PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jln.Trans Papua KM. 4 No. HP 082399260367
Kode Pos : 99663 Email : dpmptsp.bovendigoel@gmail.com
TANAH MERAH

CHECKLIST PERSYARATAN
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER
DATA PEMOHON
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :

No. Telp/HP :
Email :
No. Persyaratan Ada Tidak ada
1. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas kertas Bermaterai
Rp. 10.000,-
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli
4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat Dokter Berpraktik
6. KTP
7. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 latar berwarna merah
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi
9. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD
10. Denah Lokasi dan Bangunan (Praktik Mandiri)
11. Bukti Pembayaran PBB (Praktik Mandiri)

Catatan : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Tanah Merah,
Front Office Pemohon

…………………….. ……………………..
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada
.......... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Boven Digoel
di –
Tanah Merah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulus :

Nomor STR :

Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik pada ……………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas kertas Bermaterai Rp. 10.000;
b. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
c. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat Dokter Berpraktik;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu;
f. KTP;
g. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 latar berwarna merah;
h. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
i. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi ASN/TNI/POLRI/BUMN/BUMD;
j. Denah Lokasi dan Bangunan (Praktik Mandiri);
k. Bukti Pembayaran PBB (Praktik Mandiri).
Demikian permohonan kami, atas perhatian serta persetujuannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon

………………………
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen/berkas izin yang disampaikan

kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Boven
Digoel sebagai bahan pertimbangan teknis Surat Izin Praktik . . . . . adalah benar dan dapat saya
pertanggung jawabkan keabsahannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

………………………………..

Pemohon

Materai
RP 10.000

(…………………………..)