINIK II (PK II)
Tanggal/ waktu : No.Ujian :
Tempat :

INDIKATOR KETERCAPAIAN METODE PERANGKAT PENCAPAIAN

YA
1,1 mengident Observasi Lembar Ceklist Observasi

1.2 trimm , Portofolio Lembar cek portofolio :

CPPT
Observasi Lembar Ceklist Observasi
Uji lisan Lembar Soal
Observasi Lembar Ceklist Observasi
Uji Tulis Lembar Soal
Observasi Lembar Ceklist Observasi
Observasi Lembar Ceklist Observasi
1.6.2 menjelaskan Indikasi pasien resiko jatuh Uji lisan Lembar Soal
1.7.1. melakukan Pengkajian Periopeartif Observasi Lembar Ceklist Observasi
Portofolio CPPT
1.8.1. melakukan Dokumentasi hasil pengkajian keperawatan Observasi Lembar Ceklist Observasi
1.9.1. melakukan analisa hasil pengkajian dan penunjang Ujian tulis Lembar sceklist observasi
2.1.1. merumuskan diagnosa keperawatan minimal 3 diagnosa Uji tulis Lembar soal

Portofolio CPPT
3.1.1. melakukan rencana keperawatan Tulis Lembar Ceklist Observasi
Portofolio CPPT
4.1.1.1. menjelaskan tujuan perawatan kateter Uji Tulis Lembar Soal

4.1.1.2. melakukan perawatan kateter Observasi Lembar Ceklist Observasi

4.1.2.1. melakukan perawatan infus Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.1.3.1. melakukan perawatan PICC dan CVC Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.1.4.1. melakukan pengambilan sampel kultur (luka, darah , jaringan) Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.1.3.1. melakukan Pemberian 02 dengan masker simple mask dan Observasi Lembar Ceklist Observasi
rebreathing
4.1.3.1. melakukan Triple Manuver airway Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.2.3.1. melakukan Postrual drainage Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.2.4.1. melakukan Suction tanpa penyulit Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.3.1.1. melakukan Pemasangan Infus tanpa penyulit Observasi Lembar Ceklist Observasi

4.3.2.1. memonotoring Resusitasi cairan Observasi Lembar Ceklist Observasi

4.3.3.1. memonitoring Balance cairan dimonitoring Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.3.4.1. melakukan Pemberian cairan elektronik Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.1.1. melakukan Perawatan luka post op Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.2.1. melakukan Perawatan WSD Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.3.1. melakukan Perawatan drain Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.4.1. melakukan Perawatan luka bakar Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.5.1. melakukan Perawatan luka trauma Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.6.1. melakukan Perawatan colonostomy Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.4.7.1. melakukan Perawatan luka dekubitus Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.5.1.1. melakukan Bed side monitoring Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.5.2.1. melakukan monitorig Saturasi O2 Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.6.1.1. melakukan Pemberian obat secara efektif melalui IV, IM, SC, rektal Observasi Lembar Ceklist Observasi

4.6.2.1. menjelaskan tentang Pemberian obat syringe pump Uji Tulis Log Book
4.6.2.2. melakukan Pemberian obat syringe pump Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.6.3.1. menjelaskan Pemberian Obat dengan infus pum Uji Tulis Lembar Soal
4.6.3.2. melakukan Pemberian Obat dengan infus pum Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.6.4.1. melakukan Penatalaksanaan terapi sedatif Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.7.1.1. melakukan Pemasangan Transfusi darah Observasi Lembar Ceklist Observasi

4.8.1.1. melakukan Pemasangan NGT tanpa penyulit Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.8.2.1. melakukan Feeding Tube Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.8.3.1. melakukan Irigasi lambung tanpa penyulit Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.9.1.1. melakukan Pemasangan kateter tanpa penyulit Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.9.2.1. melakukan Irigasi kandung kemih tanpa penyulit Observasi Lembar Ceklist Observasi
4.9.3.1. melakukan Klisma Observasi Lembar Ceklist Observasi
5.1.1. melakukan Evaluasi SOAP dan penyusunan rencana tindak lanjut Observasi Lembar Ceklist Observasi

Portofolio Medical Record

6.1.1. melakukan Pengambilan keputusan pada dilema etik Observasi Lembar Ceklist Observasi

6.2.1. menerapkan sikap empati Observasi Lembar Ceklist Observasi

6.3.1. menerapkan sikap sabar, respek dan sopan Observasi Lembar Ceklist Observasi
7.1.1. melakukan Pendidikan kesehatan pada individu dan keluarga Observasi Lembar Ceklist Observasi

Portofolio Medical Record

7.2.1. melakukan Pendampingan Inform Consent tindakan bedah Observasi Lembar Ceklist Observasi
7.3.1. melakukan Serah Terima Pasien antar unit/ instalasi Observasi Lembar Ceklist Observasi
8.1.1. melakukan Lock Roll Observasi Lembar Ceklist Observasi

8.3.1. memfasilitasi tindakan Skin Traksi Observasi Lembar Ceklist Observasi

8.4.1. melakukan Manajemen nyeri skala sedang Observasi Lembar Ceklist Observasi
8.5.1. melakukan Pemasangan Neck Colar Observasi Lembar Ceklist Observasi
8.5.2 menjelaskan tentang pemasangan neck colar Ujian tuis Lembar soal
9.1.1. melakukan Pendokumentasian tindakan Observasi Lembar Ceklist Observasi

Portofolio CPPT
9.2.1. melakukan Pendokumentasian TBAK dan SBAR Observasi Lembar Ceklist Observasi
Portofolio Lembar Ceklist Observasi
PENCAPAIAN
TIDAK
FORM 03 A : DAFTAR CHECK OBSERVASI

: Tanggal Asesmen:
: Tempat Asesmen:
SPO TERKAIT :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya

4.1 Melakukan Pengkajian fisik dan psikososial pada pasien bedah 4.1.1 Melakukan pengkajian fisik
4.1.2 Melakukan pengkajiann psikososial
4.2 ,x a 1,2,1,1 Mengukur Eye
4.1.3 1.2.1.2 Mengukur Movement
1.2.1.3 Mengujkur Verbal

4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.6.1
4.6.2
4.6.3

4.8.1
4.9.1
4.9.2

7.1
7.2
7.3
8.1
8.3
Ketercapaian

TIDAK
FORM 03 B : DAFTAR PERTANYAAN LISAN
ryandhi1428@yahoo.co.id ryandhi1428@gmail.com
: 08128067151 Tanggal Asesmen:
: Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya

1.1 sebutkan KUNCI jawaban

2.1
2.2
2.3
3.1
3.2
3.3
Ketercapaian

TIDAK
 FORM 03 C : DAFTAR PERTANYAAN TULISAN

: Tanggal Asesmen:
: Tempat Asesmen:

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Ya TIDAK

1.1 Sebutkan fase penyembuhan luka kunci jawaban
2.1
2.3
3.1
3.2
3.3

Lembar jawaban Uji Tulis

: Tanggal Asesmen:
: Tempat Asesmen:

1.1 Sebutkan fase penyembuhan luka

 LEMBAR JAWABAN ASESI

: Tanggal Asesmen:
: Tempat Asesmen:
 FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Kerja :

NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak

4.6 Log Book

6.1;7.2 Lembar Edukasi Pasien
CATAT AN PERAWAT DI REKAM MEDIS ( CPPT )
1.2,2.1,3.1, 3.2,
5.1, 8.2, 9.1, 9.2,
9.3

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

 Belum
Yakin

………..