Kepada Yth,

Ketua Umum Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Indonesia

di-
Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi Dokter spesialis Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL):

NPA IDI :

Nama :
( Sesuai nama dalam ijazah ) (Harap diisi dengan HURUF KAPITAL)

Tempat lahir / Tgl lahir :

Nama Perguruan Tinggi :

Nama Program Studi :

Nomor Ijazah / Tgl lulus :

Tempat & Alamat bekerja :

Alamat korespondensi :

Alamat Rumah :

Kelurahan : Kecamatan :

Kode pos……….

No. Tlp Rumah / HP/ e-mail : /

( yang bisa dihubungi )

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pribadi Pengajuan Sertifikat Kompetensi
2. Biodata Singkat Pengajuan Sertifikat Kompetensi
3. Surat rekomendasi dari PERHATI-KL Cabang
4. Fotokopi Ijazah Sp.THT-KL (dilegalisir asli oleh dekan fakultas kedokteran Tempat Pendidikan)
5. Foto Copy Sertifikat Kompetensi lama
6. Foto Copy STR lama
7. Foto Copy SIP Lama
8. Foto Copy Sertifikat Pembicara/Peserta Min 5 Lembar
9. Surat Keterangan dari atasan tempat Kerja
10. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 = 1 lembar & 3 x 4 = 1 lembar
11. Bukti pembayaran asli permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi ke rekening Kolegium Ilmu Kesehatan
THT-KL Indonesia an. Kolegium IK THT-KL Bank Mandiri KCP Jakarta RSCM No. Rek. 122-00-0761056-4
(slip setor Bank),
Biaya Perpanjangan Rp. 1.000.000,- (Satu juta rupiah)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

………….., ………………………….
Pemohon

________________________________

*Bagi Persyaratan yang Perpanjangan