PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP-ATLM)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Seram Bagian Timur
Di
Bula

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. Alamat :
4. Jenis Kelamin :
5. Lulusan / tahun :
6. No. HP :
7. Email :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medik :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy STR yang masih berlaku
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setempat
5. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Pas Foto Ukuran 3 x 4 berlatar merah sebanyak 1 lembar
7. Map folio warna biru

Demikian untuk dapat diperhatikan.

Bula,.............................
Hormat kami

( )