Kepada Yth,

Ketua Umum Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Indonesia

di-
Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi Dokter spesialis Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL):

Nama : ESMARALDA NURUL AMANY

Tempat lahir / Tgl lahir : Padang / 21 Oktober 1993
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Andalas
Nama Program Studi : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher
Nomor Ijazah / Tgl lulus : 1447/0122/F.19/Sp1/2023 / 19 Mei 2023
Alamat korespondensi / Rumah : Jln. Ir. H. Juanda lorong SMA 4 no. 96, Kelurahan Simpang III
Sipin, Kecamatan Kotabaru, Kota Jambi, Prov Jambi 36126
No Hp / E-mail : 081994726689/ esmaraldanurul@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Pribadi Pengajuan Sertifikat Kompetensi yg diketahui Kepala Departemen/Bagian
2. Biodata Singkat Pengajuan Sertifikat Kompetensi
3. Fotokopi Ijazah Sp.THT-KL (dilegalisir asli oleh dekan fakultas kedokteran Tempat Pendidikan)
4. Sertifikat Lulus Ujian Nasional (dilegalisir asli oleh Ketua Umum Kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL Indonesia)
5. Foto Copy Sertifikat Forum PPDS (9 Sub Bagian THT-KL)
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 = 1 lembar & 3 x 4 = 1 lembar
7. Bukti pembayaran asli permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi ke rekening Kolegium Ilmu Kesehatan THT-
KL Indonesia an. Kolegium IK THT-KL Bank Mandiri KCP Jakarta RSCM No. Rek. 122-00-0761056-4 (slip
setor Bank),
Biaya buat Baru Rp. 750.000,- (Tujuh ratus lima ribu rupiah )

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jambi, 15 Agustus 2023

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Departemen THT BKL
FK Unand/RSUP Dr M Djamil Padang

dr. Jacky Munilson, Sp.THT KL(K), FICS Esmaralda Nurul Amany