KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (KATI)

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA

Sekretariat:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta 55284
Telp/Fax (0274) 514495 dan (0274) 587333 ext 1288 HP 0895-3950-79958 email: kolegium.anestesiologi@yahoo.co.id

No : 0486/KATI/K/VIII/2023 Yogyakarta, 20 Juli 2023

Lamp. : 3 (Tiga)
Hal : Surat Pemberitahuan

Kepada Yth.
Calon Peserta Didik
Program Pendidikan Fellowship Pediatric Cardiac Anesthesia and Critical Care
(FPCA)
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dibukanya Program Pendidikan Fellowship Pediatric Cardiac
Anesthesia and Critical Care (FPCA) yang berada di :
1. RSUP Dr. Kariadi Semarang
2. RSJPD Harapan Kita Jakarta
3. RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
4. RSUD Dr. Soetomo Surabaya
5. RSUP H. Adam Malik Medan.
Demikian agar diketahui dan disampaikan kepada para Spesialis Anestesiologi (SpAn)
yang ingin mengikuti program pendidikan tersebut untuk mengirimkan berkas
persyaratan pendaftaran (terlampir). Berkas kami terima maksimal pada tanggal 31
Juli 2023.

Demikian atas perhatian yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Ketua
Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia

Dr. dr. Sudadi, Sp.An-TI., Supsp. N.An(K)., Subsp. An. R.(K)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik BSrE
 KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (KATI)
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA
Sekretariat:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta 55284
Telp/Fax (0274) 514495 dan (0274) 587333 ext 1288 HP 0895-3950-79958 email: kolegium.anestesiologi@yahoo.co.id

Lampiran

Persyaratan peserta Fellowship Pediatric Cardiac Anesthesia and Critical Care (FPCA)
:

1) Calon peserta adalah Dokter Spesialis Anestesi

1. Fotokopi ijazah SpAn
2. Fotokopi Sertifikat Kompetensi SpAn
3. Fotokopi Transkrip Akademik SpAn
2) Administrasi
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Curriculum Vitae
3. Fotocopy SIP tempat bertugas
4. Fotocopy STR
5. Surat Pernyataan SIP bersedia ditempatkan ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang/RSJPD Harapan Kita Jakarta/RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung/RSUD Dr. Soetomo Surabaya/RSUP H. Adam Malik Medan.
6. Surat rekomendasi dari Direktur RS untuk mengikuti program Fellowship
Pediatric Cardiac Anesthesia and Critical Care (FPCA).
7. Sertifikat pelatihan/workshop di dalam negeri dan luar negeri yang terkait
dengan Cardiothoracic Anesthesia. (jika ada)
8. Bukti Transfer Biaya Pendaftaran sebesar Rp 2.000.000,- ditransfer ke Rek.
Bank Mandiri No. 122-009900035-1 atas nama Kolegium DSP
Anestesiologi IND

Persyaratan peserta Fellowship Cardio Thoracic Anesthesia dapat dikirim ke email :

sekretariat.fellowship.kati@gmail.com

Narahubung : Sekretariat Fellowship KATI - Yovi (082231044940)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik BSrE
 KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (KATI)
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA
Sekretariat:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta 55284
Telp/Fax (0274) 514495 dan (0274) 587333 ext 1288 HP 0895-3950-79958 email: kolegium.anestesiologi@yahoo.co.id

Lampiran 2.
Format Form Pendaftaran

FORM PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Tempat Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Fellowship

Pediatric Cardiac Anesthesia and Critical Care (FPCA). Saya akan mematuhi segala
aturan dalam proses penambahan kompetensi program ini.

………, ………………. 2023

Pemohon,

Materai Rp 10.000

(------------------------------)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik BSrE
 KOLEGIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (KATI)
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA
Sekretariat:
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito
Jl. Kesehatan No. 1 Sekip Yogyakarta 55284
Telp/Fax (0274) 514495 dan (0274) 587333 ext 1288 HP 0895-3950-79958 email: kolegium.anestesiologi@yahoo.co.id

Lampiran 3
Format Surat Pernyataan SIP

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama* :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja* :
Alamat Kantor* :
Alamat Rumah* :
No. Telepon* :
Email* :
Menyatakan bahwa saya bersedia menempatkan Surat Ijin Praktek (SIP) saya di
(RSUP Dr. Kariadi Semarang/RSJPD Harapan Kita Jakarta/RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung/RSUD Dr. Soetomo Surabaya/RSUP H. Adam Malik Medan)** jika saya
diterima sebagai peserta pendidikan Fellowship Pediatric Cardiac Anesthesia and
Critical Care (FPCA) Kolegium Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia (KATI).

* Wajib diisi
** Coret jika tidak perlu

……… , ………………. 2023

Pemohon,

Materai Rp 10.000

(------------------------------)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik BSrE