DINAS KESEHATAN
JALAN BELITUNG DARAT NO. 118 BANJARMASIN – 70116
TELEPON (0511) 3365035 – 3352575 ( FAX- 3359735 )
www.dinkes.kalselprov.go.id Email : sdm_kes@yahoo.co.id
Catatan :
Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan koordinasi dengan Kepala Puskesmas lokus
(sesuai daftar formasi terlampir) untuk usulan calon tenaga kesehatan penugasan khusus ke
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan, mohon dapat memperhatikan batas waktu
pada jadwal pelaksanaan seleksi terbatas ini.
Puskesmas lokus bersama Dinas Kesehatan Kabupaten dengan cermat dan teliti
melakukan seleksi awal kepada calon nakes tugsus yang akan bertugas di lokasi
penempatan agar nantinya nakes tugsus tersebut memiliki kualifikasi dan kompetensi yang
benar-benar dapat membantu ikut serta dalam kegiatan-kegiatan program di puskesmas
sebagaimana Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
A. Kriteria
B. Persyaratan
Surat lamaran (format terlampir) beserta semua kelengkapan tersebut dimasukkan dalam
amplop coklat tertutup.
Lampiran 2 :
(Contoh Surat Rekomendasi Puskesmas)
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………
menyatakan bahwa,
Nama : ……………………………………………………
Jenis Tenaga Kesehatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
NO HP : ……………………………………………………
……….., ………………2023
Kepala Puskesmas………….
(……………………………….)
NIP. …………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama :
No KTP :
Alamat :
No HP :
………….., ……………2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Puskemas…………
Materai
(………………………………...) (………………………………...)
Lampiran 4:
(Contoh Surat Pernyataan TKS/Tenaga Honor)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
No KTP :
Alamat :
No HP :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya.
………….., ………………2023
Yang membuat pernyataan,
Materai
(………………………………...)
Lampiran 5
(contoh surat lamaran)
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
No HP/WA : ………………………………………………………………..
Bersama ini kami mengajukan permohonan lamaran pekerjaan sebagai Tenaga Kesehatan
Penugasan Khusus (nakes tugsus) Provinsi Kalimantan Selatan untuk formasi* . . . . . . . . . .
yang akan bertugas pada Puskesmas yang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Copy KTP yang berlaku
2. Copy legalisir Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
3. Copy legalisir STR yang berlaku
4. Pasfoto Berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Daftar Riwayat Hidup/CV
Demikian surat permohonan ini disampaikan besar harapan agar dapat dikabulkan, atas
perhatian dan perkenan diucapkan terima kasih.
Hormat saya
…………………..
1. *dr. Anang Kotabaru, 17 22 tahun , Tanah Bumbu Lontar Terpencil Pernah (TKS diPKM Dokter
Agustus 2021 00bulan Lontar)
*) nomor urut sesuai rangking (bila calon lebih dari 1 per formasi, maksimal 3 calon)
Kotabaru,…..,Agustus.2023
………………………..
NIP…………..
6.2 (format Usulan Formasi Bidan wilayah terpencil/sangat terpencil ke Dinkes Provinsi)
No * Nama TTL Umur Domisili PKM Desa Kriteria Desa Pengalaman Formasi
Penugasan kerja TKS
*) nomor urut sesuai rangking (bila calon lebih dari 1 per formasi, maksimal 3 calon)
Kandangan,…..,Agustus.2023
………………………..
NIP…………..
6.3 (Format Usulan Formasi TUGSUS pengganti sesuai ABK ke Dinas Kesehatan Provinsi)
1 Galuh,SKepNs Kotabaru, 17 22 tahun , 00 Kotabaru Kelumpang F Sangat Terpencil Pernah (TKS di Perawat
Agustus 2021 bulan PKM Lontar)
*) nomor urut sesuai rangking (bila calon lebih dari 1 per formasi, maksimal 3 calon)
Kotabaru,…..,Agustus.2023
………………………..
NIP…………..
(6.1) Formasi 9 Nakes Strategis Puskesmas Penugasan Khusus (Indikator II)
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Prov Kalsel tahun 2023
Tenaga
Promosi Tenaga
NO KABUPATEN Nama Puskesmas Jenis/Kriteria Dokter Dokter Gigi Kesehatan ATLM JUMLAH
Kesehatan Gizi
Lingkungan
1 BANJAR CINTAPURI DARUSSALAM Puskesmas Pedesaan 1
JUMLAH 0 1 0 0 0 0 1
2 BARITO KUALA MEKARSARI Puskesmas Terpencil 1
BARITO KUALA BELAWANG Puskesmas Terpencil 1
BARITO KUALA WANARAYA Puskesmas Terpencil 1
BARITO KUALA TABUKAN Puskesmas Terpencil 1 1
BARITO KUALA KURIPAN Puskesmas Terpencil 1
BARITO KUALA BARAMBAI Puskesmas Pedesaan 1
BARITO KUALA RANTAU BADAUH Puskesmas Pedesaan 1
BARITO KUALA LEPASAN Puskesmas Pedesaan 1 1 1
JUMLAH 0 4 3 3 1 0 11
3 TANAH LAUT UPTD PUSKESMAS PANGGUNG Puskesmas Pedesaan 1
TANAH LAUT UPTD PUSKESMAS KURAU Puskesmas Pedesaan 1
TANAH LAUT UPTD PUSKESMAS KAIT KAIT Puskesmas Pedesaan 1
TANAH LAUT UPTD PUSKESMAS SEI CUKA Puskesmas Pedesaan 1
0 3 0 0 0 1 4
4 TAPIN TAMBARUNTUNG Puskesmas Pedesaan 1
0 0 1 0 0 0 1
5 HULU SUNGAI SELATAN MALINAU Puskesmas Pedesaan 1
HULU SUNGAI SELATAN TELAGA LANGSAT Puskesmas Pedesaan 1
HULU SUNGAI SELATAN BAMBAN Puskesmas Pedesaan 1
HULU SUNGAI SELATAN GAMBAH Puskesmas Pedesaan 1
HULU SUNGAI SELATAN SUNGAI RAYA Puskesmas Pedesaan 1
HULU SUNGAI SELATAN WASAH Puskesmas Pedesaan 1
HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU Puskesmas Pedesaan 1 1
HULU SUNGAI SELATAN JAMBU HILIR Puskesmas Perkotaan 1
JUMLAH 0 6 1 1 1 0 9
6 HULU SUNGAI TENGAH TANDILANG Puskesmas Terpencil 1
JUMLAH 0 1 0 0 0 0 1
7 HULU SUNGAI UTARA SAPALA Puskesmas Terpencil 1 1
HULU SUNGAI UTARA PAMINGGIR Puskesmas Terpencil 1 1
JUMLAH 2 1 0 0 1 0 4
8 TABALONG MURUNG PUDAK Puskesmas Perkotaan 1
TABALONG MABUUN Puskesmas Perkotaan 1
JUMLAH 0 0 1 0 0 1 2
9 TANAH BUMBU PULAU TANJUNG Puskesmas Pedesaan 1 1
TANAH BUMBU TELUK KEPAYANG Puskesmas Pedesaan 1
TANAH BUMBU GIRI MULYA Puskesmas Pedesaan 1
JUMLAH 0 1 0 2 1 0 4
10
KOTABARU TANJUNG SELOKA Puskesmas Sangat Terpencil 1
Sangat
4 KOTABARU KELUMPANG TENGAH 1 TANJUNG BATU Terpencil SEI PINANG 0 0 0 1
Sangat
KELUMPANG TENGAH 2 TANJUNG BATU Terpencil TG.SELAYAR 0 0 0 1
Sangat
KELUMPANG TENGAH 3 TANJUNG BATU Terpencil SENAKIN SEBERANG 0 0 0 1
Sangat
KELUMPANG TENGAH 4 TANJUNG BATU Terpencil TANAH RATA 0 0 0 1
Sangat
KELUMPANG TENGAH 5 TANJUNG BATU Terpencil SUNGAI PUNGGAWA 0 0 0 1
Sangat
KELUMPANG TENGAH 6 TANJUNG BATU Terpencil TANJUNG BATU 0 0 0 1
TAMIANGGERONG Sangat
KELUMPANG TENGAH 7 GANG Terpencil SEMBILANG 0 0 0 1
JUMLAH 0 0 0 48
(6.3) Formasi Tugsus Pengganti Wilayah Terpencil/Sangat Terpencil Sesuai ABK Kes
Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan Prov Kalsel tahun 2023
NO KABUPATEN KRITERIA
PROFESI JUMLAH
SANGAT
TERPENCIL
TERPENCIL
1 Batola Gizi 1 0 1
2 HST Perawat 0 2 2
3 Kotabaru Perawat 1 7 8
Kotabaru Promkes 0 1 1
JUMLAH 12 ORG 2 10 12
11 Perawat Kotabaru Perawat pd Pkm. Bungkukan Kec. Kelumpang Barat Bungkukan Sangat Terpencil
12 Perawat Kotabaru Perawat pd Pkm.Sengayam Kec. Pamukan Barat Kab. Sengayam Sangat Terpencil
Kotabaru
LAMPIRAN PENJELASAN FORMASI DOKTER/DOKTER GIGI PENUGASAN KHUSUS*
SESUAI STANDAR KEBUTUHAN 9 NAKES STRATEGIS (INDIKATOR II)
KOTABARU GUNUNG BATU BESAR** Non Rawat Inap Puskesmas Sangat Terpencil 1