CHECKLIST PERSYARATAN SURAT IJIN PRAKTEK PERAWAT INSTANSI

Nama Lengkap :
NIRA :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No.HP :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.Blora (SIIP ke....)
2 Fotocopy STR/surat keterangan STR dalam proses penerbitan
dari MTKI
3 Fotocopy ijazah yang disahkan oleh penyelenggara pendidikan
yang dilegalisir
4 Fotocopy KTP yang masih berlaku
5 Rekomendasi dari Kepala/Direktur/Pimpinan Instansi atau
Pemilik Sarana
6 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab. Blora
7 Fotocopy Sertifikat BTCLS/ACLS/BLS (masih berlaku)
8 Surat keterangan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA dari
dokter ber SIP
9 Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Blora
10 Fotocopy KTA
11 Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar (baground
merah, identitas PPNI, di belakang foto tulis nama)
12 Stopmap warna merah 2 buah

NB:
1. Persyaratan wajib dilengkapi bagi pemohon baru,perpanjangan,maupun pindah
tempat
2. Persyaratan Wajib Rangkap 2 (dua)

Diterima Tgl :

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(…………………………..) (………………………..)
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Blora
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIRA :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No.HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPP pada :

Nama Instansi :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab.Blora (SIIP ke....)
2. Fotocopy STR/surat keterangan STR dalam proses penerbitan dari MTKI
3. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh penyelenggara pendidikan yang dilegalisir
4. Fotocopy KTP yang masih berlaku
5. Rekomendasi dari Kepala/Direktur/Pimpinan Instansi atau Pemilik sarana
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kab. Blora
7. Fotocopy Sertifikat BTCLS/ACLS/BLS (masih berlaku)
8. Surat Keterangan SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA dari dokter ber SIP
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Blora
10. Fotocopy KTA
11. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar (baground merah, identitas PPNI, di
belakang foto tulis nama)
12. Stopmap warna merah 2 buah

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima
kasih.

Blora, ………………..
Pemohon,

……………………………