Poa Oksigenasi

RSUD BIMA
KODE UNIT : KES.BI.04.005.01
JUDUL UNIT : Melakukan Manajemen aktif persalinan kala III
DESKRIPSI UNIT : Kompetensi ini berkaitan dengan pengetahuan, sikap dan ketrampilan kerja
Elemen Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
1 Mempersiapkan pasien , 1.1. Alat dan bahan disiapkan Disiapkannya Alat dan bahan yang
alat dan diri penolong dibutuhkan:
 Sarung tangan
 Wadah plasenta
 Tempat sampah infeksi dan non infeksi
 Tempat larutan klorin
 Partus set
 Obat oksitosin 10 iu
 Dispossible spuit 3 cc
Sarana/fasilitas
 Wastafel tempat cuci tangan
 Tempat tidur sesuai standar
1.2. Identifikasi uterus untuk Dilakukannya pengecekanfundus uterus

kepastian tidak adanya
bayi kedua dilakukan
1.3. Pasien disiapkan Disiapkannya pasien dalam posisi Lithotomy
1.4. Persiapan diri penolong Disiapkannya diri untuk menolong sesuai

dilakukan SPO
2 Memberikan suntikan 2.1. Tujuan dan prosedur Dijelaskannya tujuan & prosedur pemberian
oksitosin pemberian oksitosin dijelaskan. oksitosin dengan tepat dan benar sesuai
SOP
2.2. Obat oksitosin dan alat suntik Dipastikannya obat dan dosis yang tepat
dipastikan kelayakannya serta speit yang dibutuhkan
2.3. Suntikan oksitosin diberikan Diberikannya suntikan oksitosin sesuai SOP
sesuai dengan SOP kepada klien/pasien.
3 Melakukan penegangan 3.1. PTT dilakukan sesuai Dilakukannya pengendalian tali pusat
tali pusat terkendali dengan SOP terkendali sesuai SOP
( PTT ) dan tindak lanjut
3.2 Kondisi ketidaknormalan Dijelaskannya kondisi ketidaknormalan
kelahiran plasenta diidentifikasi kelahiran plasenta dengan tepat
secara cermat
3.3 Tindakan lanjut dilakukan Dijelaskannya tindakan lanjut dengan SOP
sesuai SOP
4 Membantu kelahiran 4.1. Kelahiran plasenta dibantu Dibantunya kelahiran plasenta sesuai SOP
plasenta dan tindak lanjut sesuai SOP
4.2 Tindak lanjut dilakukan sesuai Dijelaskannya tindakan lanjut dengan SOP
SOP.
5 Melakukan masase 5.1. Masase uterus dilakukan dilakukannya Masase uterus kepada klien
uterus sesuai SOP sesuai SOP
5.2. Teknik masase uterus diajarkannya Teknik masase uterus kepada

diajarkan pada pasien dan pasien dan keluarga sesuai SOP
keluarga
6 Melakukan pencatatan 6.1. Seluruh data dan informasi Dicatatnya seluruh hasil pelaksanaan
dan pendokumentasikan dicatat ke dalam partograf dan tindakan manajemen aktif kala III ke dalam
hasil tindakan rekam medik sesuai dengan partograf dan rekam medik sesuai dengan
ketentuan institusi/ tempat kerja. ketentuan institusi/ tempat kerja) dengan
benar
6.2. Data disimpan di register Dicatatnya seluruh hasil pelaksanaan
rekam medik tindakan manajemen aktif kala III ke dalam
partograf dan rekam medik sesuai dengan
ketentuan institusi/ tempat kerja) dengan
benar
p dan ketrampilan kerja dalam melakukan manajemen aktif persalinan kala III
Bukti-bukti dan HASIL

Perangkat Sumber daya
Jenis Bukti (L, TL Metoda Asesmen
asesmen fisik/material
dan T)* K BK
Langsung Uji tulis Soal Uji Tulis: Lembar jawaban,
Essay test ATK, meja, kursi
Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar Ceklist,

Alat tulis

Alat tulis

Alat tulis
Langsung Demonstrasi Chek list observasi SOP pemberian

oksitosin secara
Intra Muskuler

oksitosin secara
Intra Muskuler
oksitosin secara
Intra Muskuler
Langsung Demonstrasi Chek list observasi SOP manajemen
aktif kala III
Langsung Uji Tulis Soal Uji Tulis: Lembar jawaban,

Langsung Uji Tulis Soal Uji Tulis: Lembar jawaban,

Langsung Demonstrasi Observasi ceklist Lembar cheklist

observasi
Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar cheklist

observasi

observasi

observasi
Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar ceklist,

form. partograf
(dokumen RM)
Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar ceklist,

form. partograf
(dokumen RM)
Pencapaian Kompetensi Dasar
Kode Unit Kompetensi :KES.PG01.054.01
Judul Unit Kompetensi : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA
01 Menyiapkan alat/format 1.1. Daftar kebutuhan alat/format

untuk dokumentasi rencana diidentifikasi sesuai standar.
asuhan keperawatan 1.2. Fungsi dan kegunaan format
dipahami.
1.3. Kelengkapan format diidentifikasi
02 Mendokumentasikan 2.1 Format yang terkait mulai dari

rencana asuhan pengkajian sampai dengan rencana, diisi
keperawatan dengan lengkap sesuai standar.
2.2 Tulisan dapat dibaca dengan jelas.
03 Mengevaluasi hasil 3.1. Format dokumentasi diperiksa dan

pendokumentasian yang dinilai serta ditandatangani.
dilakukan
3.2. Data isian pada format-format

dokumentasi diperiksa keabsahannya.
3.3. Koreksi dilakukan jika ada kesalahan

tidak sesuai dengan standar.
an keperawatan
Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat
INDIKATOR UNJUK KERJA Jenis Bukti (L,
Asesmen asesmen
TL dan T)*
Disebutkannya daftar kebutuhan format untuk

Langsung Uji Lisan Soal Uji Lisan
dokumentasi asuhan keperawatan sesuai standar
Dijelaskannya fungsi dan kegunaan masing-
masing format Langsung Uji Lisan Soal Uji Lisan
Ditunjukkannya format dokumentasi asuhan

keperawatan meliputi : RM No 1, RM No 6, RM Cheklist
Langsung Demonstrasi
6A, RM 6B, RM7,RM 8, RM11A1-A7, RM 17 Observasi
Ditunjukkannya dokumen hasil pengkajian sampai

dengan perencanaan pasien yang dirawat Cheklist
Langsung Observasi
sebanyak 2 buah observasi
Didokumentasikannya rencana asuhan

keperawatan dengan benar meliputi : Pengkajian Studi Cheklist
sampai dengan Perencanaan dengan lengkap Langsung
Dokumentasi Observasi
sesuai Juknis SAK
Digunakannya istilah yang baku dalam catatan Studi Cheklist
asuhan keperawatan Langsung
Dokumentasi Observasi
Tulisan dapat dibaca dengan benar oleh minimal 2 Cheklist
orang yang berbeda Langsung Demonstrasi
Observasi
Adanya hasil penilaian terhadap dokumentasi
mulai dari pengkajian s/d evaluasi sesuai Cheklist
Langsung Obsevasi
instrumen penilaian yang ditetapkan Observasi
Adanya tanda tangan yang melakukan penilaian

Cheklist
Langsung Obsevasi
Observasi
Dilakukkannya uji klarifikasi ke pasien terhadap

data isian pada format dokumentasi mulai dari Cheklist
data hasil pengkajian s/d evaluasi Observasi
Tidak ditemukannnya kesenjangan antara data di Cheklist

dokumentasi dengan keadaan nyata Langsung Observasi
Observasi
Dilakukannya koreksi terhadap kesalahan Cheklist
pendokumentasian jika ditemukan Langsung Demonstrasi
Observasi
Adanya catatan hasil koreksi bila terjadi kesalahan Cheklist
Langsung Observasi
pendokumentasian Observasi
HASIL
Sumber daya
fisik/material
K BK
Standar Rekam
Medis RSUD Bima
Standar Rekam
Medis RSUD Bima
Form Rekam
Medik
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Instrumen
penialian & hasil
penilaian
Instrumen
penialian & hasil
penilaian
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Catatan atas
koreksi oleh penilai
ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA
1 Mengidentifikasi 1.1. Klien/pasien yang yang akan Diidentifikasinya kebutuhan pasien

kegiatan pengukuran dilakukan pengukuran tanda-tanda akan pengukuran tanda-tanda vital
tanda-tanda vital vital diidentifikasi sesuai rencana sesuai rencana asuhan keperawatan
klien/pasien. asuhan keperawatan. meliputi: Nama pasien, No RM,
Diagnosa Penyakit, Jenis pengukuran
TTV yang dibutuhkan, Jam
dilakukannya tindakan
Dibacanya catatan asuhan

keperawatan untuk rencana tindakan
keperawatan mengukur tanda-tanda
vital
1.2. Koordinasi dengan perawat senior Dikoordinasikannya kegiatan

dilakukan untuk validasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital kepada
pengukuran tanda-tanda vital. perawat senior (memvalidasi kegiatan)
2 Melakukan salam 2.1. Salam disampaikan Disampaikannya salam sesuai

kepercayaan pasien dengan cara yang
baik
3 Mempersiapkan alat- 3.1. Set alat pengukuran tanda-tanda Dipersiapkannya alat pengukuran
alat pengukuran tanda- vital dipersiapkan. tanda-tanda vital sesuai SOP
tanda vital 3.2. Set alat-alat dibawa ke dekat Mendekatkan peralatan di dekat
klien/pasien pasien
4 Mempersiapkan 4.2. Klien/pasien yang akan dilakukan Memanggil nama pasien dan
klien/pasien pengukuran tanda-tanda vital dicek mengeceknya dengan gelang identitas
dan dievaluasi pasien, memastikan sesuai
Menanyakan kesiapan pasien untuk
dilakukan tindakan pengukuran tanda-
tanda vital dengan baik
4.3. Tujuan dan langkah-langkah Dijelaskannya tujuan dan langkah-

pengukuran tanda-tanda vital langkah pengukuran tanda-tanda vital
dijelaskan dengan benar
5 Melakukan pengukuran 5.1. Cuci tangan dilakukan Dilakukannya cuci tangan sesuai SOP
tanda-tanda vital
5.2. Pengukuran suhu tubuh dilakukan Dilakukannya pengukuran suhu tubuh
sesuai SOP
5.3. Pengukuran nadi klien/pasien Dilakukannya pengukuran nadi sesuai
dilakukan SOP
5.4. Pengukuran pernafasan klien/pasien Dilakukannya pengukuran pernafasan
dilakukan sesuai SOP
5.5. Pengukuran tekanan darah dilakukan Dilakukannya pengukuran pernafasan

sesuai SOP
5.6. Jika terdapat hasil yang menyimpang Disebutkannya data hasil pengukuran
dilaporkan kepada perawat senior tanda-tanda vital yang menyimpang
dari nilai normal dengan benar
5.6. Jika terdapat hasil yang menyimpang
dilaporkan kepada perawat senior
Dilaporkannya hasil pengukuran

tanda-tanda vital yang menyimpang
kepada Perawat Senior (Perawat
Primer), dengan teknik SBAR
5.7. Tangan dicuci Cuci tangan setelah tindakan

dilakukan sesuai SOP
5.8. Set alat pengukuran tanda-tanda Dibersihkannya set alat pengukuran
vital dibersihkan dan diletakkan tanda-tanda vital dan meletakkkannya
kembali ke tempatnya. kembali ketempat semula
6 Melakukan pencatatan 6.1. Hasil tindakan pengukuran tanda- Didokumentasikannya hasil

dan pelaporan tanda vital dicatat sesuai kebutuhan pengukuran tanda tanda vital pada RM
6A dengan benar (ada tanggal, jam
pelaksanaan, hasil pengukuran, tanda
tangan dan nama perawat yang
melakukan)
6.2. Hasil yang dicatat, dilaporkan Dilaporkannya hasil pengukuran
kepada Perawat Senior (Perawat
Primer), dengan tepat
Bukti-bukti dan HASIL
Metoda Perangkat Sumber daya
Jenis Bukti (L,
Asesmen asesmen fisik/material
TL dan T)* K BK
Soal Uji Lisan,

ATK, kursi dan
Langsung Uji Lisan lembar
meja
jawaban
SOP Pengkuran
Chek list
Langsung Demonstrasi Tanda-tanda vital,
Observasi
Pasien
Soal Uji Lisan,

ATK, kursi dan
Langsung Uji Lisan lembar
meja
jawaban
SOP Pengkuran
Chek list
Observasi
Pasien
Chek list SOP Pengkuran
Observasi Tanda-tanda vital,
Observasi Tanda-tanda vital
SOP Pengkuran
Chek list
Observasi
Pasien
SOP Pengkuran
Chek list
Observasi
Pasien
SOP Pengkuran
Chek list
Observasi
Pasien
Chek list
Langsung Demonstrasi SOP Cuci Tangan
Observasi

Chek list
Observasi
Chek list SPO Komunikasi
Observasi Efektif
Chek list
Langsung Demonstrasi SOP Cuci Tangan
Observasi

Studi Chek list Dokumen RM 6,

Langsung
Dokumentasi Observasi 6A
Chek list
Observasi
01 Mengidentifikasi/ 1.1 Kebutuhan klien/pasien akan

memastikan kebutuhan produk darah seperti whole blood,
klien/pasien akan produk darah trombosit diidentifikasi.
1.2 Order dokter akan produk darah

dipastikan.
02 Mempersiapkan klien/pasien 2.1 Kebutuhan akan produk darah

yang akan mendapat produk dikomunikasikan.
darah
2.2 Tujuan pemberian produk darah
disampaikan.
2.3 Cara-cara pemberian

dikomunikasikan sesuai SOP.
2.4 Hal-hal yang mungkin terjadi

dan tindakan pengamanan atas
kejadian itu disampaikan.
03 Mempersiapkan alat dan 3.1 Kebutuhan alat diidentifikasi

bahan (darah/produk darah) sesuai SOP.
3.2 Produk darah yang akan diberi

meliputi kecocokan, kadaluwarsa dan
lain-lain diperiksa kembali.
3.3 Jumlah pemberian sesuai order
dipastikan.
04 Melakukan pemberian 4.1 Nama, kode darah, jumlah,

produk darah jenis, golongan darah yang akan
diberikan dicocokkan.
4.2 Darah/produk yang masih dingin

dari alat penyimpanan dinormalkan.
4.3 Produk darah yang dipakai

diyakini terbebas dari kontaminasi.
4.4 Intra vena line (IV Line)dipasang

sesuai SOP.
4.5 Setiap penggantian kemasan,

diberikan NaCl 0.9%
05 Melakukan evaluasi 5.1 Respon setelah pemberian

transfusi seperti menggigil, alergi/reaksi
transfusi diidentifikasi.
5.2 Respon klien/pasien dianalisa.
5.3 Tindak lanjut yang sesuai

dilakukan
06 Mendokumentasikan 6.1 Pemberian produk darah

respon klien/pasien dan meliputi jumlah dan lama pemberian
tindakan keperawatan dicatat.
6.2 Respon klien/pasien terhadap

pemberian darah dicatat.
Bukti-bukti
dan Jenis Metoda Perangkat
INDIKATOR UNJUK KERJA
Bukti (L, TL Asesmen asesmen
dan T)*
Diidentifikasinya kebutuhan pasien akan prodak Soal Multipel

darah whole blood Langsung Uji Tulis Coice, Lembar
jawaban
Diidentifikasinya kebutuhan pasien akan prodak
Soal Multipel
darah trombosit
Langsung Uji Tulis Coice, Lembar
jawaban
Dilihatnya dan dibacanya catatan dokter untuk
order prodak darah dalam lembar catatan visite
dokter (Catatan Perkembangan Terintegrasi) Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
Ada Inform consent pemberian prodak darah

terisi lengkap
Studi
Langsung Observasi
Dokumentasi
Dijelaskannya kebutuhan jenis prodak darah

pasien pada pasien dan keluarga dengan baik Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
Dijelaskannya tujuan dari pemberian prodak

darah dengan tepat Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
Dijelaskannya prosedur pemberian darah

sesuai SOP Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
Dijelaskannya jenis reaksi transfusi yang

mungkin terjadi & tindakan pengamanan atas
kejadian itu dengan tepat Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
Dipersiapkannya kebutuhan alat dan bahan

tindakan pemberian produk darah (transfusi Langsung Observasi Cheklist observasi
darah) sesuai SOP
Dilakukannya pengecekkan ulang prodak darah

yang diberi meliputi : hasil kecocokkan darah/uji
silang (cross match) dan tanggal kadaluwarsa,
nama pasien, no rekam medis, golongan darah,
jenis prodak darah, no kantung darah. Formulir Langsung Observasi Cheklist observasi
permintaan dan label/kantung darah sesuai
Mengecek jumlah prodak darah yang diberikan
sesuai dengan formulir permintaan
Langsung Observasi Cheklist observasi
Mencocokkan nama pasien, kode darah,

jumlah, jenis, golongan darah yang diberikan
dengan blanko permintaan darah Langsung Observasi Cheklist observasi
Prodak darah yang masih dingin dimasukkan

dalam wadah plastik gula yang telah disediakan
atau warm warmer Langsung Observasi Cheklist observasi
Disebutkannya jenis screening yang dilakukan

untuk setiap prodak darah Soal Multipel
Langsung Uji Tulis Coice, Lembar
jawaban
Dipasangnya jalur IV line atau mengganti IV line

biasa dengan transfusi set sesuai SOP
Dipasangkannya cairan NaCL 0.9% sebanyak

100-150 cc sesuai SOP
DiLakukannya pemeriksaan pada pasien

selama 15 menit pertama, setiap jam selama
tranfusi berlangsung, meliputi tanda-tanda vital,
keluhan pasien, atau adanya reaksi transfuse Langsung Observasi Cheklist observasi
(menggigil, alergi, dll), serta4 jam setelah
transfusi selesai
Adanya dokumentasi hasil identifikasi dalam Studi

lembar rekam medis pasien : RM no 6A & 8A Langsung Cheklist observasi
dokumentasi
Dianalisanya respon pasien terhadap adanya
perubahan tanda-tanda vital dan adanya reaksi
transfusi
Dilakukkannya tindakan lanjut sesuai dengan

hasil analisa/respon pasien Langsung Observasi Cheklist observasi
Adanya catatan tindakan pemberian prodak

darah meliputi: jumlah dan lama pemberian
dalam lembar rekam medis (RM 8A) Studi
Langsung Cheklist observasi
dokumentasi
Adanya hasil observasi respon pasien terhadap

pemberian prodak darah dalam lembar rekam
medis (RM 6A & 8A) Studi
dokumentasi
HASIL
Sumber daya
fisik/material
K BK
ATK, meja, kursi
ATK, meja, kursi
Lembar RM Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
Lembar Inform
consent untuk
pemberian prodak
darah
Form
informasi/edukasi
pasien
Form
informasi/edukasi
pasien
Form
informasi/edukasi
pasien
Form
informasi/edukasi
pasien
SOP pemberian
transfusi darah
Lembar/form
permintaan darah dan
prodak/kantung darah
Lembar/form
permintaan darah dan
prodak/kantung darah
Form permintaan
darah & SOP
pemberian transfusi
darah
SOP pemberian
transfusi darah
ATK, meja, kursi
SOP pemberian
transfusi darah
SOP pemberian
transfusi darah
SOP pemberian
transfusi darah
Dokumen RM
Dokumen RM, Pasien
SOP pemberian
transfusi darah
Lembar RM 8A
Lembar RM 6A & 8A
KRITERIA UNJUK KERJA
ELEMEN KOMPETENSI
01 Mengidentifikasi klien/ 1.1 Data dan status keseimbangan cairan dan elektrolit
pasien yang mempunyai diidentifikasi: berat badan, tanda-tanda vital, Skin turgor,
risiko gangguan kesimbangan stabilitas localmuscular, review hasil lab, akibat/efek obat-obat
cairan dan elektrolit tertentu, proses penyakit tertentu terkait dengan FVD atau
FVE.
1.3 Kemungkinan alergik diidentifikasi.
02 Menyiapkan klien/ pasien 2.1 Klien/pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
sebelum melakukan tindakan beberapa cara pemberian cairan dan elektrolit.
pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
2.2 Pasien alergik atau tidak ditentukan.
2.3 Posisi pasien diatur secara dependen/bebas.
03 Menyiapkan bahan dan 3.1 Order dokter diteliti.

peralatan sesuai dengan jenis
dan jumlah dan teknik
pemberian
3.2 Macam dan jenis cairan dan elektrolit disiapkan.
3.3 Tempat cairan yang sesuai disiapkan.
3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit ditentukan :

3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 CVP
3.4.4 Implantable venous access device
3.4.5 NGT
3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga.
3.6 Kulit pasien dibersihkan
04 Melaksanakan berbagai 4.1 Jenis dan teknik pemberian diidentifikasi.

tindakan dan teknik
keperawatan pemberian
cairan dan elektrolit, nutrisi
dan darah 4.2 Tindakan dan prosedur keperawatan ditentukan, antara
lain pengaturan dan pengendalian cairan, perubahan diet.
4.3 Infeksi lokal dicegah.
4.4 Teknik dan prosedur pemberian cairan dan elektrolit

dilaksanakan berdasarkan SOP.
4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur.
4.6 Kondisi dan keluhan serta respon pasien diobservasi/

dipantau.
05 Mengevaluasi efektifitas 5.1 Data implementasi digunakan, antara lain:
tindakan keperawatan
05 Mengevaluasi efektifitas
tindakan keperawatan
5.1.1 Turgor kulit
5.1.2 Cairan masuk dan keluar
5.1.3 Tanda-tanda vital
5.1.4 Berat badan
5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi.
5.3 Respon dan keluhan klien/pasien dan tanda-tanda klinis

klien/pasien diteliti/dipantau.
5.4 Pemberian cairan/elektrolit diobservasi.
5.5 Hasil pemeriksaan penunjang dicek/ dibandingkan dan

dilaporkan.
5.6 Keadaan emergensi (kritis) dalam pemberian cairan,

dilaporkan kepada dokter.
06 Mendokumentasikan 6.1 Hasil pengkajian dicatat.

kegiatan intervensi
keperawatan
6.2 Aktifitas tindakan keperawatan dicatat dan dilaporkan
pada saat diserah terimakan.
6.3 Respon dan perkembangan klien/pasien ditentukan.
6.4 Jumlah cairan dan alat yang dipakai dicatat.
6.5 Dokumen ditandatangani.

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat
Jenis Bukti (L, TL
Asesmen asesmen
dan T)*
Diidentifikasinya data dan status keseimbangan cairan

& elektrolit pasien dengan resiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi: berat
badan, tanda-tanda vital, skin turgor, stabilitas
localmuscular, review hasil lab, akibat/efek obat-obat Langsung Uji Lisan Soal Uji lisan
tertentu, proses penyakit tertentu terkait dengan FVD
atau FVE
Ditunjukkannya data hasil identifikasi pasien dalam Cheklist

Form pengkajian keperawatan lengkap dan jelas Langsung Demonstrasi observasi
Dikajinya Riwayat alergi pasien meliputi: obat-obatan
atau bahan seperti plester atau iodine,dll Langsung Uji Lisan Soal Uji lisan
Ditunjukkannya data hasil identifikasi riwayat alergi

pasien dalam Dokumen RM (RM 4/4A/4b atau RM Cheklist
11A1) observasi
Disampaikannnya informasi tentang beberapa cara

pemberian cairan dan elektrolit dengan benar meliputi: Cheklist
oral, enteral dan parenteral observasi
Dituliskannya status alergi pasien dalam gelang warna

merah (bila sudah tersedia gelang), bila belum
tersedia dijelaskannya status alergi pasien meliputi
bahan, obat yang digunakan sebelum tindakan Cheklist
Langsung Demonstrasi observasi
pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dilakukan
Diaturnya posisi pasien: dependen/bebas memastikan Cheklist

pasien dalam posisi yang nyaman Langsung Demonstrasi observasi
Dibacanya cacatan dokter untuk order pemberian
cairan dan elektrolit meliputi: jenis cairan/elektrolit, Cheklist
rute/tehnik pemberian, dosis atau jumlah tetesan observasi
Disiapkannya macam dan jenis cairan dan elektrolit

sesuai order Cheklist
Disiapkannya tempat cairan yang sesuai dengan Cheklist

tindakan yang akan dilakukan Langsung Demonstrasi observasi
Disiapkannya peralatan dan cairan/elektrolit :
Disiapkannya peralatan pemberian per oral sesuai
standar SOP dan cairan/elektrolit per oral sesuai order Cheklist
Disiapkannya peralatan pemasangan intravena sesuai

SOP dan cairan/elektrolit intravena sesuai order Cheklist
Disiapkannya peralatan pemasangan CVP sesuai

SOP dan cairan/elektrolit intravena sesuai order Cheklist
Disiapkannya peralatan pemasangan Implantable

venous access device sesuai SOP dan Cheklist
cairan/elektrolit sesuai order Langsung Demonstrasi observasi
Disiapkannya peralatan pemasangan NGT sesuai Cheklist

SOP dan cairan/elektrolit sesuai order Langsung Demonstrasi observasi
Bahan dan alat yang disiapkan tampak bersih, Cheklist
ditempatkan sesuai standar Langsung Observasi observasi
Bahan/Alat steril dan non steril terpisah Cheklist
Langsung Observasi observasi
Dibersihkannya area/kulit yang akan dilakukan Cheklist
tindakan dengan benar Langsung Demonstrasi observasi
Disebutkannya jenis dan teknik pemberian cairan dan
elektrolit sesuai order/kebutuhan pasien Cheklist
Ditentukannya tindakan dan prosedur keperawatan:

diperlukannya pengaturan dan pengendalian cairan Cheklist
Langsung Observasi
atau perubahan diit observasi
Cuci tangan sesuai SOP Cheklist

Meminta penunggu untuk keluar Langsung Demonstrasi Cheklist
observasi
Desinfektan daerah yang akan dilakukan penusukan Cheklist
dengan teknik yang benar Langsung Demonstrasi observasi
Dilakukannya teknik dan prosedur pemberian cairan
& elektrolit meliputi: per oral, intravena/pemasangan
Cheklist
infus, NGT, CVP, implantable venous access device Langsung Demonstrasi observasi
sesuai SOP
Mengatur tetesan/aliran cairan sesuai order dengan Cheklist

tepat Langsung Demonstrasi observasi
Mengobservasi kondisi dan keluhan serta respon Cheklist
pasien selama tindakan dilakukan Langsung Demonstrasi observasi
Digunakannya data implementasi, antara lain:
Adanya data pengkajian ulang terhadap turgor kulit Studi Cheklist
pasien secara berkala atau sesuai order Langsung Dokumentasi observasi
Adanya data pengkajian ulang terhadap jumlah cairan
Studi Cheklist
yang masuk dan keluar pada pasien secara berkala Langsung Dokumentasi observasi
atau sesuai order
Adanya data pengkajian ulang terhadap TTV pasien Studi Cheklist
Langsung
secara berkala atau sesuai order Dokumentasi observasi
Adanya data pengkajian ulang terhadap Berat badan Studi Cheklist
pasien secara berkala atau sesuai order Langsung Dokumentasi observasi
Dibandingkannya data hasil pengkajian dengan
kriteria hasil yang diinginkan dalam rencana asuhan Cheklist
keperawatan
Dipantaunya respon dan keluhan pasien secara Studi Cheklist
berkala atau sesuai order Langsung Dokumentasi observasi
Diobservasinya jumlah tetesan cairan/elektrolit pasien Cheklist
Langsung Observasi
secara berkala atau sesuai order observasi
Diceknya data hasil pemeriksaan penunjang dan
dibandingkan dengan nilai normal, dilaporkannya hasil Cheklist
pemeriksaan kepada dokter observasi
Dilaporkannya keadaan emergensi dalam pemberian

cairan (bila ada) kepada dokter dengan teknik Cheklist
komunikasi SBAR observasi
Ada catatan hasil pengkajian dalam RM pasien Studi Cheklist

Langsung Dokumentasi observasi
Dicatatnya tindakan keperawatan pemasangan infus
dalam dokumen RM pasien (RM 6A, dan 11A5) Cheklist
lengkap dan jelas (nama tindakan, dan hasil tindakan) Langsung Demonstrasi observasi
Dilaporkannya tindakan yang dilakukan dengan teknik Cheklist

komunikasi SBAR Langsung Observasi observasi
Didokumentasikannya respon dan perkembangan Studi Cheklist
pasien dalam bentuk SOAP (RM 11A5) Langsung Dokumentasi observasi
Didokumentasikannya jumlah cairan dan alat yang
digunakan dalam dokumen RM pasien (RM 6a dan Studi Cheklist
Langsung
RM 8) Dokumentasi observasi
Adanya nama & tanda tangan terhadap setiap Studi Cheklist

dokumentasi/catatan yang dilakukan Langsung Dokumentasi observasi
HASIL
Sumber daya
fisik/material
K BK
ATK, meja, kursi
Dokumen RM
ATK, meja, kursi
Dokumen RM
Form Edukasi Pasien
Gelang identitas
warna merah
Pasien, Alat/bahan
yang diperlukan
Dokumen RM (RM
4,4A,4B)
Dokumen RM,
Cairan dan elektrolit
yang diperlukan
Tempat cairan sesuai

standar
SOP pemberian
nutrisi per oral
SOP pemsangan
infus
SOP pemasangan
CVP
SOP pemasangan
Implantable venous
access device
SOP pemasangan
NGT
Peralatan sesuai SOP
Peralatan sesuai SOP
Peralatan sesuai
kebutuhan
Dokumen RM
(catatan order
dokter)
Dokumen RM
(catatan order
dokter)
SOP Pemasangan
Infus
SOP Pemasangan
Infus
SOP Pemasangan
Infus
SOP Pemasangan
Infus
SOP Pemasangan
Infus
SOP Pemasangan
Infus
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen Hasil
Pemeriksaan
Penunjang
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
01 Mengidentifikasi 1.1 Tingkat nyeri berhubungan dengan

kebutuhan akan perawatan luka dan penggantian balutan didentifikasi.
luka
1.2 Resiko/tanda-tanda infeksi pada

luka diidentifikasi.
1.3 Kondisi luka dikaji.
1.4 Proses penyembuhan diidentifikasi.
1.5 Jenis perawatan yang diperlukan

(oklusif, non oklusif, non ordhering, basah-
kering, pengobatan diidentifikasi).
1.6 Kebutuhan fasilitas seperti balutan

(bandage) diidentifikasi.
02 Mempersiapkan
klien/pasien yang akan 2.1 Tujuan dan prosedur dijelaskan.
menerima perawatan luka
2.2 Rasa nyeri yang mungkin dialami

dijelaskan.
2.3 Cara-cara untuk menurunkan rasa

nyeri disaat penggantian balutan
dijelaskan.
03 Mempersiapkan alat dan
bahan
3.1 Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar.
3.2 Jenis bahan dan obat atau order

antiseptik sesuai order ditentukan.
3.3 Fungsi dan kegunaan alat

diidentifikasi.
3.4 Kondisi peralatan diperiksa dan

siap pakai.
3.5 Kemungkinan bahaya kecelakaan
kerja diidentifikasi.
3.6 Aspek steril dijaga dengan ketat.
04 Melakukan tindakan
merawat luka
4.1 Prinsip sterilitas ketat saat ganti
balutan dijaga ketat.
4.2 Penggantian balutan luka secara

steril dilakukan sesuai SOP.
4.3 Bila ada drainase, perawatan luka

dengan drainase dilakukan sesuai SOP.
4.4 Jika indikasi Sevetenus Binder
(semacam bandage khusus untuk daerah
obdomen) dipasang/dipakaikan sesuai
SOP.
4.5 Hemovas suction diode dijaga
sesuai SOP.
4.6 Jika diperlukan, irigasi luka

dilakukan.
05 Melakukan evaluasi 5.1 Terjadinya granulasi jaringan dan

penyembuhan dievaluasi.
5.2 Drainase dari luka diobservasi dan

dinilai .
5.3 Suction memovae (bila pakai)
dijaga.
5.4 Scultenus binder penyanggah
abdomen bila ada dijaga.
06 Melakukan dokumentasi
respon pasien dan tindakan 6.1 Semua hasil pengkajian dicatat.
yang dilakukan
6.2 Respon klien/pasien seperti

granulasi kulit, tidak ada drainase/normal
drainase atau sebaliknya dicatat.
6.3 Tindakan keperawatan luka dicatat.

Bukti-bukti dan
Metoda Perangkat
INDIKATOR UNJUK KERJA Jenis Bukti (L,
Asesmen asesmen
TL dan T)*
Disebutkannya beberapa metode pengukuran

tingkat/skala nyeri pada pasien dewasa
Dijelaskannya saat/waktu identifikasi nyeri

pada pasien dengan perawatan luka:
Uji Tulis:
Disebutkannya tanda-tanda infeksi pada luka Langsung Uji Tulis Multipelcoice,
Lembar jawaban
Uji Tulis:
Dijelaskannya faktor-faktor yang dapat
Langsung Uji Tulis Multipelcoice,
mempengaruhi terjadinya infeksi pada luka
Lembar jawaban
Dijelaskannya pengkajian terhadap kondisi luka Langsung Uji Tulis Soal Uji Lisan
Uji Tulis:
Disebutkannya tanda-tanda penyembuhan
pada luka
Lembar jawaban
Uji Tulis:
Dijelaskannya jenis perawatan luka: oklusif,
non oklusif, non ordhering, basah-kering
Lembar jawaban
Diidentifikasinya jenis perawatan yang

diperlukan meliputi: oklusif, non oklusif, non
ordhering, basah-kering, dan pengobatan yang
diperlukan
Uji Tulis:
Dijelaskannya pengertian dan fungsi
balutan/bandage pada perawatan luka
Lembar jawaban
Diidentifikasinya kebutuhan bandage/balutan

pada luka dengan tepat
Dijelaskannya tujuan perawatan luka pada

Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
pasien dengan benar
Dijelaskannya tentang rasa nyeri yang akan

dirasakan oleh pasien saat perawatan Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
dilakukan
Diberikannya pendidikan tentang teknik

pengurangan rasa nyeri
Disebutkannya daftar peralatan yang
dibutuhkan unurk perawatan luka sesuai SOP
Disiapkkannya peralatan perawatan luka
sesuai SOP
Disiapkannya jenis bahan atau obat atau
carder antiseptik sesuai order
Disebutkannya fungsi dan kegunaan alat yang

digunakan untuk perawatan luka
Diperiksanya kondisi peralatan yang akan

digunakan, dipastikan siap pakai
Dapat menyebutkan faktor-faktor yang dapat

mengakibatkan kecelakaan kerja bagi pasien Langsung Uji Tulis Soal Uji Tulis: MP
dan perawat
Dilakukannya tindakan pencegahan

kecelakaan kerja bagi pasien
Instrumen yang steril ditempatkan terpisah

dengan instrumen yang tidak steril
Diterapkan prisip steril selama tindakan

perawatan luka dilakukan. Antara lain:
dipegangnya objek-objek steril setinggi Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
pinggang, hindari batuk, bersin atau
menjangkau objek yang steril
Dilakukannya prosedur perawatan luka sesuai

SOP
Dilakukannya prosedur perawatan luka dengan

drainase sesuai SOP
Dilakukannya pemasangan Sevetenus Binder

sesuai SOP
Dijaganya Hemovas suction diode sesuai SOP Langsung Demonstrasi Cheklist observasi
Dilakukkannya irigasi luka (jika diperlukan)

dengan tepat sesuai SOP
Mengevaluasi adanya granulasi jaringan dan

penyembuhan pada luka
Mengobservasi dan menilai drainase luka

meliputi: warna, bau, dan jumlah
Dijaganya suction memovae dalam keadaan
bersih dan siap pakai
Dijaganya Scultenus Binder dalam keadaan
bersih dan siap pakai
Adanya dokumentasi hasil pengkajian
perawatan luka pada lembar RM 6A dan RM Langsung Observasi Cheklist observasi
11A7
Dicatatnya respon pasien meliputi:
Studi
ada/tidaknya granulasi kulit, drainase normal Langsung Cheklist observasi
Dokumentasi
atau sebaliknya pada RM 6A
Dicatatnya tindakan perawatan luka pada Studi

lembar RM 11A5 Dokumentasi
HASIL
Sumber daya
fisik/material
K BK
ATK, Meja, Kursi
ATK, Meja, Kursi
ATK, meja, kursi
ATK, Meja, Kursi
ATK, Meja, Kursi
ATK, meja, kursi
ATK, meja, kursi
Pasien, SOP
Perawatan luka
ATK, meja, kursi
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Form Edukasi,
SOP Manajemen
Nyeri
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Pasien, SOP
Perawatan luka
Dokumen RM
Dokumen RM
Dokumen RM
INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat:
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.068.01
Judul Unit Kompetensi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
Metoda
Elemen Kriteria unjuk Kerja
Asesmen
1 Mengidentifikasi 1.3. Kebutuhan oksigen Demonstrasi

kebutuhan oksigen dikolaborasikan
2 Mempersiapkan 2.1. Tujuan dan prosedur Demonstrasi

klien/pasien yang akan pemberian oksigen
diberikan oksigen dijelaskan.
Demonstrasi
2.2. Kemungkinan hambatan Demonstrasi

dijelaskan.
2.3. Indikator keberhasilan Demonstrasi

dijelaskan kepada
klien/pasien.
3 Mempersiapkan alat 3.1. Daftar kebutuhan alat Demonstrasi
sesuai teknik yang pemberian oksigen
direkomendasikan diidentifikasi sesuai standar.
Demonstrasi
3.3. Kondisi peralatan Demonstrasi

diperiksa untuk siap pakai.
3.4. Kemungkinan bahaya Demonstrasi

kecelakaan kerja: kebakaran,
dihindari.
Demonstrasi
Demonstrasi
3.5. Aspek keamanan (bersih, Demonstrasi

steril) dijaga.
4 Melaksanakan tindakan 4.1. Jalan nafas yang bersih Demonstrasi
pemenuhan oksigen dipertahankan (jalan nafas
paten).
Demonstrasi
4 Melaksanakan tindakan
pemenuhan oksigen
4.2. Posisi semi fowler/fowler Demonstrasi

dilakukan.
4.3. Pembersihan jalan nafas Demonstrasi

dilakukan sesuai SOP.
4.4. Teknik pemberian Demonstrasi

oksigen dipilih sesuai dengan
tingkat kebutuhan oksigen.
5 Mengevaluasi hasil 5.1. Respon fisik diobservasi Demonstrasi

tindakan pemenuhan meliputi sesak berkurang,
kebutuhan oksigen klien/pasien tenang
5.2. Respon psikologis Demonstrasi
diobservasi: keluhan
berkurang, klien/pasien dapat
istirahat.
5.3. Respon klien/pasien Demonstrasi

dianalisa.
5.4. Tindak lanjut dilakukan Demonstrasi
sesuai hasil evaluasi.
6 Mendokumentasikan 6.1. Data hasil evaluasi Demonstrasi
pelaksanaan tindakan dicatat.
pemenuhan kebutuhan
oksigen
6.2. Respon klien/pasien Demonstrasi

dicatat.
6.3. Tindak lanjut dicatat. Demonstrasi
Tanggal, Nama/ Tanda Tangan

INSTRUMEN 5
ksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Unit: .........................
HASIL PENILAIAN
Tindakan Yang Diobservasi
K BK
Dikolaborasikannya kebutuhan oksigen pasien
kepada dokter menggunakan prinsip komunikasi
SBAR
Dijelaskannya tujuan pemberian oksigen dengan

tepat dan benar
Dijelaskannya prosedur pemberian oksigen
dengan tepat dan benar sesuai SOP
Dijelaskannya hambatan yang mungkin terjadi

terhadap pemberian oksigen
Dijelaskannya indikator keberhasilan terapi

oksigen kepada klien/pasien.
Disebutkannya daftar kebutuhan alat pemberian

oksigenasi dengan teknik pemberian: *Nasal
Kanul/*Masker Sederhana/*NRM/*RM sesuai
SOP
Dipersiapkannya alat oksigenasi: *Nasal
Kanul/*Masker Sederhana/*NRM/*RM sesuai
SOP
Diperiksanya kondisi peralatan siap pakai
meliputi: tabung berisi oksigen, regulator
terpasang dan berfungsi dengan baik,
kanul/maskes oksigen tidak bocor, alat
humadifikasi terpasang
Tabung oksigen terpasang pada kereta dan

terantai, terikat
Menghindari tabung oksigen dari api dan

jangkauan anak-anak
Mengajarkan pada pasien & pengunjung untuk

tidak merokok ketika oksigen digunakan
Dijaganya keamanan (bersih, steril) alat
Dilakukannya pemeriksaan kepatenan jalan nafas
Mempertahankan jalan nafas bersih

Diaturnya posisi pasien semifowler/fowler sesuai
SOP
Dilakukannya pembersihan jalan napas sesuai

SOP
Dilakukannya teknik pemberian oksigen: *Nasal

Kanul/*Masker Sederhana/*NRM/*RM dipilih
sesuai tingkat kebutuhan oksigen pasien sesuai
SOP
Mengobservasi respon fisik klien meliputi: sesak

berkurang, klien/pasien tenang
Diobservasinya respon psikologis pasien;keluhan

berkurang, klien/pasien dapat beristirahat
Dibandingkannya hasil respon pasien sebelum

dan setelah pemberian oksigen
Dilakukan tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
Dicatatnya hasil evaluasi pelaksanaan tindakan

pemberian oksigen dalam dokumen RM (RM 6a
dan Pada Catatan Perkembangan Perawat)
dengan benar
Dicatatnya respon pasien dalam dokumen RM
Dicatatnya rencana tindak lanjut
Mitra Bestari,..............................................
INSTRUMEN 5
Nama Perawat:
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.VK02.017.01
Judul Unit Kompetensi : Mengukur tanda-tanda vital
Metoda
Asesmen
1 Mengidentifikasi kegiatan 1.1. Klien/pasien yang yang akan

pengukuran tanda-tanda dilakukan pengukuran tanda-
vital klien/pasien. tanda vital diidentifikasi sesuai Demonstrasi
rencana asuhan keperawatan.
2 Melakukan salam 2.1. Salam disampaikan

Demonstrasi
3 Mempersiapkan alat-alat 3.1. Set alat pengukuran tanda-
Demonstrasi
pengukuran tanda-tanda tanda vital dipersiapkan.
vital 3.2. Set alat-alat dibawa ke dekat
Demonstrasi
klien/pasien
4 Mempersiapkan 4.2. Klien/pasien yang akan
klien/pasien dilakukan pengukuran tanda- Demonstrasi
tanda vital dicek dan dievaluasi
Demonstrasi
4.3. Tujuan dan langkah-langkah

pengukuran tanda-tanda vital Demonstrasi
dijelaskan
5 Melakukan pengukuran 5.1. Cuci tangan dilakukan
tanda-tanda vital Demonstrasi
5.2. Pengukuran suhu tubuh

dilakukan Demonstrasi
5.3. Pengukuran nadi klien/pasien

dilakukan Demonstrasi
5.4. Pengukuran pernafasan

klien/pasien dilakukan Demonstrasi
5.5. Pengukuran tekanan darah

Demonstrasi
dilakukan
5.6. Jika terdapat hasil yang
menyimpang dilaporkan kepada Demonstrasi
perawat senior
Demonstrasi
5.7. Tangan dicuci

Demonstrasi
5.8. Set alat pengukuran tanda-
tanda vital dibersihkan dan
diletakkan kembali ke Demonstrasi
tempatnya.
6 Melakukan pencatatan dan 6.1. Hasil tindakan pengukuran
pelaporan tanda-tanda vital dicatat sesuai
kebutuhan Studi
Dokumentasi
6.2. Hasil yang dicatat, dilaporkan

Demonstrasi
Tanggal, Nama/ Tanda Tangan Mitra Bestari,...........................................

INSTRUMEN 5
ksanaan Praktek Keperawatan Profesional
HASIL
PENILAIAN
K BK
Dibacanya catatan asuhan keperawatan
untuk rencana tindakan keperawatan
mengukur tanda-tanda vital
Disampaikannya salam sesuai kepercayaan

pasien dengan cara yang baik
Dipersiapkannya alat pengukuran tanda-tanda
vital sesuai SOP
Mendekatkan peralatan di dekat pasien
Memanggil nama pasien dan mengeceknya

dengan gelang identitas pasien, memastikan
sesuai
Menanyakan kesiapan pasien untuk dilakukan
tindakan pengukuran tanda-tanda vital
dengan baik
Dijelaskannya tujuan dan langkah-langkah

pengukuran tanda-tanda vital dengan benar
Dilakukannya cuci tangan sesuai SOP
Dilakukannya pengukuran suhu tubuh sesuai

SOP
Dilakukannya pengukuran nadi sesuai SOP
Dilakukannya pengukuran pernafasan sesuai

SOP
Dilakukannya pengukuran pernafasan sesuai

SOP
Disebutkannya data hasil pengukuran tanda-
tanda vital yang menyimpang dari nilai normal
dengan benar
Dilaporkannya hasil pengukuran tanda-tanda
vital yang menyimpang kepada Perawat
Senior (Perawat Primer), dengan teknik SBAR
Cuci tangan setelah tindakan dilakukan

sesuai SOP
Dibersihkannya set alat pengukuran tanda-
tanda vital dan meletakkkannya kembali
ketempat semula
Didokumentasikannya hasil pengukuran tanda

tanda vital pada RM 6A dengan benar (ada
tanggal, jam pelaksanaan, hasil pengukuran,
tanda tangan dan nama perawat yang
melakukan)
Dilaporkannya hasil pengukuran kepada
Perawat Senior (Perawat Primer), dengan
tepat
Mitra Bestari,..............................................
INSTRUMEN 5
Nama Perawat:
Judul Unit Kompetensi : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
ELEMEN Metoda
KOMPETENSI Asesmen
01 Mengidentifikasi/ 1.2 Order dokter akan

memastikan kebutuhan produk darah dipastikan. Demonstrasi
klien/pasien akan
produk darah
Observasi
02 Mempersiapkan 2.1 Kebutuhan akan

klien/pasien yang akan produk darah Demonstrasi
mendapat produk dikomunikasikan.
darah
2.2 Tujuan pemberian
produk darah disampaikan. Demonstrasi
2.3 Cara-cara
pemberian dikomunikasikan Demonstrasi
sesuai SOP.
2.4 Hal-hal yang
mungkin terjadi dan
tindakan pengamanan atas Demonstrasi
kejadian itu disampaikan.
03 Mempersiapkan 3.1 Kebutuhan alat
alat dan bahan diidentifikasi sesuai SOP. Observasi
(darah/produk darah)
3.2 Produk darah yang

akan diberi meliputi
kecocokan, kadaluwarsa
dan lain-lain diperiksa
kembali. Observasi
3.3 Jumlah pemberian

sesuai order dipastikan. Observasi
04 Melakukan 4.1 Nama, kode darah,

pemberian produk jumlah, jenis, golongan
darah darah yang akan diberikan Observasi
dicocokkan.
04 Melakukan
pemberian produk
darah
4.2 Darah/produk yang

masih dingin dari alat
Observasi
penyimpanan dinormalkan.
4.4 Intra vena line (IV

Line)dipasang sesuai SOP. Observasi
4.5 Setiap penggantian

kemasan, diberikan NaCl Observasi
0.9%
05 Melakukan 5.1 Respon setelah
evaluasi pemberian transfusi seperti
menggigil, alergi/reaksi
Observasi
transfusi diidentifikasi.
Studi
dokumentasi
5.2 Respon klien/pasien
dianalisa. Observasi
5.3 Tindak lanjut yang

sesuai dilakukan Observasi
06 6.1 Pemberian produk

Mendokumentasikan darah meliputi jumlah dan Studi
respon klien/pasien lama pemberian dicatat. dokumentasi
dan tindakan
keperawatan 6.2 Respon klien/pasien
terhadap pemberian darah Studi
dicatat. dokumentasi
Tanggal, Nama/ Tanda Tangan

INSTRUMEN 5
Unit: .........................
G02.087.01
a pemberian darah dan produk darah secara aman
HASIL PENILAIAN
K BK
Dilihatnya dan dibacanya catatan dokter untuk order

prodak darah dalam lembar catatan visite dokter
(Catatan Perkembangan Terintegrasi)
Ada Inform consent pemberian prodak darah terisi

lengkap
Dijelaskannya kebutuhan jenis prodak darah pasien

pada pasien dan keluarga dengan baik
Dijelaskannya tujuan dari pemberian prodak darah

dengan tepat
Dijelaskannya prosedur pemberian darah sesuai

SOP
Dijelaskannya jenis reaksi transfusi yang mungkin

terjadi & tindakan pengamanan atas kejadian itu
dengan tepat
Dipersiapkannya kebutuhan alat dan bahan tindakan

pemberian produk darah (transfusi darah) sesuai
SOP
Dilakukannya pengecekkan ulang prodak darah

yang diberi meliputi : hasil kecocokkan darah/uji
silang (cross match) dan tanggal kadaluwarsa, nama
pasien, no rekam medis, golongan darah, jenis
prodak darah, no kantung darah. Formulir
permintaan dan label/kantung darah sesuai
Mengecek jumlah prodak darah yang diberikan

sesuai dengan formulir permintaan
Mencocokkan nama pasien, kode darah, jumlah,
jenis, golongan darah yang diberikan dengan blanko
permintaan darah
Prodak darah yang masih dingin dimasukkan dalam
wadah plastik gula yang telah disediakan atau warm
warmer
Dipasangnya jalur IV line atau mengganti IV line

biasa dengan transfusi set sesuai SOP
Dipasangkannya cairan NaCL 0.9% sebanyak 100-

150 cc sesuai SOP
DiLakukannya pemeriksaan pada pasien selama 15

menit pertama, setiap jam selama tranfusi
berlangsung, meliputi tanda-tanda vital, keluhan
pasien, atau adanya reaksi transfuse (menggigil,
alergi, dll), serta4 jam setelah transfusi selesai
Adanya dokumentasi hasil identifikasi dalam lembar

rekam medis pasien : RM no 6A & 8A
Dianalisanya respon pasien terhadap adanya

perubahan tanda-tanda vital dan adanya reaksi
transfusi
Dilakukkannya tindakan lanjut sesuai dengan hasil
analisa/respon pasien
Adanya catatan tindakan pemberian prodak darah
meliputi: jumlah dan lama pemberian dalam lembar
rekam medis (RM 8A)
Adanya hasil observasi respon pasien terhadap

pemberian prodak darah dalam lembar rekam medis
(RM 6A & 8A)
Mitra Bestari,..............................................
INSTRUMEN 5
Nama Perawat:
Judul Unit Kompetensi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA Metoda Asesmen
01 Mengidentifikasi
klien/ pasien yang 1.1 Data dan status keseimbangan
mempunyai risiko cairan dan elektrolit diidentifikasi: berat
gangguan kesimbangan badan, tanda-tanda vital, Skin turgor,
stabilitas localmuscular, review hasil lab, Demonstrasi
cairan dan elektrolit
akibat/efek obat-obat tertentu, proses
penyakit tertentu terkait dengan FVD
atau FVE.
1.3 Kemungkinan alergik diidentifikasi. Demonstrasi
02 Menyiapkan klien/
pasien sebelum 2.1 Klien/pasien dan keluarga diberikan
melakukan tindakan informasi tentang beberapa cara Demonstrasi
pemenuhan kebutuhan pemberian cairan dan elektrolit.
cairan dan elektrolit
2.2 Pasien alergik atau tidak Demonstrasi

ditentukan.
2.3 Posisi pasien diatur secara Demonstrasi

dependen/bebas.
03 Menyiapkan bahan
dan peralatan sesuai Demonstrasi
3.1 Order dokter diteliti.
dengan jenis dan jumlah
dan teknik pemberian
3.2 Macam dan jenis cairan dan Demonstrasi
elektrolit disiapkan.
3.3 Tempat cairan yang sesuai Demonstrasi

disiapkan.
3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit
ditentukan :
3.4.1 Per oral Demonstrasi
3.4.2 Intravena Demonstrasi
3.4.3 CVP Demonstrasi
3.4.4 Implantable venous Demonstrasi

access device
3.4.5 NGT Demonstrasi
Observasi
3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga.
Observasi
3.6 Kulit pasien dibersihkan Demonstrasi
04 Melaksanakan
berbagai tindakan dan 4.1 Jenis dan teknik pemberian Demonstrasi
teknik keperawatan diidentifikasi.
pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi dan 4.2 Tindakan dan prosedur
darah keperawatan ditentukan, antara lain Observasi
pengaturan dan pengendalian cairan,
perubahan diet.
Demonstrasi
4.3 Infeksi lokal dicegah. Demonstrasi
Demonstrasi
4.4 Teknik dan prosedur pemberian

cairan dan elektrolit dilaksanakan Demonstrasi
berdasarkan SOP.
4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur. Demonstrasi

4.6 Kondisi dan keluhan serta respon Demonstrasi
pasien diobservasi/ dipantau.
ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA Metoda Asesmen
05 Mengevaluasi 5.1 Data implementasi digunakan,

efektifitas tindakan antara lain:
keperawatan
Studi
5.1.1 Turgor kulit Dokumentasi
5.1.2 Cairan masuk dan Studi

keluar Dokumentasi
Studi
5.1.3 Tanda-tanda vital Dokumentasi
Studi
5.1.4 Berat badan Dokumentasi
5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi. Demonstrasi
5.3 Respon dan keluhan klien/pasien

Studi
dan tanda-tanda klinis klien/pasien Dokumentasi
diteliti/dipantau.
5.4 Pemberian cairan/elektrolit Observasi
diobservasi.
5.5 Hasil pemeriksaan penunjang dicek/ Demonstrasi

dibandingkan dan dilaporkan.
5.6 Keadaan emergensi (kritis) dalam

pemberian cairan, dilaporkan kepada Demonstrasi
dokter.
06 Studi
Mendokumentasikan 6.1 Hasil pengkajian dicatat. Dokumentasi
kegiatan intervensi
keperawatan
Demonstrasi
6.2 Aktifitas tindakan keperawatan
dicatat dan dilaporkan pada saat diserah
terimakan.
Observasi
6.3 Respon dan perkembangan Studi

klien/pasien ditentukan. Dokumentasi
6.4 Jumlah cairan dan alat yang dipakai Studi

dicatat. Dokumentasi
Studi
6.5 Dokumen ditandatangani. Dokumentasi
Tanggal, Nama/ Tanda Tangan Mitra Bestari,.......................................

INSTRUMEN 5
raktek Keperawatan Profesional
HASIL

K BK
Ditunjukkannya data hasil identifikasi pasien dalam Form

pengkajian keperawatan lengkap dan jelas
Ditunjukkannya data hasil identifikasi riwayat alergi pasien

dalam Dokumen RM (RM 4/4A/4b atau RM 11A1)
Disampaikannnya informasi tentang beberapa cara

pemberian cairan dan elektrolit dengan benar meliputi:
oral, enteral dan parenteral
Dituliskannya status alergi pasien dalam gelang warna

merah (bila sudah tersedia gelang), bila belum tersedia
dijelaskannya status alergi pasien meliputi bahan, obat
yang digunakan sebelum tindakan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit dilakukan
Diaturnya posisi pasien: dependen/bebas memastikan

pasien dalam posisi yang nyaman
Dibacanya cacatan dokter untuk order pemberian cairan

dan elektrolit meliputi: jenis cairan/elektrolit, rute/tehnik
pemberian, dosis atau jumlah tetesan
Disiapkannya macam dan jenis cairan dan elektrolit sesuai

order
Disiapkannya tempat cairan yang sesuai dengan tindakan

yang akan dilakukan
Disiapkannya peralatan pemberian per oral sesuai standar
SOP dan cairan/elektrolit per oral sesuai order
Disiapkannya peralatan pemasangan intravena sesuai

SOP dan cairan/elektrolit intravena sesuai order
Disiapkannya peralatan pemasangan CVP sesuai SOP

dan cairan/elektrolit intravena sesuai order
Disiapkannya peralatan pemasangan Implantable venous

access device sesuai SOP dan cairan/elektrolit sesuai
order
Disiapkannya peralatan pemasangan NGT sesuai SOP

dan cairan/elektrolit sesuai order
Bahan dan alat yang disiapkan tampak bersih,
ditempatkan sesuai standar
Bahan/Alat steril dan non steril terpisah
Dibersihkannya area/kulit yang akan dilakukan tindakan

dengan benar
Disebutkannya jenis dan teknik pemberian cairan dan

elektrolit sesuai order/kebutuhan pasien
Ditentukannya tindakan dan prosedur keperawatan:

diperlukannya pengaturan dan pengendalian cairan atau
perubahan diit
Cuci tangan sesuai SOP
Meminta penunggu untuk keluar

Desinfektan daerah yang akan dilakukan penusukan
dengan teknik yang benar
Dilakukannya teknik dan prosedur pemberian cairan &

elektrolit meliputi: per oral, intravena/pemasangan infus,
NGT, CVP, implantable venous access device sesuai SOP
Mengatur tetesan/aliran cairan sesuai order dengan tepat

Mengobservasi kondisi dan keluhan serta respon pasien
selama tindakan dilakukan
HASIL
K BK
Adanya data pengkajian ulang terhadap turgor kulit pasien

secara berkala atau sesuai order
Adanya data pengkajian ulang terhadap jumlah cairan
yang masuk dan keluar pada pasien secara berkala atau
sesuai order
Adanya data pengkajian ulang terhadap TTV pasien
Adanya data pengkajian ulang terhadap Berat badan
pasien secara berkala atau sesuai order
Dibandingkannya data hasil pengkajian dengan kriteria

hasil yang diinginkan dalam rencana asuhan keperawatan
Dipantaunya respon dan keluhan pasien secara berkala

atau sesuai order
Diobservasinya jumlah tetesan cairan/elektrolit pasien

Diceknya data hasil pemeriksaan penunjang dan
dibandingkan dengan nilai normal, dilaporkannya hasil
pemeriksaan kepada dokter
Dilaporkannya keadaan emergensi dalam pemberian

cairan (bila ada) kepada dokter dengan teknik komunikasi
SBAR
Ada catatan hasil pengkajian dalam RM pasien
Dicatatnya tindakan keperawatan pemasangan infus

dalam dokumen RM pasien (RM 6A, dan 11A5) lengkap
dan jelas (nama tindakan, dan hasil tindakan)
Dilaporkannya tindakan yang dilakukan dengan teknik

komunikasi SBAR
Didokumentasikannya respon dan perkembangan pasien
dalam bentuk SOAP (RM 11A5)
Didokumentasikannya jumlah cairan dan alat yang

digunakan dalam dokumen RM pasien (RM 6a dan RM 8)
Adanya nama & tanda tangan terhadap setiap

dokumentasi/catatan yang dilakukan
Mitra Bestari,..............................................
INSTRUMEN 5
Nama Perawat: Unit: ................

Judul Unit Kompetensi : Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
ELEMEN Metoda
KOMPETENSI Asesmen
01 Menyiapkan 1.3. Kelengkapan format

alat/format untuk diidentifikasi
dokumentasi rencana Demonstrasi
asuhan keperawatan
02 2.1 Format yang terkait mulai

Mendokumentasikan dari pengkajian sampai dengan Observasi
rencana asuhan rencana, diisi dengan lengkap
keperawatan sesuai standar.
Studi
Dokumentasi
2.2 Tulisan dapat dibaca Studi

dengan jelas. Dokumentasi
Demonstrasi
03 Mengevaluasi 3.1. Format dokumentasi

hasil diperiksa dan dinilai serta Obsevasi
pendokumentasian ditandatangani.
yang dilakukan
Obsevasi
3.2. Data isian pada format-

format dokumentasi diperiksa Demonstrasi
keabsahannya.
Observasi
3.3. Koreksi dilakukan jika ada

kesalahan tidak sesuai dengan Demonstrasi
standar.
Observasi
Tanggal, Nama/ Tanda Tangan Mitra Bestari,..............................................

INSTRUMEN 5
Unit: .........................
ntasikan rencana asuhan keperawatan

HASIL
K BK
Ditunjukkannya format dokumentasi asuhan

keperawatan meliputi : RM No 1, RM No 6, RM 6A, RM
6B, RM7,RM 8, RM11A1-A7, RM 17
Ditunjukkannya dokumen hasil pengkajian sampai

dengan perencanaan pasien yang dirawat sebanyak 2
buah
Didokumentasikannya rencana asuhan keperawatan

dengan benar meliputi : Pengkajian sampai dengan
Perencanaan dengan lengkap sesuai Juknis SAK
Digunakannya istilah yang baku dalam catatan asuhan

keperawatan
Tulisan dapat dibaca dengan benar oleh minimal 2
orang yang berbeda
Adanya hasil penilaian terhadap dokumentasi mulai
dari pengkajian s/d evaluasi sesuai instrumen penilaian
yang ditetapkan
Adanya tanda tangan yang melakukan penilaian
Dilakukkannya uji klarifikasi ke pasien terhadap data

isian pada format dokumentasi mulai dari data hasil
pengkajian s/d evaluasi
Tidak ditemukannnya kesenjangan antara data di
dokumentasi dengan keadaan nyata
Dilakukannya koreksi terhadap kesalahan
pendokumentasian jika ditemukan
Adanya catatan hasil koreksi bila terjadi kesalahan
pendokumentasian
Mitra Bestari,..............................................
INSTRUMEN 5
Nama Perawat: Unit: .................

Judul Unit Kompetensi : Melakukan perawatan luka
ELEMEN Metoda
KOMPETENSI Asesmen
01 Mengidentifikasi 1.5 Jenis perawatan yang

kebutuhan akan diperlukan (oklusif, non oklusif,
perawatan luka Observasi
non ordhering, basah-kering,
pengobatan diidentifikasi).
1.6 Kebutuhan fasilitas seperti

Observasi
balutan (bandage) diidentifikasi.
02 Mempersiapkan
2.1 Tujuan dan prosedur
klien/pasien yang Demonstrasi
dijelaskan.
akan menerima
perawatan luka
2.2 Rasa nyeri yang mungkin
Demonstrasi
dialami dijelaskan.
2.3 Cara-cara untuk

menurunkan rasa nyeri disaat Demonstrasi
penggantian balutan dijelaskan.
03 Mempersiapkan
alat dan bahan Demonstrasi
3.1 Daftar alat kebutuhan
perawatan diidentifikasi sesuai
standar.
Demonstrasi
3.2 Jenis bahan dan obat atau

order antiseptik sesuai order Demonstrasi
ditentukan.
3.3 Fungsi dan kegunaan alat
Demonstrasi
diidentifikasi.
3.4 Kondisi peralatan

Demonstrasi
diperiksa dan siap pakai.
3.5 Kemungkinan bahaya
kecelakaan kerja diidentifikasi. Demonstrasi
3.6 Aspek steril dijaga dengan

Demonstrasi
ketat.
04 Melakukan
tindakan merawat
luka 4.1 Prinsip sterilitas ketat saat
Demonstrasi
ganti balutan dijaga ketat.
4.2 Penggantian balutan luka

secara steril dilakukan sesuai Demonstrasi
SOP.
4.3 Bila ada drainase,
perawatan luka dengan drainase Demonstrasi
dilakukan sesuai SOP.
4.4 Jika indikasi Sevetenus

Binder (semacam bandage
Demonstrasi
khusus untuk daerah obdomen)
dipasang/dipakaikan sesuai SOP.
4.5 Hemovas suction diode

Demonstrasi
dijaga sesuai SOP.
4.6 Jika diperlukan, irigasi

Demonstrasi
luka dilakukan.
05 Melakukan 5.1 Terjadinya granulasi

evaluasi jaringan dan penyembuhan Demonstrasi
dievaluasi.
5.2 Drainase dari luka

Demonstrasi
diobservasi dan dinilai .
5.3 Suction memovae (bila
Demonstrasi
pakai) dijaga.
5.4 Scultenus binder
penyanggah abdomen bila ada Demonstrasi
dijaga.
ELEMEN Metoda
KOMPETENSI Asesmen
06 Melakukan
dokumentasi respon 6.1 Semua hasil pengkajian
Observasi
pasien dan tindakan dicatat.
yang dilakukan
06 Melakukan
dokumentasi respon
pasien dan tindakan
yang dilakukan
6.2 Respon klien/pasien
seperti granulasi kulit, tidak ada Studi
drainase/normal drainase atau Dokumentasi
sebaliknya dicatat.
6.3 Tindakan keperawatan Studi

luka dicatat. Dokumentasi
Tanggal, Nama/ Tanda Tangan Mitra Bestari,..............................................

INSTRUMEN 5
Unit: .........................
HASIL

K BK
Diidentifikasinya jenis perawatan yang diperlukan

meliputi: oklusif, non oklusif, non ordhering, basah-
kering, dan pengobatan yang diperlukan
Diidentifikasinya kebutuhan bandage/balutan pada

luka dengan tepat
Dijelaskannya tujuan perawatan luka pada pasien

dengan benar
Dijelaskannya tentang rasa nyeri yang akan

dirasakan oleh pasien saat perawatan dilakukan
Diberikannya pendidikan tentang teknik

pengurangan rasa nyeri
Disebutkannya daftar peralatan yang dibutuhkan

untuk perawatan luka sesuai SOP
Disiapkkannya peralatan perawatan luka sesuai

SOP
Disiapkannya jenis bahan atau obat atau carder

antiseptik sesuai order
Disebutkannya fungsi dan kegunaan alat yang

digunakan untuk perawatan luka
Diperiksanya kondisi peralatan yang akan

digunakan, dipastikan siap pakai
Dilakukannya tindakan pencegahan kecelakaan

kerja bagi pasien
Instrumen yang steril ditempatkan terpisah dengan

instrumen yang tidak steril
Diterapkan prisip steril selama tindakan perawatan
luka dilakukan. Antara lain: dipegangnya objek-objek
steril setinggi pinggang, hindari batuk, bersin atau
menjangkau objek yang steril
Dilakukannya prosedur perawatan luka sesuai SOP
Dilakukannya prosedur perawatan luka dengan

drainase sesuai SOP
Dilakukannya pemasangan Sevetenus Binder

sesuai SOP
Dijaganya Hemovas suction diode sesuai SOP
Dilakukkannya irigasi luka (jika diperlukan) dengan

tepat sesuai SOP
Mengevaluasi adanya granulasi jaringan dan

penyembuhan pada luka
Mengobservasi dan menilai drainase luka meliputi:

warna, bau, dan jumlah
Dijaganya suction memovae dalam keadaan bersih
dan siap pakai
Dijaganya Scultenus Binder dalam keadaan bersih

dan siap pakai
HASIL
K BK
Adanya dokumentasi hasil pengkajian perawatan

luka pada lembar RM 6A dan RM 11A7
Dicatatnya respon pasien meliputi: ada/tidaknya
granulasi kulit, drainase normal atau sebaliknya
pada RM 6A
Dicatatnya tindakan perawatan luka pada lembar

RM 11A5
Mitra Bestari,..............................................

Poa Oksigenasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poa Oksigenasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD BIMA

KODE UNIT : KES.BI.04.005.01

JUDUL UNIT : Melakukan Manajemen aktif persalinan kala III

Elemen Kriteria unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

1.2. Identifikasi uterus untuk Dilakukannya pengecekanfundus uterus

1.4. Persiapan diri penolong Disiapkannya diri untuk menolong sesuai

5.2. Teknik masase uterus diajarkannya Teknik masase uterus kepada

Bukti-bukti dan HASIL

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar Ceklist,

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar Ceklist,

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar Ceklist,

Langsung Demonstrasi Chek list observasi SOP pemberian

Langsung Demonstrasi Chek list observasi SOP pemberian

Langsung Uji Tulis Soal Uji Tulis: Lembar jawaban,

Langsung Uji Tulis Soal Uji Tulis: Lembar jawaban,

Langsung Demonstrasi Observasi ceklist Lembar cheklist

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar cheklist

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar cheklist

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar cheklist

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar ceklist,

Langsung Demonstrasi Chek list observasi Lembar ceklist,

ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA

01 Menyiapkan alat/format 1.1. Daftar kebutuhan alat/format

1.3. Kelengkapan format diidentifikasi

02 Mendokumentasikan 2.1 Format yang terkait mulai dari

2.2 Tulisan dapat dibaca dengan jelas.

03 Mengevaluasi hasil 3.1. Format dokumentasi diperiksa dan

3.2. Data isian pada format-format

3.3. Koreksi dilakukan jika ada kesalahan

Disebutkannya daftar kebutuhan format untuk

Ditunjukkannya format dokumentasi asuhan

Ditunjukkannya dokumen hasil pengkajian sampai

Didokumentasikannya rencana asuhan

Adanya tanda tangan yang melakukan penilaian

Dilakukkannya uji klarifikasi ke pasien terhadap

Tidak ditemukannnya kesenjangan antara data di Cheklist

1 Mengidentifikasi 1.1. Klien/pasien yang yang akan Diidentifikasinya kebutuhan pasien

Dibacanya catatan asuhan

1.2. Koordinasi dengan perawat senior Dikoordinasikannya kegiatan

2 Melakukan salam 2.1. Salam disampaikan Disampaikannya salam sesuai

4.3. Tujuan dan langkah-langkah Dijelaskannya tujuan dan langkah-

5.5. Pengukuran tekanan darah dilakukan Dilakukannya pengukuran pernafasan

Dilaporkannya hasil pengukuran

5.7. Tangan dicuci Cuci tangan setelah tindakan

6 Melakukan pencatatan 6.1. Hasil tindakan pengukuran tanda- Didokumentasikannya hasil

Soal Uji Lisan,

Soal Uji Lisan,

Chek list SOP Pengkuran

Chek list SOP Pengkuran

Studi Chek list Dokumen RM 6,

01 Mengidentifikasi/ 1.1 Kebutuhan klien/pasien akan

1.2 Order dokter akan produk darah

02 Mempersiapkan klien/pasien 2.1 Kebutuhan akan produk darah

2.3 Cara-cara pemberian

2.4 Hal-hal yang mungkin terjadi

03 Mempersiapkan alat dan 3.1 Kebutuhan alat diidentifikasi

3.2 Produk darah yang akan diberi

04 Melakukan pemberian 4.1 Nama, kode darah, jumlah,

4.2 Darah/produk yang masih dingin

4.3 Produk darah yang dipakai

4.4 Intra vena line (IV Line)dipasang

4.5 Setiap penggantian kemasan,

05 Melakukan evaluasi 5.1 Respon setelah pemberian