PERMOHONAN IJIN PRAKTEK APOTEKER

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Seram Bagian Timur
Di
Bula

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Alamat dan kode pos :
3. Jenis Kelamin :
4. Tahun Lulusan :
5. Nomor STRA :
6. Tempat Praktek :
7. Nomor HP :
8. Alamat Email :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Apoteker, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir
3. Fotocopy STRA yang dilegalisir
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setempat
5. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Surat rekomendasi dari IAI Cabang SBT
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Pas photo 3 x 4 cm berlatar merah : 1 lembar
9. Map folio warna biru

Demikian untuk dapat diperhatikan.

Bula,…………………………..
Hormat kami

(………………………………)