PEDOMAN PELAYANAN

UNIT ___
RUMAH SAKIT XXX

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Diisi dengan latar belakang dari unit yang bersangkutan, dari pendirian hingga
kondisi saat ini dan mengapa unit tersebut didirikan di RS.
B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan Umum
Diisi dengan tujuan umum ditulisnya pedoman ini
Tujuan Khusus
Diisi dengan tujuan khusus ditulisnya pedoman ini
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Diisi dengan garis besar kegiatan yang diselenggarakan oleh unit tersebut
(sesuaikan dengan kebijakan pelayanan); contoh di bawah ini merupakan ruang
lingkup pelayanan laboratorium PA
Ruang lingkup pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi meliputi Pelayanan
Pemeriksaan sebagai berikut :
Sitopatologi
Histopatologi
Immunohistokimia
D. BATASAN OPERASIONAL
Histopatologi
Merupakan suatu pemeriksaan rutin mikroskopik jaringan tubuh dengan prosessing
dan blok parafin serta pengecatan HE menggunakan mikroskop cahaya dengan
pembesaran 10 x 5 dan 40 x 5.
Jenis kegiatan histopatologi yang dilakukan di RS adalah:
Jaringan Kecil
Jaringan Sedang
Jaringan Besar

Sitopatologi
Pemeriksaan sel tubuh yang mencari kelainan Pathologi sel baik inti dan sitoplasma,
baik sel tubuh yang tereafoliasi maupun sel tubuh yang diambil secara aspirasi dan
kerokan (Scraping) dengan menggunakan mikroskop cahaya.
Jenis kegiatan sitopatologi yang dilakukan di RS adalah:
Urine Sitologi (2x)

FNAB
Pap Smear

( Metode Konvensional )

Sputum Sitologi (3x)

Pap Smear

( Metode Liqui Prep )

Cairan Fistula

Bilasan Bronchus

Cairan Kiste

Cairan Pleura

Cairan Pericardial

Cairan Ascites

Bucal Smear

Cairan Otak (LCS)

Cairan Abdomen

Cairan Sendi
Immunohistokimia
Metode visualisasi / pewarnaan sel dan jaringan dalam penelitian yang digunakan
dengan dasar : reaksi antigen antibody, aplikasi dasar dan teknik imunologi dalam
mempelajari sel dan jaringan.
E. LANDASAN HUKUM
1.

Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit (Departement

Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat Rumah Sakit
Khusus dan

2.

Swasta Sub Direktorat Penunjang Medik 1998).

Good Laboratory Practice (Departemen Kesehatan republik Indonesia) Pusat

Laboratorium Kesehatan 1999.

3.

Per-MenKes Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 Tentang

Laboratorium Klinik

4.

Teknik Pengelolaan Sediaan Histopatologi dan Sitologi Lab 1989.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
No.

Jenis Tenaga

Pendidikan Formal

Sertifikasi

Jumlah

Catatan :
Jenis tenaga sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI No. 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan Bab. II Pasal 2
Distribusi Ketenagaan
Diisi dengan pembagian jadwal kerja per shit termasuk jadwal dokter konsulen
apabila memang ada dokternya. Apabila unit tidak beroperasi 24/7; maka
diceritakan bagaimana di luar hari/jam kerja. Apabila ada on call, bagaimana unit
mengatur mekanisme on call tersebut.
Contoh:
Jadwal Dinas
Dinas Pagi
(Pukul 08.00-15.10)

Jenis Tenaga
Dokter SpPA
Teknisi Laboratorium
Petugas Administrasi
Petugas Sanitasi

Jumlah
1 Orang
5 Orang
1 Orang
1 Orang

Dinas Sore
(Pukul 09.50-17.00)

Dokter SpPA
Teknisi Laboratorium

1 Orang
2 Orang

B. Pengaturan Jaga
Dokter Patologi Anatomi
dr. Jusuf Fantoni, SpPA (K), MSc Path
dr. Henny Sulastri, SpPA (K)
dr. Ika Kartika SpPA
dr. Wresnindyatsih, SpPA

Hari Selasa dan Rabu (On Call)

Hari Senin dan Kamis (On Call)
Hari Jumat (On Call)
Hari Sabtu (On Call)

2. Karyawan Patologi Anatomi

Dinas Pagi Karyawan Lab. PA
Dinas Sore Karyawan Lab. PA
Petugas Histopatologi
Petugas Sitopatologi
Petugas Potong Gross
Petugas Administrasi dan Kasir
Petugas Sanitasi

Pukul 08.00 15.10 WIB

Pukul 09.50 17.00 WIB
Dilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu sekali
Dilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu sekali
Dilakukan Pergantian Jadwal 1 Minggu sekali
Pukul 08.00 15.10 WIB
Pukul 08.00 15.10 WIB

Instalasi laboratorium patologi anatomi tidak buka di hari minggu atau hari libur
nasional dan tidak melakukan sistem jaga on call pada hari-hari libur tersebut.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
Lampirkan denah ruangan disini (floor plan)
B. STANDAR FASILITAS
1. Kondisi Bangunan Dan Prasarana fisik
5

No.
1
2
3
4
5
6

JENIS KELENGKAPAN
Gedung
Ventilasi
Penerangan (Lampu)
Air Mengalir Bersih
Daya Listrik
Tata Ruang :

KETERANGAN

Sebutkan jenis-jenis ruangan

7

kerja yang ada di unit

Tempat
Penampungan

Pengolahan Limbah Cair

Khusus unit yang diharuskan
memiliki

tempat

penampungan/pengolahan
8

limbah
Tempat

Penampungan

pengolahan limbah padat

Khusus unit yang diharuskan
memiliki

tempat

penampungan/pengolahan
limbah
2. Jenis Peralatan
Diisi dengan alat-alat yang digunakan untuk pelayanan; apabila RS menggunakan
alat KSO, beri keterangan juga apakah alat tersebut alat milik RS atau alat KSO. Ini
adalah contoh alat yg digunakan di lab PA beserta daftar reagensianya

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

JENIS KELENGKAPAN
Pinset (Anatomi, Bedah)
Pisau Organ
Scalpel
Spekulum
Spatula Ayre
Gunting (Lurus, Bengkok, Kecil)
Logam Pencetak Blok/Kaset Sediaan
Microtome Untuk Prafin + Pisau
Centrifuge
Waterbath
Hot Plate
Oven
Staining Jar
Timer
Analytical Balance
Peralatan Gelas (Gelas Obyek,
6

JUMLAH
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
1 Buah
Secukupnya
1 Buah
Secukupnya
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Set @ 15 Buah
1 Buah
1 Buah
Secukupnya

17
18
19
20
21
22

Gleas Penutup, Pipet, Gelas Ukur, Erlenmeyer, dll)

Pengasah Pisau Microtome
Mikroskop Binoculair
Slide Box
Microtome Potong Beku + Pisau
Tangki CO2
Spuit Aspirasi + Jarum

1 Buah
1 Buah
Secukupnya
1 Set
1 Buah
Secukupnya

PERLENGKAPAN KESELAMATAN LABORATORIUM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Alat Pemadam Api

Laboratorium Jas
Alat Bantu Pipet / Bulb
Sarung Tangan
Waskom / Wastafel Untuk Cuci Tangan
Klem Tabung (Tuba Holder)
Pipet Container/tempat merendam pipet habis pakai
Pemotongan jaringan dan wadah pembuangan
Desinfektan
Perlengkapan PPPK

1 Buah
Sesuai Jumlah Petugas

1 Buah
Secukupnya
1 Buah
Secukupnya
1 Buah
1 Set
Secukupnya
1 Set

3. Daftar Reagensia
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Reagensia
Ethanol (Alkohol Absolute)
Ethanol (Alkohol) 96%
Ethanol (Alkohol) 95 %
Ethanol (Alkohol) 80%
Ethanol (Alkohol) 70%
Methanol
Papanicolau OG (Orange G-Solution)
Papanicolau EA 50
Papanicolau Hematoxylin Solution
Pewarna MDT (MB) Methylene Blue
Larutan Eosin
Larutan Mayer Hematoxylin
Preservative Solution
Cellular Base Solution
Xylene
Alumunium Sulfat (Tawas) (Al3SO4)
Paraplast (Paraffin)
Entelan
Immersi Oil
Shandon, Cell Fix (Cytology Spray Fixative)
Kristal Eosin
Natrium Clorida (NaCl)
Lithium Carbonat (Li2CO3)
Pottasium Dihydrogen Phosphate (KH2PO4)
Natrium Iodat (NaIO2)
(3-Aminoproply) triethoxy Silane (C9H23NO3Si)
Dinatrium Hydrogen Phospat
Sodium Dihydrogen Phospat Dihydrat (Na2HPO4*2H2O)
Sodium Dihydrogen Phospat Monohydrat (NaHPO4*H2O)
Disodium Hydrogen Phospat (NaHPO4*2H20)
Cloralhydrat (C2H3Cl3O2)
Proanalysi Pikrin Saure (C6H3N3O7)
7

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

Tris (Hydrocymathyl) (H2NC(CH2CH)3

Citric Acid Monohydrate (C6H8O7*H2O)
Pottasium Chloride (KCl)
Titriplex III (C10H14N2Na2O8*2H2O)
Sodium Hydroxide (NaCH)
Alumunium Kalium Sulfat Dodecahydrat (AlKO8S2*12H2O)
Sulfosalicylic Acid (C7H6O6S*2H2O)
Uncalk
Diva Declooker (RTU)
Betazoid DAB Chromogen
Betazoid DAB Substrate
Peroxidazed 1
Background Sniper
Trekkie Universal Link
Trek Avidin-HRP Label
C-erbB-2CB
PR
ER
Hematoxylin Cristal (C16H14O6H2O)
Asam Asetat Glasial
Phospate Buffer Saline (PBS)
Hydrogen Peroxide 30%

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Bagian ini diisi dengan jenis-jenis kegiatan yang dilakukan oleh unit tersebut
berdasarkan alur kerjanya dan berdasarkan batasan operasional yang diceritakan di
bab I. Jangan memindahkan SPO ke dalam bab IV ini dimana di dalam bab IV
diceritakan alur pelayanan secara naratif dan bukan secara step by step urutan
kegiatan dilakukan.
Untuk laboratorium/radiologi perlu juga mencantumkan nilai rujukan, nilai kritis,
respon time penyelesaian suatu pemeriksaan di dalam bab IV ini.

BAB V
LOGISTIK
Diisi dengan bagaimana unit kerja mencukup kebutuhan logistiknya. Yang
diceritakan disini adalah untuk barang rutin dan non rutin
A. Perencanaan
B. Permintaan & pengadaan
C. Monitoring & evaluasi

10

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Disini diceritakan bagaimana penerapan sasaran keselamatan pasien di unit tersebut.
Apabila tidak berhubungan langsung dengan sasaran tersebut dapat dituliskan sebagai
berikut:
(contoh)
Sasaran III
Unit ___ tidak berhubungan langsung dengan sasaran III, mengikuti penerapan
sasaran III secara umum di RS yaitu dengan menerapkan kewaspadaan terhadap obatobat risiko tinggi.

11

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Penanganan Kecelakaan Kerja
B. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dibuat spesifik per area kerja
C. Program Pemeriksaan Kesehatan
Dibuat spesifik sesuai dengan faktor pajanan yang ditemukan di unit tersebut
1. Pemeriksaan Kesehatan Prakerja
2. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
3. Pemeriksaan Kesehatan Khusus
4. Pemeriksaan Kesehatan di Akhir Masa Kerja

12

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Secara umum format yang dipakai adalah sebagai berikut:
A. Kalibrasi Alat
Menceritakan jenis-jenis alat mana yang harus dilakukan kalibrasi, frekuensinya,
dan bagaimana cara melakukan kalibrasinya; apakah kalibrasi dilakukan internal
atau eksternal dan bagaimana keterkaitan bagian IPSRS dalam program ini. RS juga
menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.
B. Preventive Maintenance Alat
Menceritakan bagaimana proses inpeksi dan perawatan berkala dari alat-alat yang
digunakan. Apakah alat dilakukan inspeksi dan perawatan oleh unit ybs atau dari
IPRS. RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini dilakukan.
C. Corrective Maintenance Alat
Menceritakan bagaimana prosedur yang dilakukan bila alat mengalami kerusakan.
Jika unit memiliki alat KSO, bagaimana peranan vendor dalam proses corrective
maintenance alat. RS juga menceritakan bagaimana proses dokumentasi proses ini
dilakukan.
D. Pendidikan dan Pelatihan staf
Menceritakan jenis-jenis pendidikan dan pelatihan yang harus diikuti oleh semua
staf sesuai dengan job desc dan job spec nya terkait dengan penilaian evaluasi
kinerja tahunan. Yang diceritakan disini termasuk pelatihan internal berupa
coaching, konseling, hingga program study lanjut.
E. Indikator mutu pelayanan
Tampilkan indikator mutu yang sudah ditetapkan dalam bentuk tabel abstraksi data
Judul Indikator
Definisi Operasional

Bagian/Unit

: Berisi judul dari indicator yang dijadikan indicator kunci saja, tanpa ada
target atau respon time
Assessment Praanestesi
: Berisi penjelasan dari judul indicator dan dapat dilengkapi dengan
respon time atau target yang diinginkan
Pembuatan assessment praanestesi oleh dokter anestesi sebelum
dilakukan operasi dilakukan maksimal 2 jam sebelum pelaksanaan
operasi di ruang rawat atau di poliklinik
: Berisi bagian atau unit mana yang harus melakukan pengukuran ini
13

Person In Charge

Kebijakan Mutu
Rasionalisasi

Formula Kalkulasi
Numerator
Denominator
Kriteria inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan
data
Tipe Pengukuran

Sumber Data
Waktu Pelaporan
Frekuensi Pelaporan
Target Kinerja
Jumlah Sampel
Area Monitoring
Rencana Komunikasi ke
staf
Referensi

Instalsi Bedah Sentral

: Berisi jabatan PIC yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pengukuran
ini; dapat juga diisi dengan nama PIC tetapi harus segera diganti apabila
ada perbedaan nama PIC
Supervisor IBS
: Berisi dasar kebijakan mutu yang mendasarinya
Proaktif, cepat, tanggap
: Berisi alasan mengapa hal in dijadikan indicator mutu
Pelaksanaan visite praanestesi dan pembuatan assessment praanestesi
akan menyiapkan pasien pada kondisi optimal untuk persiapan operasi
yang aman dan mencegah terjadinya komplikasi intra dan pasca
anesthesia
:
X 100%
: Berisi angka kejadian dari indicator yang diukur
Jumlah assessment praanestesi yang dilakukan per bulan
: Berisi jumlah keseluruhan kegiatan yang diukur (kecuali indicator
tertentu seperti surveillance)
Jumlah seluruh operasi yang dilakukan per bulan
: Berisi populasi yang termasuk dalam area pengukuran
Seluruh jenis operasi elektif
: Berisi populasi yang tidak termasuk dalam area pengukuran
Operasi cyto/life saving; operasi dengan anestesi lokal
: Berisi cara pengumpulan data, diisi dengan concurrent apabila
dilakukan selama periode berjalan; atau diisi dengan retrospektif bila
dilakukan setelah periode berjalan
Retrospektif
: Diisi dengan struktur apabila indicator ditetapkan atas respon time
suatu pelaporan; proses apabia indicator ditetapkan atas suatu proses;
outcome apabila indicator ditetapkan atas suatu outcome suatu
kegiatan; atau proses dan outcome apabila indicator ditetapkan atas
suatu proses hingga outcome
Outcome
: Berisi alat bantu yang digunakan untuk pengumpulan data
Review dari assessment praanestesi
: Berisi deadline dari laporan dikumpukan ke unit mutu
paling lambat tanggal 10 setiap bulan berjalan
: Berisi kekerapan pengumpulan dilakukan ke unit mutu dalam suatu
periode; diisi dengan: bulanan, tiga bulanan, enam bulanan atau tahunan
Satu bulan sekali
: Berisi target sasaran mutu yang telah ditetapkan dalam rapat tinjauan
manajemen
> 75%
: Diisi dengan total populasi apabila merupakan sensus; atau diisi
dengan jumlah sampel minimal untuk sampling
Total populasi
: Berisi area dimana iindkator ini dilakkukan pengukuran
Poliklinik, Ruang rawat
: Berisi rencana RS mengkomunikasikan hasil pengukuran yang telah
dianalisa kepada unit terkait
Melalui Gugus kendali mutu dan morning briefing
: Berisi literature yang mendukung dari indicator mutu ini (jika ada); atau
bisa berupa SK direktur yang menetapkan target dari indicator ini
SK Dir No tentang
14

Khusus untuk unit laboratorium, menggunakan format berikut

A. Tahap Pra Analitik
B. Tahap Analitik
C. Tahap Paska Analitik
D. Pemantapan Mutu Eksternal
E. Pendidikan & Pelatihan Staf
F. Indikator Mutu Pelayanan

15

BAB IX
PENUTUP
Berisi kata-kata penutup yang menggambarkan harapan akan pelayanan unit kerja
setelah pedoman ini dibuat.

16